Informe de Resumen del Análisis del Panorama de HC3 Sobre la

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Informe  de  Resumen  del  Análisis  del  Panorama  de   HC3  Sobre  la  Coordinación  y  la  Comunicación   Respecto  del  Zika  en  Cuatro  Países:  Honduras,  El   Salvador,  República  Dominicana  y  Guatemala   Marzo  -­‐  Abril  de  2016        

   

9  de  junio  de  2016  

AGRADECIMIENTOS     El  programa  Health  Communication  Capacity  Collaborative  (HC3),  financiado  por  USAID,  con  sede  en  el   Centro  de  Programas  de  Comunicación  (Center  for  Communication  Programs,  CCP)  de  Johns  Hopkins,   desea  agradecer  a  Nan  Lewicky,  Alice  Payne  Merritt,  Elli  Leontsini,  Gabrielle  Hunter  y  Pablo  Palacios   Naranjo  por  elaborar  este  informe  con  contribuciones  de  Anne  Ballard.  HC3  también  desea  agradecer  a   las  Misiones  de  USAID  de  Honduras,  El  Salvador,  República  Dominicana  y  Guatemala  por  su  invalorable   apoyo  y  orientación.                                                                   El  presente  informe  fue  posible  gracias  al  apoyo  del  pueblo  estadounidense  a  través  de  la  Agencia  para   el  Desarrollo  Internacional  de  los  Estados  Unidos  (United  States  Agency  for  International  Development,   USAID).  Health  Communication  Capacity  Collaborative  (HC3)  cuenta  con  el  apoyo  de  la  Oficina  de   Población  y  Salud  Reproductiva,  División  de  Salud  Internacional,  de  conformidad  con  el  Acuerdo   Cooperativo  #  AID-­‐OAA-­‐A-­‐12-­‐00058.     ©2016,  Universidad  Johns  Hopkins.  Todos  los  derechos  reservados.    

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ÍNDICE  DE  CONTENIDO   SIGLAS  ..........................................................................................................................................................  4   I.  INTRODUCCIÓN  .........................................................................................................................................  5   II.  ESTADÍSTICAS  DEL  ZIKA  ............................................................................................................................  6   III.  GENERALIDADES  SOBRE  EL  DENGUE,  LA  CHIKUNGUNYA  Y  EL  ZIKA  ........................................................  7   IV.  ANALISIS  DEL  PANORAMA  DEL  ZIKA:  SIMILITUDES  ENTRE  PAÍSES  .........................................................  8   Mecanismos  de  coordinación  ..................................................................................................................  8   Respuesta  ................................................................................................................................................  8   Percepción  del  riesgo  ..............................................................................................................................  9   Desafíos  de  infraestructuras  ....................................................................................................................  9   Desafíos  del  control  del  vector  ..............................................................................................................  10   Planificación  familiar  y  salud  reproductiva  ............................................................................................  10   Desafíos  de  laboratorio  .........................................................................................................................  11   V.  ANALISIS  DEL  PANORAMA  DEL  ZIKA:  MATICES  ENTRE  PAÍSES  ..............................................................  12   Coordinación  y  divulgación  pública  en  torno  al  Zika  .............................................................................  12   Control  del  vector,  supervisión  y  acceso  a  laboratorios  ........................................................................  13   Seguridad  ...............................................................................................................................................  14   VI.  RESÚMENES  DE  PAÍSES  .........................................................................................................................  15   Resumen  del  análisis  en  Honduras  (del  14  al  18  de  marzo  de  2016)  ....................................................  15   Resumen  del  análisis  en  El  Salvador  (del  4  al  8  de  abril  de  2016)  .........................................................  17   Resumen  del  análisis  en  la  República  Dominicana  (del  11  al  15  de  abril  de  2016)  ...............................  18   Resumen  del  análisis  en  Guatemala  (del  18  al  22  de  abril  de  2016)  .....................................................  21   VII.  RECOMENDACIONES  ...........................................................................................................................  24   Estrategias  de  comunicación  .................................................................................................................  24   Investigaciones  formativas,  monitorización  y  evaluación  .....................................................................  25   Refinar  mensajes  y  plataformas  de  comunicación  ................................................................................  26   Coordinación  .........................................................................................................................................  28   VIII.  RECOMENDACIONES  ESPECÍFICAS  POR  PAÍS  ......................................................................................  29   Honduras  ...............................................................................................................................................  29   El  Salvador  .............................................................................................................................................  29   República  Dominicana  ...........................................................................................................................  30   Guatemala  .............................................................................................................................................  30      

 

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SIGLAS     APROFAM   CCP     CDC     CENCET   CPR     DHS     RD     ENSMI   SGB     GT     HC3     JICA     KAP     MINSA   MOH     MSP     MSPAS     ONG     OSAR     OPS     PASMO     PCI     ARN     SBCC     TSA   UNAH   FPNU     UNICEF     USAID     OMS     WV      

Asociación  Pro  Bienestar  de  la  Familia  de  Guatemala   Centro  para  Programas  de  Comunicación  de  Johns  Hopkins   Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades   Centro  Nacional  de  Control  de  Enfermedades  Tropicales  de  República  Dominicana   Tasa  de  prevalencia  de  anticonceptivos   Encuesta  demográfica  y  de  salud   República  Dominicana   Encuesta  Nacional  de  Salud  Materno  Infantil   Síndrome  de  Guillain-­‐Barré   Grupo  Técnico   Health  Communication  Capacity  Collaborative   Agencia  Japonesa  de  Cooperación  Internacional   Conocimiento,  actitudes,  prácticas   Ministerio  de  Salud   Ministerio  de  Salud   Ministerio  de  Salud  Pública   Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social   Organización  no  gubernamental   Observatorio  en  Salud  Reproductiva   Organización  Panamericana  de  la  Salud   Asociación  Panamericana  de  Mercadeo  Social   Project  Concern  International   Ácido  ribonucleico   Comunicación  para  el  Cambio  Social  y  del  Comportamiento   Técnicos  de  salud  ambiental   Universidad  Nacional  de  Honduras   Fondo  de  Población  de  las  Naciones  Unidas   Fondo  de  las  Naciones  Unidas  para  la  Infancia   Agencia  para  el  Desarrollo  Internacional  de  los  Estados  Unidos   Organización  Mundial  de  la  Salud   World  Vision    

 

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I.  INTRODUCCIÓN     El  zika  es  una  enfermedad  transmitida  por  el  mosquito  Aedes  aegypti,  el  cual  es  originario  de  países  de   América  Latina  y  Central,  y  también  trasmite  el  dengue  y  la  chikungunya.  El  mosquito  hembra  Aedes  pica   principalmente  durante  el  día  y  se  reproduce  en  el  agua  estancada  o  "limpia"  que  a  menudo  se   encuentra  en  recipientes  de  los  hogares  de  las  personas  o  en  torno  a  ellos.  Si  bien  el  virus  del  Zika  no  es   nuevo,  el  brote  actual  es  el  de  mayor  envergadura  que  se  haya  informado  y  se  propaga  muy   rápidamente  por  América.  El  ochenta  por  ciento  de  las  personas  infectadas  con  el  zika  no  presenta   síntomas.  El  restante  20  por  ciento  experimenta  síntomas  leves  bajo  la  forma  de  fiebre,  sarpullido,  dolor   en  las  articulaciones  y  conjuntivitis.     El  brote  del  Zika  coincidió  también  con  un  aumento  de  casos  informados  del  Síndrome  de  Guillain-­‐Barré   (Guillain-­‐Barre  Syndrome,  SGB)  y  la  microcefalia,  dos  afecciones  neurológicas  graves.  De  acuerdo  con  las   investigaciones  realizadas  hasta  la  fecha,  existe  un  consenso  científico  respecto  de  que  el  virus  del  Zika   constituye  una  causa  de  la  microcefalia  y  el  SGB1.  No  existe  una  cura  ni  una  vacuna  para  el  Zika,  de   modo  que  las  medidas  preventivas  se  centran  en  el  control  del  vector  y  la  concientización  del  riesgo  y  su   reducción  para  las  poblaciones  en  riesgo.       En  respuesta  a  una  solicitud  de  la  Agencia  para  el  Desarrollo  Internacional  de  los  Estados  Unidos  (United   States  Agency  for  International  Development,  USAID),  Health  Communication  Capacity  Collaborative   (HC3),  con  sede  en  el  Centro  de  Programas  de  Comunicación  (Center  for  Communication  Programs,  CCP)   de  Johns  Hopkins,  llevó  a  cabo  un  relevamiento  sobre  comunicación  para  el  cambios  social  y  de   conductas  (social  and  behavior  change  communication,  SBCC)  sobre  el  Zika  en  cuatro  países  de  América   Central:  Honduras,  El  Salvador,  República  Dominicana  y  Guatemala.  A  raíz  de  la  naturaleza  urgente  del   Zika,  HC3  tomó  medidas  inmediatas  para  llevar  a  cabo  las  cuatro  visitas  de  relevamiento  en  marzo  y  abril   de  2016.  No  se  llevaron  a  cabo  prolongados  análisis  situacionales,  sino  visitas  cortas  de  observación   panorámicas  para  conocer  rápidamente  las  condiciones  sobre  la  situación  del  Zika  y  la  respuesta  local.   Los  equipos  de  dos  a  tres  profesionales  de  SBCC  que  llevaron  a  cabo  el  relevamiento  de  SBCC  cuentan   con  experiencia  en  enfermedades  transmitidas  por  mosquitos,  control  de  vectores  del  Aedes  Aegypti,   comunicaciones  de  riesgos,  diseño  e  implementación  de  estrategias  de  una  gama  de  comunicacion  para   el  cambio  social  y  de  conductas,  así  como  también  experiencia  en  el  contexto  regional  de  América   Central,  la  planificación  familiar/la  salud  reproductiva  y  el  periodismo.       En  el  transcurso  de  una  semana  en  cada  país,  los  equipos  de  HC3  se  reunieron  con  las  partes  interesadas   pertenecientes  a  organizaciones  públicas  no  gubernamentales  (ONG)  y  sectores  privados.  La  visita  a   Honduras  tuvo  lugar  a  mediados  de  marzo,  mientras  que  las  visitas  a  El  Salvador,  República  Dominicana   y  Guatemala  se  realizaron  después  de  Semana  Santa  en  abril.    Las  entrevistas  no  fueron  pormenorizadas   en  cuanto  a  cada  uno  de  los  grupos  intervinientes  en  el  control  del  Zika,  sino  que  representaron  a  las   partes  interesadas  más  importantes.  A  pesar  del  ritmo  acelerado  de  las  visitas,  surgió  un  panorama  de  la   situación  del  Zika.  El  presente  informe  constituye  la  culminación  de  ese  ejercicio  de  relevamiento.  A   continuación,  se  incluyen  las  observaciones  y  las  impresiones  del  equipo  de  HC3,  así  como  también   recomendaciones  concretas  para  que  USAID  tenga  en  cuenta  al  formular  su  estrategia  para  prestar   asistencia  a  los  vecinos  del  sur  en  cuanto  a  la  continuación  de  la  lucha  contra  el  Zika  y  su  prevención.                                                                                                                             1

 World  Health  Organization.  (2016).  Zika  Virus,  Microcephaly  and  Guillain-­‐Barré  Syndrome.    

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204961/1/zikasitrep_7Apr2016_eng.pdf?ua=1.    

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II.  ESTADÍSTICAS  DEL  ZIKA     Al  18  de  mayo  de  2016,  treinta  y  cinco  países  y  territorios  de  América  confirmaron  la  transmisión  local  a   través  de  vectores  del  virus  del  Zika  desde  2015.  Recientemente,  algunos  países  presentaron  una   tendencia  descendente  de  los  casos.  Sin  embargo,  dicha  tendencia  se  corresponde  con  las  tendencias   descendentes  de  las  enfermedades  transmitidas  por  el  Aedes  en  años  anteriores  durante  fluctuaciones   estacionales  y  la  "temporada  seca".  En  los  países  en  los  cuales  el  brote  comenzó  con  posterioridad,  que   incluyen  la  República  Dominicana,  la  tendencia  de  casos  en  abril  de  2016  aún  se  encontraba  en  aumento   o  en  meseta.           Panorama  de  los  cuatro  países     Estadísticas  del  Zika  al  18  de  mayo  de  2016     República       Honduras   El  Salvador   Guatemala   Dominicana   Población   Posibles  casos  de  Zika2   Casos  confirmados  de   Zika3   Tasa  de  prevalencia  de   anticonceptivos  (métodos   modernos)4  

8  millones  

6  millones  

10,6  millones  

15,5  millones  

18.417  

11.281  

1674  

915  

2  

46  

72  

261  

64  %  

68  %  

69  %  

49  %  

62  %  

31  %  

41  %  

59  %  

Pobreza.5        

 

                                                                                                                          2

 Pan  American  Health  Organization/World  Health  Organization.  Accessed  18  May  2016.  Epidemic  Diseases  -­‐  Zika  in   the  Americas.  Retrieved  from:  http://ais.paho.org/phip/viz/ed_zika_countrymap.asp   3  Pan  American  Health  Organization/World  Health  Organization.  Accessed  18  May  2016.  Epidemic  Diseases  -­‐  Zika  in   the  Americas.  Retrieved  from:  http://ais.paho.org/phip/viz/ed_zika_countrymap.asp   4  PRB  Data  Finder  2015  for  Honduras,  El  Salvador,  Dominican  Republic;  DHS  2014/15  key  Indicators  Report  for   Guatemala.   5  The  World  Bank.  Poverty  headcount  ratio  at  national  poverty  lines  (percent  of  population).  Retrieved  from:   http://data.worldbank.org/indicator/SI.POV.NAHC  

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III.  GENERALIDADES  SOBRE  EL  DENGUE,  LA  CHIKUNGUNYA  Y  EL  ZIKA    

Para  comprender  el  panorama  del  brote  de  Zika  en  la  región,  es  importante  entenderlo  en  el  contexto   de  la  respuesta  permanente  e  histórica  de  salud  pública  al  dengue  y  la  chikungunya.  Estas  tres   enfermedades  no  solo  son  transmitidas  por  el  mismo  vector,  sino  que  también  se  consideran  una  crisis   de  la  salud  pública.  Las  tres  en  conjunto  producen  una  morbilidad  y  una  pérdida  de  productividad  y   recursos  considerables  para  la  región.  En  este  mismo  sentido,  la  respuesta  y  el  interés  de  la  salud   pública  internacional  con  el  brote  actual  del  Zika  se  consideran  no  solo  como  una  necesidad  sino  como   también  una  oportunidad  para  avanzar  en  la  reducción  considerable  de  todas  las  enfermedades   transmitidas  por  el  Aedes.    

Los  brotes  de  la  fiebre  del  dengue  son  un  problema  permanente  y  a  largo  plazo  de  la  región,  donde  los   casos  de  dengue  y  fiebre  hemorrágica  por  dengue  aumentan  y  disminuyen  de  un  año  al  otro,  a  raíz  de   varios  serotipos  del  virus  en  circulación,  distintos  grados  de  inmunidad  preexistente  en  la  población  y   controles  ineficaces  del  vector.  Solo  una  parte  de  los  casos  informados  clínicamente  se  confirma  en  el   laboratorio  porque  la  cantidad  de  posibles  casos  supera  la  capacidad  de  diagnóstico  de  cualquier   laboratorio.  Muchos  de  los  síntomas  y  los  signos  clínicos,  cuando  se  encuentran  presentes,  se   superponen  con  otras  enfermedades  febriles,  lo  cual  trae  como  resultado  informes  excesivos  por  parte   tanto  de  los  médicos  clínicos  como  del  público,  mientras  que  una  cantidad  elevada  de  casos  leves  y   asintomáticos  resulta  en  una  poca  cantidad  de  informes.      

Las  autoridades  que  controlan  los  vectores  y  la  población  en  general  informan  un  aumento  estacional  de   todos  los  tipos  de  mosquitos  durante  un  período  de  lluvia  e  inmediatamente  después  de  este,  a  raíz  de   la  acumulación  de  agua  en  grietas  y  recipientes  desechados,  tales  como  chatarra  de  distintos  tamaños,   latas,  frascos  y  neumáticos  esparcidos  al  aire  libre.  Por  otra  parte,  tanto  las  autoridades  como  la   población  informan  una  mayor  cantidad  de  mosquitos  en  los  recipientes  para  almacenamiento  de  agua   dentro  del  hogar  durante  períodos  más  secos  a  raíz  de  la  escasez  de  otros  hábitats  disponibles  para  el   Aedes  aegypti  en  esas  épocas.  En  cualquier  caso,  los  varios  serotipos  del  dengue,  la  persistencia  de   prácticas  de  almacenamiento  de  agua  durante  todo  el  año  y  el  control  ineficaz  del  vector  posibilitan  la   existencia  de  dengue  endémico  en  cada  uno  de  estos  cuatro  países.    

La  chikungunya,  que  recientemente  se  introdujo  en  la  región,  ofrece  un  panorama  muy  similar  al   dengue,  pero  con  las  siguientes  diferencias  de  importancia:       1. Falta  de  inmunidad  preexistente  y,  por  lo  tanto,  una  cantidad  muy  grande  de  casos.   2. Produce  dolor  crónico  en  las  articulaciones  que  persiste  mucho  después  del  período  febril,  lo   cual  aumenta  la  gravedad  percibida  para  la  población  en  comparación  con  el  dengue  clásico,   pero  la  falta  del  síndrome  hemorrágico  o  choque  reduce  la  gravedad  percibida  para  el   establecimiento  de  salud  pública.   3. La  circulación  de  un  único  serotipo  que  otorga  una  inmunidad  de  por  vida  y  delimita  los  brotes   de  chikungunya  con  mayor  claridad  respecto  del  panorama  permanente  endémico  del  dengue.    

Los  signos  y  síntomas  agudos  del  Zika  son  similares  al  dengue  y  a  la  chikungunya  clásica  con  dos   diferencias  importantes:      

1. Mayor  presencia  de  conjuntivitis     2. Menor  dolor  de  las  articulaciones      

Se  puede  producir  sarpullido  tanto  con  el  dengue  como  con  el  Zika.     7    

IV.  ANALISIS  DEL  PANORAMA  DEL  ZIKA:  SIMILITUDES  ENTRE  PAÍSES    

Mecanismos  de  coordinación  

En  todos  los  países,  el  Ministerio  de  Salud  (MS)  o  el  gobierno  (Oficina  del  Presidente  en  Honduras)  se   encuentran  a  la  cabeza  de  los  esfuerzos  contra  el  Zika.  Las  agencias  de  las  Naciones  Unidas  (ONU)  en   especial,  la  Organización  Panamericana  de  la  Salud  (OPS)  y  el  Fondo  de  las  Naciones  Unidas  para  la   Infancia  (United  Nations  Children's  Emergency  Fund,  UNICEF),  así  como  también  el  Fondo  de  Población   de  las  Naciones  Unidas  (FPNU)  y  la  Oficina  para  Coordinación  de  Asuntos  Humanitarios  de  las  Naciones   Unidas  (Office  of  Coordination  of  Humanitarian  Affairs,  OCHA),  intervienen  de  manera  activa  guiando  y   trabajando  en  cooperación  con  el  gobierno,  y  fomentando  la  colaboración  entre  las  partes  interesadas.   Donantes  individuales,  tales  como  la  Agencia  Japonesa  de  Cooperación  Internacional  (Japan   International  Cooperation  Agency,  JICA),  y  ONG  que  incluyen  a  la  Cruz  Roja,  World  Vision  (WV),  Plan   International,  Oxfam  y  demás,  se  encuentran  implementando  sus  propias  actividades  dentro  de   programas  existentes,  y  también  contribuyen  con  las  medidas  de  cooperación  y  movilizan  recursos   adicionales  cuando  resulta  posible.      

Respuesta  

Como  se  analizó  anteriormente,  los  cuatro  países  experimentaron  recientes  brotes  de  dengue  y   chikungunya,  y  tratan  este  brote  de  Zika  como  las  anteriores  epidemias  transmitidas  por  Aedes  aegypti,   profundizando  y  mejorando  sus  esfuerzos  permanentes  contra  el  dengue  y  la  chikungunya.  En  este   contexto,  el  Zika  se  considera  principalmente  un  tema  de  control  del  vector  (eliminación  de  criaderos   del  mosquito  Aedes)  con  campañas  de  inspección  de  casa  en  casa  y  de  limpieza  comunitaria  ("jornadas",   como  se  denominan  en  la  región)  establecidas  como  las  intervenciones  principales.  Se  usa  la  fumigación   en  áreas  de  incidencia  elevada  y  donde  exista  un  caso  positivo  identificado  de  Zika.       Cuando  se  consultó  en  cada  uno  de  los  países,  el  protocolo  establecido  para  combatir  el  dengue  y  la   chikungunya  (y  en  la  actualidad  el  Zika)  se  lleva  a  cabo  a  través  de  tres  vías:     1. Intervenciones  periódicas  para  el  control  del  vector:   • Eliminación  comunitaria  de  recipientes  descartables  y  control  del  almacenamiento  del  agua.   • Aplicación  por  intermedio  de  autoridades  de  larvicidas  en  los  recipientes  para  el   almacenamiento  del  agua  de  las  personas  y  fumigación  de  adulticidas  en  exteriores.     2. El  control  perifocal  del  vector  de  posibles  casos  y  casos  confirmados:   • Eliminación  por  intermedio  de  autoridades  de  recipientes  descartables  en  el  hogar  donde  se   produce  el  caso  y  el  del  vecino.   • Aplicación  por  intermedio  de  autoridades  de  larvicidas  en  los  recipientes  para  el   almacenamiento  del  agua  en  el  lugar  donde  se  produce  el  caso  y  en  el  de  los  vecinos.   • Aplicación  por  intermedio  de  autoridades  de  adulticidas  espaciales  dentro  y  fuera  del  hogar   donde  se  produce  el  caso  y  en  el  de  los  vecinos.     3. Supervisión  entomológica  periódica  proactiva  para  detectar  el  grado  de  infestación  con  el  vector  del   mosquito  Aedes,  la  circulación  del  virus  en  mosquitos  Aedes  y  la  susceptibilidad  del  vector  de  Aedes   a  los  adulticidas  y  los  larvicidas.    

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Percepción  del  riesgo    

Al  momento  de  las  visitas  de  relevamiento,  la  percepción  del  riesgo  en  los  cuatro  países  fue  baja  a  raíz   de  lo  siguiente:  (1)  Aceptación  de  que  las  enfermedades  transmitidas  por  mosquitos  son  inevitables;  (2)   mayor  temor  a  la  mortalidad  y  la  morbilidad  del  dengue  y  la  chikungunya  que  del  Zika;  (3)  sensación  de   que  no  vale  la  pena  el  esfuerzo  de  ir  a  la  clínica  ya  que  "no  hay  nada  que  se  pueda  hacer";  y  (4)  ausencia   de  exposición  personal  a  la  microcefalia/el  SGB  hasta  el  momento.  Por  estos  motivos,  resulta  difícil   cambiar  los  comportamientos  que  se  han  transformado  en  la  norma,  incluso  durante  los  brotes   anteriores  de  Aedes  de  los  países.  A  pesar  de  la  baja  percepción  de  riesgo,  todos  los  países  aceptan   fomentar  la  participación  activa  con  eslóganes  de  campaña  que  alientan  a  las  personas  a  colaborar:   o Honduras:    “Si  No  Hay  Zancudo,  No  Hay  Zika”   o El  Salvador:    “En  Mis  Manos  Está”   o República  Dominicana:    “Salud  Somos  Todos”   o Guatemala:    “Depende  de  Mí,  depende  de  Ti”     Las  campañas  generales  de  limpieza  y  para  el  hogar  son  promovidas  tanto  por  el  sector  gubernamental   como  por  las  ONG  como  parte  de  los  esfuerzos  para  prevenir  el  Zika,  aunque  los  comportamientos   recomendados  de  limpieza  de  recipientes  insumen  mucha  mano  de  obra  y  necesitan  repetirse  con   frecuencia,  lo  que  hace  que  estos  comportamientos  resulten  difíciles  de  mantener.  Constituyen  una   carga  para  las  mujeres  ya  sobredimensionadas,  que  son  las  principales  cuidadoras  de  todas  las   intervenciones  de  salud  pública  en  el  hogar.  Si  bien  las  campañas  generales  de  limpieza  son  positivas  y   fomentan  un  modo  de  vida  saludable  en  general,  también  pueden  conducir  a  mensajes  menos   enfocados  y  una  "convocatoria"  disipada  o  dispersa.  Las  personas  y  los  movilizadores  comunitarios   pueden  dedicar  gran  parte  del  tiempo  a  recoger  basura,  lo  cual  presenta  menos  probabilidades  de   eliminar  criaderos  del  Aedes  (especialmente  durante  la  estación  seca),  en  lugar  de  limpiar  grandes   receptáculos  de  agua  que  podrían  alojar  a  la  mayoría  de  los  huevos  y  las  larvas  de  los  mosquitos.   Además,  un  patio  visualmente  ordenado  puede  dar  una  falsa  impresión  de  que  se  han  limpiado  los   huevos  y  las  larvas  de  los  recipientes  de  agua.  Algunos  materiales  de  extensión  muestran  un  menú  de   acciones  que  las  personas  deben  llevar  a  cabo  para  limpiar  su  patio  a  fin  de  prevenir  el  Zika,  incluidos   aspectos  tales  como  barrer  charcos  y  hojas  de  los  patios,  los  cuales  no  son  hábitats  en  los  que  el   mosquito  Aedes  se  reproduciría  en  gran  cantidad.  Este  es  otro  punto  de  ventaja  en  el  cual  una  SBCC  más   coordinada  y  de  vanguardia  podría  aportar  un  cambio  positivo.          

Desafíos  de  infraestructuras  

En  todos  los  países,  la  causa  subyacente  de  la  permanencia  de  las  enfermedades  transmitidas  por  el   Aedes  se  encuentra  vinculada  con  las  limitaciones  propias  de  sistemas  de  distribución  de  agua  obsoletos   e  ineficaces,  y  la  escasez  endémica  del  agua.  Las  sequías  estacionales  (por  ejemplo,  la  sequía  grave  que   se  experimentó  en  los  últimos  años)  puede  exacerbar  la  escasez  del  agua.  El  acceso  inadecuado  a   fuentes  de  agua  garantiza  que  las  personas  continúen  almacenándola  con  la  frecuencia  que  puedan,  y   habitualmente  en  recipientes  a  los  que  pueden  acceder  los  mosquitos.  Los  esfuerzos  por  parte  de  los   padres  de  familia  para  proteger  el  agua  almacenada  no  resultan  adecuados  para  evitar  que  el  Aedes   aegypti  deposite  huevos  dentro  de  estos  recipientes,  dado  que  raras  veces  las  cubiertas  son  herméticas.   Además,  las  cubiertas  parciales  pueden  aumentar  en  lugar  de  reducir  el  depósito  de  huevos  porque   proporcionan  protección  y  sombra  para  este  mosquito  adaptado  a  los  recipientes.  Si  bien  el  suministro   de  agua  es  un  problema  de  infraestructura  cuyo  cambio  puede  parecer  abrumador  para  los  países,  si  no   se  resuelve,  resultará  imposible  erradicar  las  enfermedades  transmitidas  por  el  Aedes.     Los  funcionarios  de  salud  pública  de  cada  uno  de  estos  países  también  enfrentan  el  desafío  de  la  falta  de   personal  y  de  presupuesto.  Esto  supone  desafíos  con  la  gestión  de  desperdicios,  así  como  también  la  

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limitación  de  recursos  para  el  control  del  vector  en  sí,  por  ejemplo,  la  compra  de  insecticidas,   combustible  y  transporte,  equipo  para  tareas  de  extensión  y  fumigación,  y  compensación  para  el   personal.     Los  sistemas  de  alcantarillado  obstruidos  o  el  alcantarillado  a  cielo  abierto  también  genera  las   condiciones  ideales  para  la  propagación  de  los  mosquitos  Culex,  la  especie  que  pica  durante  el  atardecer   y  que,  con  frecuencia,  recibe  la  mayor  atención  y  aborrecimiento  por  parte  de  la  población;  sin   embargo,  el  Culex  no  es  el  vector  del  dengue,  la  chikungunya  ni  el  virus  del  Zika.  Esta  molestia  percibida   puede  generar  confusiones  respecto  del  Aedes  en  comparación  con  los  mosquitos  Culex,  no  solo  por   parte  de  la  población  sino  a  menudo  por  parte  de  las  mismas  autoridades  cívicas,  lo  cual  redundará  en   medidas  para  el  control  de  mosquitos  mal  direccionadas  hacia  el  tipo  de  mosquito  equivocado.      

Desafíos  del  control  del  vector  

En  términos  de  desafíos  del  control  del  vector,  los  insecticidas  no  siempre  se  encuentran  disponibles  en   el  punto  de  uso  donde  son  necesarios,  además  pueden  ser  costosos,  dañar  el  medioambiente  y  su  uso   prolongado  inevitablemente  genera  resistencia.  Además,  aparentemente  existe  un  uso  permanente  de   la  fumigación,  a  pesar  de  las  recomendaciones  de  la  OPS  en  cuanto  a  su  eficacia  limitada.     Los  comportamientos  recomendados  de  limpieza  de  recipientes  insumen  una  gran  cantidad  de  mano  de   obra  y  deben  repetirse  con  mucha  frecuencia,  lo  cual  hace  que  sean  difíciles  de  sostener.  Si  bien  el   personal  de  control  vectorial  habitualmente  comprende  cómo  llevar  a  cabo  limpiezas  domésticas   eficaces,  cuando  estas  habilidades  se  transmiten  de  los  capacitadores  a  otros  capacitadores,  y  a  su  vez  a   los  voluntarios  de  la  comunidad  y  los  miembros  de  los  grupos  familiares,  las  habilidades  para  llevar  a   cabo  la  limpieza  correctamente  (con  un  hincapié  en  los  recipientes  de  agua  de  gran  tamaño  y  los   neumáticos)  a  menudo  se  pierde  o  se  interpreta  erróneamente.  Mientras  tanto,  los  comportamientos   más  sencillos  para  llevar  a  cabo  son  aquellos  correspondientes  a  limpiezas  generales  de  basura,  que   pese  su  equivocación,  tienden  a  ser  un  enfoque  en  el  discurso  de  las  autoridades  y  observados  en   anuncios  de  televisión.      

Planificación  familiar  y  salud  reproductiva  

A  raíz  del  vínculo  asociado  entre  el  Zika  y  la  microcefalia,  existe  una  preocupación  considerable  respecto   del  uso  y  el  acceso  a  la  planificación  familiar  durante  este  brote,  así  como  también  la  disponibilidad  de   servicios  de  salud  reproductiva  para  mujeres  embarazadas.  Además,  en  la  actualidad  nueve  países  en   todo  el  mundo  han  informado  (al  18  de  mayo  de  2016)  evidencia  de  transmisión  de  una  persona  a  la   otra  del  virus  del  Zika,  probablemente  a  través  de  la  transmisión  sexual.       En  términos  del  uso  de  la  planificación  familiar,  la  República  Dominicana  (RD)  y  El  Salvador  presentan   altas  tasas  de  prevalencia  de  anticonceptivos  (contraceptive  prevalence  rates,  CPR)  en  cuanto  los   métodos  modernos,  en  un  69  por  ciento  y  68  por  ciento  respectivamente,  mientras  que  Honduras  posee   una  CPR  de  métodos  modernos  del  64  por  ciento  y  Guatemala  del  49  por  ciento.6  Sin  embargo,  los   cuatro  países  presentan  desafíos  en  cuanto  al  acceso  en  poblaciones  específicas,  las  cuales  incluyen  a   jóvenes  y  mujeres  en  áreas  con  alto  grado  de  violencia  y  actividad  de  pandillas,  y  los  migrantes  haitianos   de  RD.  El  Salvador  y  Honduras  son  particularmente  violentos.  Las  clínicas  gubernamentales,  así  como   también  algunas  ONG  y  miembros  del  sector  privado  ofrecen  de  manera  gratuita  planificación  familiar.                                                                                                                             6

 Fuentes  de  datos  sobre  tasas  de  prevalencia  de  anticonceptivos  modernos:  Buscador  de  datos  de  la  División  de  Referencia   Poblacional  (Population  Reference  Bureau,  PRB)  de  2015  para  Honduras,  El  Salvador,  República  Dominicana;  Informe  sobre   indicadores  clave  para  Guatemala  de  DHS/ENSMI  de  2014-­‐15.    

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No  obstante,  se  mencionaron  desabastecimientos  en  regiones  de  cada  país,  principalmente  a  raíz  de   desafíos  de  distribución  relacionados  con  la  violencia  y  obstáculos  para  el  acceso.  Guatemala  en   particular  enfrenta  el  desafío  de  desabastecimientos  nacionales  y  locales  producto  del  colapso   generalizado  de  una  parte  considerable  del  sistema  de  atención  médica  primaria  en  2014  y  una   persistente  falta  de  presupuesto  en  cuanto  a  la  logística  de  la  cadena  de  suministro.  En  El  Salvador,  la   República  Dominicana  y  Guatemala  en  el  sector  privado,  se  encuentra  disponible  anticoncepción  de   emergencia.  En  estos  cuatro  países,  el  aborto  es  ilegal  como  lo  es  también  preponderantemente  en  toda   la  región.     La  alta  tasa  de  embarazos  adolescentes  se  destacó  como  preocupación  en  todos  los  países,  y  en  El   Salvador,  estas  alcanzan  el  30  por  ciento.  En  todos  los  países,  se  dispone  de  preservativos  y,  en  varios   países,  se  los  promociona  como  prevención  para  enfermedades  de  transmisión  sexual  y  el  VIH.  Sin   embargo,  al  momento  de  las  visitas  de  relevamiento  no  se  abordaba  la  transmisión  sexual  del  Zika.   Además,  históricamente  la  Iglesia  Católica  local  ha  tenido  una  posición  desfavorable  respecto  de  la   planificación  familiar.     En  El  Salvador  y  la  República  Dominicana,  el  gobierno  emitió  advertencias  públicas  de  manera  temprana   ante  el  brote  de  Zika  a  fin  de  evitar  embarazos.  En  particular  y  según  citas,  el  Viceministro  salvadoreño   recomendó  a  las  mujeres  plantearse  evitar  el  embarazo  por  un  tiempo  máximo  de  dos  años.  Esto  generó   un  repudio  internacional  en  relación  con  los  derechos  reproductivos.  Cabe  destacar  que,  dentro  del  país,   esta  observación  se  considera  en  mayor  medida  una  directiva  improvisada  que  se  indicó  durante  la  fase   de  respuesta  rápida.  No  obstante,  quedaron  en  evidencia  tal  vez  de  un  modo  más  desgarrador  los   desafíos  del  acceso  de  subgrupos  a  la  planificación  familiar.  En  la  RD,  el  Ministerio  de  Salud  Pública   (MSP)  recomendó  a  las  mujeres  plantearse  posponer  el  embarazo  durante  2016  y  destacó  que  es  una   decisión  personal  e  informada.  En  Honduras  y  Guatemala,  no  se  emitió  ningún  tipo  de  recomendación   respecto  de  la  demora  de  los  embarazos  en  virtud  del  riesgo  del  Zika.  Al  momento  de  las  cuatro  visitas   de  relevamiento,  la  OMS  aún  no  había  emitido  ninguna  pauta  sobre  la  demora  de  los  embarazos.       Los  cuatro  países  presentan  una  capacidad  limitada  para  hacer  frente  a  un  posible  recrudecimiento  de  la   microcefalia  y  el  SGB,  lo  cual  incluye  equipo  limitado  para  ultrasonidos,  una  capacidad  limitada  para   tratamientos  y  pruebas  del  SGB,  así  como  también  capacidad  limitada  para  ofrecer  asistencia  a  los   recién  nacidos,  asistencia  familiar  y  consejería.    

Desafíos  de  laboratorio  

Específicamente,  el  Zika  representa  un  desafío  de  diagnóstico  dentro  del  país  y  en  el  marco   internacional  a  raíz  de:  (a)  una  falta  de  disponibilidad  de  reactivos  para  una  enfermedad  hasta  el   momento  relativamente  desconocida;  (b)  reactividad  cruzada  con  los  anticuerpos  del  dengue  y  la   chikungunya  en  inmunoensayos,  en  los  casos  en  que  se  cuenta  con  ellos;  (c)  breve  período  de  ventana   para  la  detección  tanto  del  anticuerpo  como  del  ácido  ribonucleico  (ARN)  viral,  antes  y  después  de  los   cuales  las  pruebas  de  laboratorio  no  resultan  concluyentes.  Como  resultado,  la  cantidad  de  casos   confirmados  sigue  siendo  mínima,  lo  cual  genera  rumores  y  falta  de  confianza  hacia  las  autoridades  de   salud  pública  en  la  prensa  local  y  las  redes  sociales,  así  como  también  en  la  población  e  incluso  entre  los   médicos  clínicos  en  ejercicio.     La  confianza  es  un  aspecto  importante  de  la  SBCC,  como  lo  es  también  particularmente  la  comunicación   de  los  riesgos;  comprender  las  fuentes  de  falta  de  confianza  es  un  primer  paso  esencial  para  desarrollar   una  estrategia  de  comunicación  de  riesgos.    

 

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V.  ANALISIS  DEL  PANORAMA  DEL  ZIKA:  MATICES  ENTRE  PAÍSES    

Coordinación  y  divulgación  pública  en  torno  al  Zika  

Los  cuatro  países  han  reconocido  y  públicamente  abordado  el  virus  del  Zika  en  distintos  grados,  lo  cual   puede  vincularse  con  la  cantidad  de  casos  de  Zika  informados.  Si  bien  el  Salvador  fue  el  primero  entre   los  cuatro  en  informar  el  brote  actual  (fue  el  tercer  país  de  América  después  de  Brasil  y  Colombia),  los   casos  informados  han  llegado  a  un  nivel  máximo  y,  según  se  indica,  en  la  actualidad  presentan  una   reducción  considerable.  No  queda  claro  si  estas  cifras  volverán  a  aumentar  una  vez  que  la  estación  de   lluvias  se  encuentre  a  pleno.  Según  lo  promocionado  por  el  gobierno,  los  esfuerzos  tempranos  fueron  un   éxito  al  derrotar  la  propagación  de  la  enfermedad.     En  Honduras,  el  mismo  Presidente  es  el  vocero  en  funciones  de  la  campaña  de  prevención  del  Zika.  Sin   embargo,  la  coordinación  entre  todas  las  partes  interesadas  solo  comenzó  recientemente.  Las   estadísticas  del  Zika  en  Honduras  son  las  más  elevadas  entre  los  cuatro  países,  pero  su  surgimiento  fue   lento  en  parte  a  raíz  de  las  dificultades  con  la  confirmación  en  el  laboratorio  de  los  posibles  casos.  En   todos  los  países,  el  público  en  general  tuvo  dificultades  para  comprender  la  diferencia  entre  posibles   casos  y  casos  confirmados  como  consecuencia  de  estos  desafíos.     Durante  asambleas  en  Honduras,  las  partes  interesadas  expresaron  que  el  público  en  general  no  estaba   muy  preocupado  por  el  brote,  ya  que  muy  pocas  personas  hasta  el  momento  habían  tenido  exposición   personal  a  casos  positivos.  En  El  Salvador,  la  ola  inicial  de  Zika  parece  haber  llegado  a  un  punto  máximo   y  los  recuerdos  de  síntomas  leves  se  están  disipando.  Mucho  más  preponderante  en  el  recuerdo  de  las   personas  fue  el  reciente  brote  de  chikungunya  (2014)  y  la  debilitación  recurrente  a  partir  de  la   exposición  a  esta  enfermedad.  En  contraposición,  en  la  RD  todos  parecían  conocer  a  una  persona  con   Zika.  No  obstante,  dado  que  la  cantidad  de  casos  confirmados  no  es  elevada,  existe  cierta  desconfianza   de  los  informes  oficiales.  Guatemala  parecía  encontrarse  entre  dos  situaciones:  mientras  que  las  partes   interesadas  técnicas  con  las  cuales  se  reunió  HC3  muestran  preocupación  de  que  no  haya  informes   suficientes  del  Zika  en  Guatemala,  ellas  al  igual  que  los  medios  de  comunicación,  indicaron  que  al   público  en  general  le  importa  poco  el  Zika  y  estaba  más  preocupado  por  la  chikungunya.  Se  ha  declarado   la  emergencia  por  Zika  en  todos  los  países,  salvo  en  Guatemala.     Si  bien  el  gobierno  de  cada  país  se  pone  a  la  cabeza  de  las  respuestas,  la  transparencia  de  sus  acciones  y   planes,  así  como  también  la  publicación  habitual  de  estadísticas  locales,  varía  ampliamente.  En  El   Salvador,  dos  mecanismos  de  coordinación  dirigidos  por  el  gobierno  se  reúnen  regularmente:  (1)  una   asamblea  gubernamental  intersectorial  que  se  lleva  a  cabo  semanalmente  y  (2)  una  asamblea  mensual   que  incluye  al  gobierno,  ONG  y  grupos  internacionales  y  bilaterales  con  las  partes  interesadas  en   general,  donde  parece  haber  una  alta  participación  técnica  de  los  socios.     En  Guatemala,  el  Grupo  Técnico  del  Aedes  dirigido  por  el  Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social   (MSPAS)  se  reúne  internamente  todas  las  semanas  y  cada  quince  días  con  los  socios.  La  coordinación   con  estos  últimos  puede  ser  improvisada  .  El  grupo  ha  desarrollado  un  plan  integrado  para  el  dengue,  la   chikungunya  y  el  Zika  para  el  corto  plazo  (dos  meses)  y  el  largo  plazo  (un  año).  Los  miembros  y  el   discurso  del  grupo  son  sumamente  técnicos,  pero  este  carece  de  miembros  con  la  suficiente  influencia   política  para  abogar  por  cambios  y  modificar  acciones  en  niveles  más  elevados.  Por  ejemplo,  el  grupo  no   ha  podido  evadir  los  considerables  trámites  burocráticos  para  aceptar  una  donación  importante  de   insecticidas.  Esto  ha  traído  como  resultado  una  demora  de  varios  meses  en  el  acceso  y  el  uso  del   insecticida  como  parte  del  plan  del  Aedes.     12    

En  la  República  Dominicana,  el  gobierno  lleva  a  cabo  asambleas  mensuales:  una  interna  del  MSP  y  la   otra  con  todas  las  partes  interesadas  nacionales  clave  en  el  centro  nacional  de  respuesta  ante   emergencias.  También  se  reúne  regularmente  una  mesa  redonda  sobre  comunicaciones  convocada  por   la  OPS  para  la  comunidad  de  ONG  y  donantes.  Sin  embargo,  las  ONG  se  ven  frustradas  por  la  lenta   respuesta  del  MSP  en  lo  relativo  a  la  aprobación  de  los  planes  de  extensión  comunitaria  y  de   comunicación  de  riesgos  individuales  y  no  tienen  en  claro  por  qué  los  casos  confirmados  son  tan  pocos,   lo  que  genera  un  clima  de  desconfianza  y  obstaculiza  la  colaboración.     En  Honduras,  la  coordinación  y  la  transparencia  apareció  estar  menos  desarrollada  y  el  gobierno   convoca  a  asambleas  improvisadas    con  distintos  socios.  No  obstante,  comprendemos  que  desde   nuestra  visita  se  han  llevado  a  cabo  reuniones  y  colaboraciones  más  regulares  a  través  del  grupo  de   partes  interesadas  dirigido  por  UNICEF.     Tanto  los  Ministerios  de  salud  de  El  Salvador  como  de  la  RD  generan  boletines  semanales  que  están  a   disposición  de  todos,  mientras  que  en  Guatemala  las  estadísticas  semanales  se  comparten  en  la   asamblea  sobre  el  Aedes  del  Ministerio,  y  Honduras  elabora  boletines  semanales  que  están  a  disposición   de  agencias  internacionales  y  funcionarios  clave  del  MOH.  Honduras  y  Guatemala  han  descentralizado   los  sistemas  de  salud,  lo  que  hizo  que  las  partes  interesadas  de  Guatemala  y  Honduras  expresaran   preocupación  de  que  esto  creara  incertidumbre  respecto  de  las  funciones  en  términos  de  control  del   vector  e  informes  (en  el  caso  de  Honduras)  y  una  desconexión  entre  las  pautas  técnicas  producidas  en  el   nivel  nacional  y  la  implementación  que  tenía  lugar  en  el  nivel  local  o  regional.  También  puede  generar   un  desfasaje  entre  la  identificación  de  los  casos  en  el  nivel  regional  y  el  registro  de  ellos  en  el  nivel   nacional.    

Control  del  vector,  supervisión  y  acceso  a  laboratorios  

Cada  uno  de  los  países  parece  haber  identificado  el  método  de  su  preferencia  para  el  control  de  lugares   de  reproducción  del  mosquito,  adaptado  a  través  de  años  de  programas  contra  el  Aedes.  Sin  embargo,   HC3  no  observa  ningún  dato  reciente  sobre  el  éxito  o  la  aceptación  de  estos  métodos.  En  Honduras,  el   método  de  preferencia  para  la  promoción  por  parte  del  gobierno  es  la  limpieza  de  recipientes  de  agua   (al  menos  "pilas"  o  lavabos)  con  "Untadita"  (una  combinación  de  lejía  y  detergente  aplicada   directamente  a  los  huevos  del  mosquito),  mientras  que  en  El  Salvador,  Guatemala  y  la  RD,  es  más   prevalente  el  uso  de  larvicidas  (Abate ®).  En  El  Salvador  y  la  RD,  también  se  usa  la  aplicación  de  lejía  a  las   paredes  del  recipiente  de  agua.  En  Guatemala,  se  promovió  el  fregado  de  las  pilas  y  los  barriles,  aunque   en  un  menor  grado  que  la  aplicación  de  larvicidas.  El  MSP  del  Salvador  está  implementado  como  medida   piloto  el  uso  de  un  pequeño  pez  ("alevines")  en  los  barriles  de  agua  para  controlar  a  las  larvas.  Este   enfoque  ha  sido  usado  con  éxito  en  otros  países  de  América  Latina.     El  sólido  sistema  de  supervisión  de  El  Salvador  (producto  de  la  reforma  de  la  salud)  incluye   actualizaciones  regulares  a  los  medios  de  comunicación  sobre  los  éxitos  recientes  en  la  reducción  de  los   índices  de  larvas  entre  regiones  y  comparte  cifras  correspondientes  a  cada  región.  Los  sistemas  de   Honduras  y  de  la  RD  también  parecen  sólidos,  aunque  ambos  indicaron  desafíos  con  la  movilización  de   recursos  y  la  dotación  de  personal  para  seguir  el  ritmo  a  los  brotes  actuales.  En  Guatemala  las  partes   interesadas  carecen  de  confianza  en  el  sistema  de  supervisión  a  pesar  de  las  mejoras  aplicadas  en  los   meses  desde  que  comenzó  el  brote  de  Zika,  a  raíz  de  la  diligencia  de  la  Unidad  Nacional  de   Epidemiología,  que  investigó  discrepancias  en  los  datos  procedentes  de  los  departamentos.  El  sistema   de  supervisión  se  ve  obstaculizado  por  la  falta  de  establecimientos  de  atención  médica.  Además,  no   todos  los  centros  de  salud  se  encuentran  subordinados  permanentemente  al  sistema  de  supervisión.  En  

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los  cuatro  países,  los  proveedores  privados  no  cuentan  con  un  acceso  sencillo  para  informar  sobre  el   Zika  ni  para  realizar  pruebas  para  detectarlo.       Todos  los  países  informan  llevar  a  cabo  relevamientos  de  larvas,  pero  con  una  frecuencia  variable.  Por   ejemplo,  la  RD  realiza  relevamientos  tres  veces  por  año  y  El  Salvador  aplica  con  frecuencia  controles  al   azar.  En  nuestras  conversaciones,  no  hubo  una  mención  específica  de  los  índices  de  infestaciones.  La  RD   mencionó  que  aplicaba  un  índice  combinado  compuesto  por  el  Índice  de  vivienda,  el  Índice  de   recipientes  y  el  de  Breteau.  HC3  no  obtuvo  ningún  detalle  adicional  respecto  de  a  qué  índice  exacto  se   remitía  cada  país,  cómo  combinan  los  índices  (en  el  caso  de  la  RD)  ni  el  método  de  obtención  de   muestras  y  el  tamaño.  Ningún  país,  con  excepción  de  El  Salvador,  incluyó  ningún  dato  sobre   infestaciones  en  sus  presentaciones  ante  el  equipo  de  HC3.     La  capacidad  de  los  laboratorios  varía  en  los  cuatro  países  y  es  posible  que  haya  afectado  la  velocidad  en   la  cual  se  identificó  la  epidemia  en  el  país  y  la  regularidad  con  la  cual  se  divulgaban  al  público  cifras   actualizadas.  Honduras  y  El  Salvador  cuentan  con  una  elevada  capacidad  de  laboratorios  técnicos  y  el   personal  local  ahora  se  encuentra  capacitado  y  certificado  en  el  procedimiento  del  laboratorio,  aunque   tengan  reactivos  muy  limitados  para  llevar  a  cabo  los  análisis.     La  RD  acaba  de  obtener  capacidad  para  completar  sus  propios  análisis  en  abril  de  2016,  y  los  Centros   para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades  (Centers  for  Disease  Control  and  Prevention,  CDC)   planean  ofrecer  insumos  de  reactivos.  Guatemala  posee  establecimientos  de  laboratorios  nacionales,   pero  existe  la  preocupación  de  una  marcada  carencia  de  informes  dado  que  la  tasa  de  posibles  casos  en   mucho  menor  que  la  de  otros  países.  Sin  embargo,  la  proporción  de  casos  confirmados  en  Guatemala  es   considerablemente  mayor  que  la  de  otros  países.      

Seguridad  

La  seguridad  desempeña  un  papel  importante  en  el  control  del  vector  en  todos  estos  países  en  cuanto  a   la  violencia  y  la  presencia  de  pandillas,  ya  que  afecta  no  solo  al  acceso  del  gobierno  a  las  viviendas  para   realizar  fumigaciones  e  inspecciones  de  criaderos,  sino  también  para  la  distribución  por  parte  del  MOH   de  bienes  de  consumo  tales  como  larvicidas  (Abate ®)  y  métodos  de  planificación  familiar.  En  El  Salvador,   y  en  Honduras  en  un  menor  grado,  los  problemas  de  pandillas  son  graves.  En  este  caso,  el  MOH   depende  de  la  Cruz  Roja  y  las  organizaciones  religiosas  para  llevar  a  cabo  la  movilización  comunitaria,   campañas  de  limpieza  y  campañas  educativas.     En  El  Salvador,  los  problemas  de  pandillas  también  afectan  el  acceso  a  la  planificación  familiar,  el   cuidado  antenatal  y  el  cuidado  postnatal  y  de  los  bebés  recién  nacidos.  Por  ejemplo,  un  problema  es  que   las  jóvenes  controladas  por  miembros  de  pandillas  no  tienen  permitido  aventurarse  fuera  de  los   complejos.    

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VI.  RESÚMENES  DE  PAÍSES    

Resumen  del  análisis  en  Honduras  (del  14  al  18  de  marzo  de  2016)  

Honduras  es  un  país  de  América  Central  de  aproximadamente  ocho  millones  de  habitantes  (Banco   Mundial,  2014),  y  más  de  dos  tercios  de  la  población  vive  en  la  pobreza  y  la  mitad  padece  extrema   pobreza  (Banco  Mundial,  2012).  El  saneamiento  y  el  suministro  de  agua  varían  en  gran  medida  entre  las   áreas  urbanas  y  rurales.  Muchas  áreas  del  cinturón  metropolitano  de  Tegucigalpa  están  "gobernadas"   por  pandillas.  San  Pedro  Sula  es  un  área  susceptible  a  las  inundaciones  y  los  disturbios  civiles,  y  posee   una  de  las  tasas  de  homicidios  más  elevadas  del  mundo,  producto  del  tráfico  de  drogas.  En  2014,  el   Departamento  Nacional  de  Salud  de  Honduras  se  descentralizó.  Como  consecuencia  de  este  proceso,  se   desarrollan  pautas  técnicas  nacionales  en  el  nivel  nacional  pero  el  control  del  vector  se  realiza  en  el   regional.  Todos  estos  factores  tienen  implicancias  para  el  control  del  vector.       En  Honduras  el  primer  caso  de  Zika  relacionado  con  el  brote  actual  se  informó  en  diciembre  de  2015.   Los  casos  de  Zika  aumentaron  considerablemente  en  enero  de  2016.  El  2  de  febrero  de  2016,  el   Presidente  Hernández  declaró  una  emergencia  nacional  de  salud.  Más  de  la  mitad  de  los  casos  de  Zika   supuestamente  provenía  de  San  Pedro  Sula  y  muy  pocos  de  Tegucigalpa.  Dado  que  los  análisis  de   laboratorio  dentro  del  país  se  encontraban  limitados  a  raíz  de  la  escasez  de  los  reactivos  necesarios,  se   efectuaron  análisis  de  Zika  en  los  Estados  Unidos,  lo  cual  dio  como  resultado  una  demora  de  los   informes.  Al  momento  de  la  visita  de  relevamiento,  Honduras  solo  tenía  dos  casos  confirmados  de  Zika.   De  acuerdo  con  las  entrevistas  de  relevamiento,  se  produjeron  durante  este  período  15  casos  del   Síndrome  de  Guillain-­‐Barré  (SGB)  y  un  caso  de  microcefalia,  pero  ninguno  se  atribuyó  al  Zika.       El  uso  de  la  planificación  familiar  en  Honduras  es  elevado,  con  aproximadamente  el  64  por  ciento  de  CPR   (métodos  modernos).  Los  anticonceptivos  se  encuentran  disponibles  a  través  del  sector  público  y   privado,  las  farmacias  y  las  ONG.  Desde  2009,  el  MOH  ha  experimentado  graves  limitaciones  financieras   para  la  compra  de  anticonceptivos  y,  en  los  últimos  años,  el  FPNU  ha  brindado  al  país  donaciones  de   anticonceptivos.  Este  proceso  reduce  la  corrupción  pero  toma  más  tiempo,  no  cumple  con  la  demanda  y   ha  generado  desabastecimientos.  La  anticoncepción  emergencia  no  es  legal.       La  respuesta  nacional  del  Zika,  conocida  como  "Comando  estratégico  contra  el  Zika",  se  encuentra   coordinada  por  el  Viceministro  de  Salud  de  Honduras,  el  Dr.  Francis  Contreras,  en  colaboración  con  la   Oficina  del  Presidente  y  el  Ministerio  de  Salud.  El  Presidente  ha  estado  muy  presente  en  la  campaña   para  luchar  contra  el  Zika  y  aparece  en  una  serie  de  anuncios  de  servicios  públicos  (Public  Service   Announcements,  PSA)  de  radio  y  televisión  en  los  cuales  se  convoca  a  campañas  intensificadas  de   limpieza.  De  acuerdo  con  el  Viceministro,  el  Comando  estratégico  incluye  una  red  de  colaboradores,   tales  como  la  OPS,  UNICEF,  la  Cruz  Roja  y  demás.  La  estructura  de  colaboración  y  el  papel  de  cada   organización  no  resultaron  plenamente  evidentes  al  momento  de  la  visita  de  relevamiento.  Desde   entonces,  sin  embargo,  HC3  tomó  conocimiento  de  que  se  ha  llevado  a  cabo  una  serie  de  asambleas   para  coordinar  de  manera  más  adecuada  a  las  partes  interesadas.        

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Entre  las  acciones  más  importantes  que  convoca  el  Comando  Estratégico  se  incluyen:     • Control  comunitario  del  vector  a  través  de  campañas  de  limpieza  y  de  la  limpieza  de  grandes   contenedores  para  el  almacenamiento  de  agua  (pilas)  y  barriles,  mediante  mayores  esfuerzos  de   extensión  por  parte  de  los  técnicos  de  salud  ambiental  o  TSA  del  MOH  apostados  en  cada  región   de  salud  y  a  través  de  la  colaboración  en  el  nivel  local  con  juntas  comunitarias  ("patronatos"),   iglesias,  ONG  y  voluntarios  de  la  comunidad.   • Concientización  del  público  a  través  de  una  campaña  de  comunicación  proveniente  de  la  oficina   del  Presidente  con  el  eslogan:  "Si  No  Hay  Zancudo,  No  Hay  Zika".   • Educación  sobre  movilización  social  a  través  de  las  escuelas  y  un  programa  para  que  los   alumnos  participen  e  informen  (y  fomenten  la  limpieza)  de  eliminación  de  criaderos  en  sus   hogares.   • Fumigación  por  parte  de  TSA  con  adulticidas  en  los  lugares  en  que  se  informen  posibles  casos   de  Zika,  el  uso  generalizado  de  larvicidas  y  controles  biológicos  aplicando  Bacillus  thuringiensis   israelensis  (BTI)  en  los  recipientes  para  el  almacenamiento  del  agua.     Al  momento  de  la  visita  de  relevamiento  en  marzo  de  2016,  no  se  anunciaron  muchos  casos  posibles  de   Zika  (todavía  se  hacía  referencia  a  las  cifras  de  febrero  de  3037)  y  la  población  en  general  aún  no  había   percibido  un  riesgo  elevado  para  ellos  mismos.  Si  bien  algunas  personas  con  las  que  se  reunió  HC3   sospechaban  que  cabía  la  posibilidad  de  que  podrían  haber  padecido  Zika,  en  la  mente  de  las  personas   parecían  mucho  más  prominentes  experiencias  recientes  de  dengue  y  chikungunya.  Dado  que  era  un   año  de  elecciones,  el  rumor  entre  la  población  en  general  y  los  profesionales  era  que  tal  vez  el  Zika  era   una  distracción  o  una  campaña  de  miedo  elaborada  por  el  gobierno.       La  respuesta  del  Zika  en  todos  los  niveles  no  era  aislada,  sino  que  en  cambio  se  consideraba  una   oportunidad  para  fomentar  el  control  permanente  y  mejorado  de  los  mosquitos  en  lo  relativo  al  dengue,   la  chikungunya  y  el  Zika.  El  programa  de  control  del  vector  usaba  la  campaña  para  fomentar  los   esfuerzos  permanentes  de  eliminación  de  criaderos  del  Aedes.  Incluso  antes  de  anunciada  la  emergencia   del  Zika,  en  Honduras  se  impulsó  la  eliminación  de  criaderos  en  los  hogares  a  través  de  visitas   domésticas  como  consecuencia  de  brotes  recientes  de  dengue  y  chikungunya.  Los  TSA  manifestaron  que   tuvieron  un  gran  éxito  e  indicaron  una  reducción  en  los  índices  de  infestaciones  positivas.  Ellos  limitan  la   fumigación  con  adulticidas  a  los  hogares  que  se  encuentran  en  torno  a  un  posible  caso,  aunque  en  las   escuelas  hay  fumigaciones  mensuales.  Obstáculos  relacionados  con  el  trabajo  en  los  hogares  y  la   seguridad  evitan  el  acceso  a  las  viviendas  para  realizar  fumigaciones  y  generan  escasez  de  insecticidas,   así  como  también  de  equipo  y  pagos  para  el  personal.  También  analizaron  otras  medidas  que  toman,   por  ejemplo,  la  perforación  de  neumáticos  antiguos  para  que  se  drene  el  agua  y  el  trabajo  con   propietarios  de  cementerios  privados  para  vaciar  macetas  que  queden  durante  la  estación  de  lluvias.     Más  allá  de  la  campaña  de  comunicación  del  Presidente,  el  Departamento  de  Normalización  del  MOH   aplica  la  movilización  social  en  el  nivel  comunitario  en  torno  a  comportamientos  saludables  (lo  cual   incluye  el  control  del  Aedes)  y  un  proyecto  piloto  con  base  en  las  escuelas  que  fomenta  la  búsqueda  de   criaderos  de  Aedes  en  los  hogares  por  parte  de  los  jóvenes.  Al  momento  de  la  visita  de  HC3,  la  ONG  y  la   comunidad  académica  y  de  donantes  esperaban  pautas  más  rigurosas  del  gobierno  sobre  cómo  hacer   frente  al  Zika  como  país.  Las  agencias  de  las  Naciones  Unidas,  bajo  el  liderazgo  de  UNICEF,  acaban  de   elaborar  una  propuesta  preliminar  para  una  estrategia  de  comunicación  unificada  del  Zika,  que   presentaron  a  HC3  y  planeaban  presentar  al  gobierno  en  abril  de  2016.  Mientras  tanto,  la  Cruz  Roja,  el   FPNU  y  la  JICA  avanzaban  con  sus  propios  esfuerzos  de  movilización  social  y  distribución  de  materiales,   al  igual  que  la  Universidad  Nacional  de  Honduras  (UNAH).  Los  esfuerzos  de  la  Universidad  estaban  

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principalmente  dirigidos  a  sus  campus  e  incluían  epidemiólogos,  virólogos,  entomólogos  y  científicos   sociales  sumamente  capacitados  y  ansiosos  por  contribuir  con  sus  servicios  y  experiencias  en  el  nivel   nacional.  Muchos  de  los  mensajes  fomentaban  limpiezas  generales,  mientras  que  algunos  se  centraban   más  en  la  destrucción  directa  de  los  huevos  del  mosquito  en  las  paredes  de  las  pilas  haciendo  uso  de   lejía,  pero  ninguno  ofrecía  instrucciones  claras  sobre  los  métodos  de  eliminación  de  criaderos  de   mosquitos,  ni  de  las  prioridades.    

Resumen  del  análisis  en  El  Salvador  (del  4  al  8  de  abril  de  2016)  

El  Salvador  tiene  una  población  de  más  de  seis  millones  de  habitantes  y  se  encuentra  entre  Guatemala   (hacia  el  norte)  y  Honduras  (hacia  el  este).  Entre  estos  países,  tienen  lugar  tránsitos  y  migraciones   considerables.  La  mayor  parte  de  la  población  se  encuentra  asentada  en  la  ciudad  capital  de  San   Salvador  y  alrededor  de  ella.  Una  cantidad  considerable  de  la  población  ha  migrado  al  norte  para   trabajar  y  para  escapar  de  una  de  las  tasas  de  homicidios  más  elevadas  del  mundo.  Muchas   comunidades  se  encuentran  controladas  por  pandillas,  lo  cual  tiene  amplias  implicancias  para  el  control   del  vector  y  la  promoción  de  la  salud.     El  Zika  se  detectó  por  primera  vez  en  El  Salvador  en  2015,  con  aproximadamente  3836  casos  posibles.   De  acuerdo  con  el  boletín  de  salud  semanal  del  Ministerio  de  Salud  (MOH)  se  informaron  para  mediados   de  abril  de  2016  otros  6137  casos  posibles,  lo  cual  hace  un  total  de  9973  casos  hasta  el  momento.  En   2016,  al  momento  de  la  visita,  se  habían  informado  194  casos  posibles  de  Zika  entre  mujeres   embarazadas  y  de  ellos,  43  están  confirmados.  Entre  mediados  de  noviembre  de  2015  y  mediados  de   abril  de  2016,  se  confirmaron  151  casos  del  SGB.  En  ese  mismo  período  de  tiempo,  se  informaron  tres   casos  de  microcefalia,  pero  ninguno  de  ellos  se  vinculó  con  el  Zika.  La  carga  más  elevada  de  casos  se   encuentra  en  la  zona  de  San  Salvador,  y  de  manera  secundaria  en  las  provincias  al  norte  de  la  zona  de  la   ciudad  capital.       En  El  Salvador,  el  uso  de  la  planificación  familiar  es  elevado,  con  68  por  ciento  de  CPR  (métodos   modernos).  Los  anticonceptivos,  incluida  la  Anticoncepción  de  emergencia,  se  encuentran  disponibles  a   través  del  sector  público,  las  farmacias  y  las  ONG.  Aproximadamente  un  tercio  de  los  nacimientos  tiene   lugar  entre  los  jóvenes.  Existen  amplios  informes  de  violencia  sexual,  que  incluye  la  violencia  doméstica.       El  Ministerio  de  Salud  (MINSA)  se  encuentra  a  la  cabeza  de  las  medidas  para  luchar  contra  el  Zika  y   controlarlo.  El  sistema  establecido  de  supervisión  de  salud  ha  permitido  que  el  MINSA  realice  un   seguimiento  de  cerca  de  los  brotes  de  Zika  y  proporcione  actualizaciones  estadísticas  oportunas.  El   MINSA  usa  un  enfoque  proactivo  de  control  del  vector  llevado  a  cabo  en  colaboración  estrecha  con  la   Agencia  de  Protección  Civil.  Han  apostado  trabajadores  para  que  se  centren  en  la  supervisión  de  las   larvas  a  través  de  visitas  domésticas  durante  jornadas  nacionales;  convocatorias  para  que  todas  las   comunidades  del  país  se  movilicen  a  fin  de  llevar  a  cabo  días  de  limpieza.  Los  trabajadores  de  extensión   de  salud  y  vectores  buscan  criaderos  de  mosquitos  e  informan  haber  visitado  aproximadamente  el  80   por  ciento  de  los  hogares  accesibles.  Los  barriles  para  el  almacenamiento  de  agua  son  los  principales   lugares  de  reproducción.  Según  informes,  en  2016  se  eliminó  más  de  un  millón  de  criaderos  en   almacenamientos  de  agua  y  se  destruyeron  1700  neumáticos.  Muchos  hogares,  tanto  rurales  como   urbanos,  cuentan  con  tanques  para  el  almacenamiento  de  agua  de  algún  tipo  a  raíz  de  los  problemas   con  el  sistema  de  suministro  de  agua.  Para  matar  las  larvas  de  estos  recipientes,  se  usa  Abate®,  el   larvicida  más  común.  Sin  embargo,  Abate®  se  distribuye  a  través  de  clínicas  de  salud  y  únicamente  está   disponible  cuando  las  clínicas  están  abiertas.  El  MINSA  está  probando  "alevines"  en  doce   municipalidades;  se  trata  de  un  pequeño  pez  tilapia  que  puede  vivir  en  tanques  de  agua  y  alimentarse   con  las  larvas  de  mosquito.  Después  de  unos  meses,  son  lo  suficientemente  grandes  para  el  consumo  

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humano  y  sirven  como  una  forma  accesible  de  proteína  para  las  comunidades  rurales.  Las  visitas   domésticas  también  incluyen  medidas  generales  de  limpieza  y  saneamiento.  En  términos  de  fumigación,   el  MINSA  manifestó  que  la  fumigación  comunitaria  es  menos  eficaz.  En  consecuencia,  centra  sus   esfuerzos  en  la  fumigación  de  los  hogares  e  informó  haber  fumigado  3397  hogares  hasta  marzo  de  2016.     El  MINSA  elaboró  12.000  materiales  educativos  individuales  relacionados  con  el  Zika  (por  ejemplo,   panfletos  y  carteles;  véase  la  imagen  de  la  cubierta),  que  se  distribuyeron  en  comunidades  y  a  través  de   la  radio.  El  eslogan  clave  en  la  prevención  del  Zika  es:  "En  mis  manos  está"  eliminar  los  criaderos  del   dengue,  el  Zika  y  la  chikungunya.  La  convocatoria  es  para  limpieza  general  y  la  eliminación  de  criaderos   en  el  hogar  y  alrededor  de  este.  La  unidad  de  educación  de  salud  del  MINSA  informó  la  prueba  previa  de   los  materiales.  Los  elementos  visuales,  si  bien  son  coloridos  y  atractivos,  pueden  no  ser  totalmente   claros  y  la  convocatoria  podría  resultar  demasiado  difusa.  Los  materiales  sirven  más  para  la  propagación   de  información  que  para  modificar  comportamientos  clave.  Actualmente  no  existe  ninguna  investigación   relacionada  con  las  percepciones  comunitarias  y  de  los  grupos  familiares,  los  temores  respecto  del  Zika   ni  con  qué  acciones  han  tomado  las  personas  para  prevenir  el  Zika  en  su  familia.  Los  trabajadores  de   extensión  ofrecen  orientación  personalizada  al  público  sobre  la  limpieza  adecuada  de  barriles  para  el   almacenamiento  de  agua  usando  Abate® o  lejía  (que  se  dice  que  es  menos  eficaz),  al  igual  que  cubriendo   receptáculos  y  la  limpieza  general  de  botellas  y  neumáticos  que  pudieran  recolectar  agua.  Los  mensajes   de  prevención  de  Zika  ahora  se  encuentran  integrados  con  los  mensajes  de  prevención  del  dengue  y  la   chikungunya  en  la  comunidad.  El  MINSA  también  dota  de  personal  y  promueve  una  línea  directa  de   salud,  pero  resulta  poco  claro  cuántas  llamadas  esta  ha  recibido  relacionadas  con  el  Zika.     A  principios  de  la  epidemia,  algunas  personas  consideraron  que  la  recomendación  del  Viceministro  que   las  mujeres  consideren  evitar  el  embarazo  hasta  por  dos  años  generó  inquietud.  El  MINSA  ofreció   sugerencias  a  las  mujeres  embarazadas  sobre  cómo  prevenir  el  Zika  (por  ejemplo,  repelentes,  prendas   de  mangas  largas,  etc.).  Los  métodos  anticonceptivos  no  se  promovieron  específicamente,  aunque  se   encuentran  disponibles  a  través  del  sector  público  y  privado.  Altas  tasas  de  violencia  sexual  hacen  que  la   necesidad  del  acceso  a  anticonceptivos  sea  incluso  más  aguda.  Además  esta  violencia  inhibe  el   seguimiento  de  los  casos  de  microcefalia  y  SGB,  y  el  suministro  de  apoyo  psicosocial.     El  Salvador  cuenta  con  un  grupo  amplio  de  partes  interesadas  que  parecen  encontrarse  bien  alineadas  y   seguir  la  dirección  del  gobierno  en  cuanto  al  control  del  vector  y  la  SBCC.  La  OPS  dirige  el  grupo  de   interagencias  de  las  Naciones  Unidas  compuesto  por  13  agencias  que  se  reúnen  regularmente.  UNICEF   participa  activamente  con  el  Ministerio  de  Educación  de  El  Salvador  para  que  maestros  y  alumnos   intervengan  como  agentes  de  cambio.  El  FPNU  brinda  asistencia  al  MINSA  en  lo  relativo  a  la  adquisición   de  insumos  de  anticonceptivos.  Varias  ONG,  tales  como  WV  y  la  Cruz  Roja,  se  encuentran  activas  en  el   nivel  comunitario.  Los  medios  de  comunicación  brindan  informes  sobre  el  Zika  de  manera  esporádica.    

Resumen  del  análisis  en  la  República  Dominicana  (del  11  al  15  de  abril  de  2016)  

La  República  Dominicana  (RD),  con  una  población  de  10,6  millones  de  habitantes,  es  uno  de  dos  países   isleños  que  comparten  La  Española,  junto  con  su  vecino,  Haití.  El  país  posee  un  alto  volumen  de  turismo   todo  el  año  y  una  gran  brecha  entre  los  ricos  y  los  pobres.  De  manera  similar  a  otros  países  de  bajos  y   medianos  ingresos,  la  República  Dominicana  está  siendo  objeto  de  una  reforma  de  salud,  en  la  cual  se   observa  un  movimiento  de  los  presupuestos  y  las  responsabilidades  del  nivel  central  a  las  regiones  y  las   provincias,  que  a  su  vez  delega  la  gestión  de  la  red  del  servicio  de  salud  al  nivel  regional.  Esto  tiene   implicancias  para  el  control  del  vector  en  todo  el  país.  Santo  Domingo  es  conocido  por  sus  muchos   desafíos  en  infraestructura  en  lo  relativo  al  suministro  de  agua  y  la  recolección  de  residuos,  entre  los   cuales  se  incluyen  tuberías  de  agua  obsoletas,  conexiones  ilegales  o  simplemente  perforaciones  para  

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recoger  agua.  Los  residentes  más  pobres  de  todo  el  país  y  aquellos  que  carecen  de  un  suministro  de   agua  municipal  esperarán  hasta  que  llegue  la  lluvia  o  comprarán  agua  de  camiones  cisterna  comerciales,   y  habitualmente  la  almacenarán  en  tambores  de  plástico  o  metal  reacondicionados  de  35  galones.       Específicamente,  el  Zika  representa  un  desafío  de  diagnóstico  dentro  del  país  y  en  el  marco   internacional  a  raíz  de:  (a)  una  falta  de  disponibilidad  de  reactivos  para  una  enfermedad  hasta  el   momento  relativamente  desconocida;  (b)  reactividad  cruzada  con  los  anticuerpos  del  dengue  y  la   chikungunya  en  inmunoensayos,  en  los  casos  en  que  se  cuente  con  ellos;  (c)  breve  período  de  ventana   para  la  detección  tanto  del  anticuerpo  como  del  ácido  ribonucleico  (ARN)  viral,  antes  y  después  de  los   cuales  las  pruebas  de  laboratorio  no  resultan  concluyentes.  Como  resultado,  la  mayoría  de  los  casos  son   “sospechosos”  y  la  cantidad  de  casos  confirmados  sigue  siendo  mínima,  lo  cual  genera  rumores  y  falta   de  confianza  hacia  las  autoridades  de  salud  pública  en  la  prensa  local  y  las  redes  sociales,  así  como   también  en  la  población  e  incluso  entre  los  médicos  clínicos  en  ejercicio.    Los  epidemiólogos  del  país  que   entrevistamos  mencionaron  que  muchos  de  sus  colegas  todavía  no  están  convencidos  de  que   efectivamente  el  Zika  haya  invadido  la  RD,  mientras  que  otros  hablan  de  censura  de  datos.  El  informe   inadecuado  de  casos  entre  los  migrantes  haitianos  constituye  una  preocupación,  ya  que  su  condición   temporal  y  a  menudo  ilegal  afecta  negativamente  la  atención  que  procuran  en  establecimientos  de   salud.       Los  brotes  de  fiebre  de  dengue  son  un  problema  permanente.  Las  autoridades  de  control  vectorial   informan  un  aumento  estacional  de  todos  los  tipos  de  mosquitos  durante  un  período  de  lluvias  e   inmediatamente  después  de  este,  pero  también  informan  una  infestación  intensificada  de  las  larvas  de   mosquito  en  recipientes  para  el  almacenamiento  del  agua  de  espacios  interiores  durante  los  períodos   más  secos  a  raíz  de  la  escasez  de  otros  hábitats.       En  la  RD,  el  uso  de  la  planificación  familiar  es  elevado,  con  68  por  ciento  de  CPR  (métodos  modernos).   No  obstante,  sigue  la  preocupación  sobre  la  alta  tasa  de  embarazo  juvenil.  Los  anticonceptivos  se   encuentran  disponibles  a  través  del  sector  público,  las  farmacias  y  las  ONG.  La  anticoncepción  de   emergencia  se  encuentra  disponible  en  farmacias  y,  según  informes,  es  costosa.  Los  preservativos  se   han  promocionado  ampliamente  y  se  han  usado  con  los  años  para  la  prevención  del  HIV,  aunque  no  son   disponible  de  forma  rutinaria  en  los  centros  de  atención  primaria.  El  Ministro  de  Salud  Pública   recomendó  al  público  posponer  los  embarazos  hasta  2017.  Esta  recomendación  recibió  una  respuesta   heterogénea  en  los  medios  de  comunicación.     Cuando  la  RD  declaró  al  Zika  una  emergencia  nacional  de  salud  pública,  se  activó  el  Comité  de  Respuesta   Humanitaria  Intersectorial.  Este  Comité,  que  incluye  unidades  del  MSP,  ONG,  el  sector  privado,   organizaciones  bilaterales  organizaciones  multilaterales  de  las  Naciones  Unidas  y  los  medios  de   comunicación,  se  reúne  en  la  capital  cada  dos  semanas.  El  Viceministro  de  Salud  de  la  RD,  que  ha   dirigido  y  coordinado  la  mayor  parte  de  la  respuesta,  ofrece  actualizaciones  semanales  al  Comité  de   Respuesta  Humanitaria  Intersectorial  y  al  Centro  de  Operaciones  de  Emergencia.  El  MSP  ha  publicado   regularmente  información  sobre  el  Zika  en  las  redes  sociales  y  ha  producido  y  transmitido  al  menos  un   anuncio  de  televisión.  El  Centro  Nacional  para  el  Control  de  Enfermedades  Tropicales  (CENCET)  Dirige  las   medidas  de  control  del  vector  que  constan  del  control  químico  y  biológico,  así  como  también  la   formación  de  capacitadores  que  a  su  vez  coordinan  con  los  servicios  municipales  la  capacitación  de  una   gran  cantidad  de  voluntarios,  votantes  y  miembros  de  ONG  seculares  y  religiosas,  escuelas  y  el  ejército.   Posteriormente,  se  moviliza  a  estos  estudiantes  para  que  lleven  a  cabo  limpiezas  comunitarias  y  visitas   puerta  a  puerta  sobre  cómo  eliminar  recipientes  descartables  y  limpiar  recipientes  para  el   almacenamiento  del  agua  de  manera  eficaz.  Las  ONG  dividen  la  comunidad  de  acuerdo  con  el  lugar  en  

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que  cada  una  presenta  la  mayor  ventaja  y  asumen  la  responsabilidad  de  áreas  específicas.  A  raíz  de  esta   misión,  UNICEF  también  trabaja  con  el  Ministerio  de  Educación.  La  prensa  ha  presentado  artículos  con   regularidad  respecto  del  Zika.       El  protocolo  establecido  de  la  República  Dominicana  para  combatir  el  dengue,  la  chikungunya  y  el  Zika   se  lleva  a  cabo  a  través  de  tres  vías:     1. Intervenciones  comunitarias  para  la  reducción  de  fuentes  de  mosquitos  y  control  químico  o   biológico  a  través  de  las  autoridades.   2. Control  de  vector  perifocal  de  casos  posibles  y  de  casos  confirmados  a  través  de  actividades   similares  mediante  las  autoridades,  así  como  también  aplicación  de  adulticidas  espaciales   dentro  del  hogar  donde  se  produce  el  caso  y  en  sus  vecinos.   3. Supervisión  entomológica  periódica  y  proactiva  para  detectar  el  grado  de  infestación  con  el   vector  del  mosquito  Aedes  y  su  susceptibilidad  a  los  adulticidas  y  larvicidas.       Estas  medidas  no  siempre  resultan  viables  a  raíz  de  la  falta  crónica  de  personal  y  presupuesto.  Los   insecticidas  no  siempre  se  encuentran  disponibles  insecticidas  en  el  punto  de  uso  donde  son  necesarios,   además  pueden  ser  costosos,  dañar  el  medioambiente  y  su  uso  prolongado  inevitablemente  genera   resistencia.  Aparentemente  la  fumigación  espacial  sigue  siendo  usada  a  pesar  de  las  recomendaciones   de  la  OPS  de  su  eficacia  reducida.  Los  comportamientos  recomendados  de  limpieza  de  recipientes   también  insumen  mucha  mano  de  obra,  requieren  habilidades  especiales  y  deben  repetirse  con  mucha   frecuencia,  lo  cual  hace  difícil  que  se  mantengan  y  supone  una  carga  adicional  para  las  mujeres   cuidadoras  que  ya  se  encuentran  sobrecargadas  de  trabajo.  Un  gran  desfasaje  entre  la  identificación  de   los  casos  y  la  notificación  de  la  unidad  de  control  del  vector  hace  que  se  pierda  la  oportunidad  de  un   control  perifocal.  Al  trabajar  para  resolver  estos  desafíos,  el  CENCET  indicó  que  no  pudieron  llevar  a   cabo  ensayos  de  susceptibilidad  de  insecticidas  en  mucho  tiempo.  Lo  que  sí  hacen  son  relevamientos  de   "controles  al  azar"  de  infestaciones  de  larvas  tres  veces  por  año  para  obtener  una  muestra  nacional   representativa.  El  CENCET  informa  que  los  tambores  de  almacenamiento  de  agua  de  35  galones  son  la   máxima  prioridad  en  cuanto  a  recipientes  para  el  control  del  Aedes  (no  se  comparten  los  datos   efectivos).     El  MSP  y  el  FPNU  indicaron  que  la  actitud  institucional  respecto  al  acceso  y  el  uso  de  todos  los   anticonceptivos  modernos  en  general  es  positiva,  salvo  entre  los  adolescentes  y  los  migrantes  haitianos   de  movilidad  elevada.  El  uso  permanente  de  preservativos  por  todos  los  grupos  etarios  es  el  único   método  para  prevenir  la  transmisión  sexual  del  Zika  entre  los  hombres  y  sus  parejas,  pero  el  país  ha   decidido  no  hacer  hincapié  en  este  comportamiento  en  comparación  con  el  control  del  vector  a  fin  de   que  todos  se  mantengan  centrados  en  la  principal  vía  de  transmisión.         La  población  parece  preocupada  sobre  el  Zika  pero  muchas  personas  supuestamente  se  encuentran   confundidas  respecto  del  porqué,  si  el  mismo  mosquito  transmite  Zika,  dengue  y  chikungunya,  uno  no  se   enferma  con  ninguno  de  los  tres  virus  al  mismo  tiempo,  lo  cual  muestra  una  falta  de  una  compresión   cabal  de  qué  es  un  vector.  Los  servicios  de  salud  actuales  de  la  RD  carecen  de  la  capacidad  para  hacer   frente  a  casos  graves  de  SGB  o  para  diagnosticar  de  manera  temprana  secuelas  congénitas.  Las   implicancias  del  SGB  para  cualquier  sostén  de  familia,  niño  o  cuidador  son  especialmente  preocupantes.   Otra  inquietud  consiste  en  que  cuando  la  información  sobre  limpieza  eficaz  se  transmite  de  los   capacitadores  mentores  a  otros  capacitadores,  a  los  voluntarios  comunitarios  y  a  los  miembros  de  los   grupos  familiares,  las  habilidades  para  llevar  a  cabo  correctamente  la  eliminación  de  los  lugares  de   reproducción  (centrada  en  los  neumáticos  y  los  recipientes  de  agua  de  gran  tamaño)  a  menudo  se  

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pierden  o  se  interpretan  de  manera  errónea.       Los  mensajes  de  control  del  vector  son  amplios  y  se  repiten  en  materiales  informativos  y  anuncios   publicitarios  que  hacen  hincapié  en  las  campañas  de  limpieza  de  recipientes  pequeños,  el  lugar  de  los   neumáticos  y  los  barriles  de  mayor  tamaño,  los  cuales  son  lugares  de  reproducción  más  fecundos.  Los   materiales  de  extensión  se  consideraron  clave  para  los  colaboradores.  La  comunidad  de  las  ONG  se   encontraba  frustrada  con  la  lenta  respuesta  del  MSP  para  aprobar  otros  planes  de  extensión  y   comunicación  de  riesgos,  y  tampoco  tenían  claro  por  qué  los  casos  confirmados  eran  tan  pocos,  lo  cual   generaba  un  clima  de  desconfianza  que  impedía  la  colaboración.        

Resumen  del  análisis  en  Guatemala  (del  18  al  22  de  abril  de  2016)   Guatemala  tiene  una  población  de  aproximadamente  15,47  millones  de  habitantes  (2013)  y  es  un  país   de  grupos  culturales  heterogéneos,  que  incluyen  una  gran  población  de  ascendencia  maya  y  más  de  20   idiomas.  En  el  país,  se  observa  una  migración  estacional  interna  considerable  en  lo  relativo  a  la  mano  de   obra  agrícola  (café  y  azúcar),  así  como  también  la  migración  internacional  en  busca  de  empleo.  El   gobierno  en  su  mayoría  se  encuentra  descentralizado.  Se  espera  que  el  MOH  ofrezca  servicios  de   atención  médica  gratuitos  a  aproximadamente  80  por  ciento  de  la  población  (sin  embargo,  esta   cobertura  se  ha  reducido  recientemente).  Una  iniciativa  de  seguridad  social  gubernamental  (Instituto   Guatemalteco  de  Seguridad  Social)  presta  servicios  a  través  de  seguro  médico  para  empleados  a   aproximadamente  el  17  por  ciento  de  la  población  y  alrededor  del  tres  por  ciento  obtiene  acceso  a   proveedores  privados.     El  gobierno  enfrenta  una  falta  considerable  de  presupuesto  a  raíz  de  una  gran  deuda.  Esta  carencia  de   fondos  afecta  la  capacidad  de  pagar  los  salarios  de  los  trabajadores  de  atención  médica,  adquirir  y   mantener  equipo  médico  y  obtener  y  transportar  insumos  médicos,  medicamentos,  vacunas,  bienes  de   consumo  para  la  planificación  familiar  y  otros  elementos  esenciales.  Una  falta  de  liderazgo  debido  a  la   rotación  frecuente  de  ministros  de  salud  desde  2014  también  ha  afectado  gravemente  al  MOH.  Otro   desafío  consiste  en  brindar  servicios  de  atención  médica  primaria  luego  del  colapso  del  Programa  de   Extensión  de  Cobertura,  un  sistema  de  atención  médica  descentralizado  que  brindaba  atención  médica   primaria  a  4,6  millones  de  personas  en  zonas  rurales  y  de  difícil  acceso  del  país  a  través  de  clínicas   financiadas  por  el  gobierno  y  administradas  por  las  ONG.  Este  sistema  se  suspendió  a  finales  de  2014  y   se  planificó  un  sistema  de  atención  médica  primaria  de  reemplazo  pero  que  aún  no  se  implementó.       Las  partes  interesadas  concuerdan  que  el  Zika  en  gran  medida  es  subreportado  en  Guatemala.  El  primer   caso  de  Zika  se  registró  en  noviembre  de  2015.  En  la  semana  epidemiológica  14  de  2016,  Guatemala   informó  915  casos  posibles  y  261  casos  confirmados.  En  2015  y  2016,  el  país  contaba  con  57  casos   confirmados  de  Zika  entre  mujeres  embarazadas.  No  se  informó  ningún  caso  de  microcefalia  ni  SGB.  La   mayor  parte  de  las  Áreas  de  Salud  (76  por  ciento)  ha  informado  al  menos  un  caso  confirmado  de  Zika   (semana  epidemiológica  14).  El  laboratorio  nacional  tiene  la  capacidad  para  realizar  análisis  para   detectar  el  Zika.  La  mayoría  de  los  casos  confirmados  son  de  mujeres  en  edad  reproductiva.  La  mayor   carga  de  la  enfermedad  se  encuentra  en  los  departamentos  de  Zacapa,  Santa  Rosa,  Quetzaltenango,   Chiquimula,  Suchitepéquez  y  Retalhuleu.     De  acuerdo  con  el  Informe  de  indicadores  clave  de  las  Encuestas  Demográficas  y  de  Salud  (Demographic   and  Health  Surveys,  DHS)/Encuesta  Nacional  de  Salud  Materno  Infantil  (ENSMI)  de  2014-­‐15,  la  CPR  con   métodos  modernos  en  Guatemala  es  del  49  por  ciento.  Desde  2014,  a  raíz  del  agotamiento  de  los   recursos  fiscales  del  MOH,  el  suministro  de  métodos  para  la  planificación  familiar  en  clínicas   gubernamentales  ha  sido  irregular  y  los  desabastecimientos  son  comunes.  Actualmente,  el  Programa  

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Nacional  de  Salud  Reproductiva  del  Ministerio  de  Salud  Pública  y  Asistencia  Social  (MSPAS)  ha  obtenido   un  surtido  de  métodos  para  la  planificación  familiar  con  insumos  para  al  menos  un  año.  Sin  embargo,   una  falta  de  fondos  para  la  logística  de  la  cadena  de  suministro  limita  el  movimiento  de  los  bienes  a  los   centros  de  atención  médica  de  todo  el  país.  La  Asociación  Pro  Bienestar  de  la  Familia  (APROFAM)  es  el   segundo  proveedor  más  importante  de  servicios  de  salud  reproductiva  y  planificación  familiar  del  país,  y   brinda  cobertura  a  casi  al  16  por  ciento  de  la  población.  Las  clínicas  de  la  APROFAM  se  encuentran  entre   las  mejores  equipadas  del  país  en  cuanto  a  la  atención  antenatal.     La  mayoría  de  las  partes  interesadas  consideran  al  MSPAS  el  líder  en  lo  que  respecta  a  la  respuesta  ante   el  Zika.  Si  bien  los  CDC  han  manifestado  un  consenso  científico  respecto  del  vínculo  causal  entre  el  Zika  y   las  malformaciones  congénitas,  el  MSPAS  no  emitirá  ninguna  pauta  respecto  de  este  punto  hasta  que  la   Organización  Mundial  de  la  Salud  (OMS)  y  la  OPS  hayan  efectuado  una  declaración  formal  anterior  a   este  relevamiento.  La  mayoría  de  las  partes  interesadas  expresaron  dudas  para  iniciar  programas  en   torno  a  esto  debido  a  la  falta  de  un  anuncio  formal  del  MSPAS.  Como  paso  inicial,  el  Programa  de  Salud   Reproductiva  del  MSPAS  ha  elaborado  una  Guía  para  la  atención  clínica  de  casos  posibles  o  casos   confirmados  de  Zika  entre  mujeres  en  edad  reproductiva,  mujeres  embarazadas  y  bebés  recién  nacidos.   La  guía  aún  no  es  publicada  pero  pronto  se  llevará  a  cabo  una  prueba  preliminar  con  el  usuario  objetivo:   los  proveedores  de  atención  médica.  Sin  embargo,  al  momento  de  la  visita  de  análisis  del  panorama,  el   Programa  de  Salud  Reproductiva  del  MSPAS  no  contaba  con  el  presupuesto  para  imprimir  o  distribuir  la   guía.  El  programa  no  cuenta  con  ningún  material  de  comunicación  del  Zika  dirigido  a  las  mujeres   embarazadas.       El  enfoque  del  programa  de  control  del  vector  de  Guatemala  consiste  en  la  eliminación  de  las  fuentes  de   larvas  mediante  el  uso  de  larvicidas  (uso  de  uno  por  ciento  de  Temephos,  Abate®),  y  se  priorizan   recipientes  para  almacenamiento  de  agua  de  gran  tamaño  en  los  hogares.  Estos  cuentan  con  un  grupo   de  personal  en  campo  ("operativos")  que  recientemente  fue  reducido  al  50  por  ciento.  Los  operativos   visitan  los  hogares  para  realizar  vigilancia  entomológica,  destruir  físicamente  los  criaderos,  aplicar   larvicida  a  recipientes  de  agua  de  gran  tamaño  e  investigar  las  viviendas  en  los  cuales  se  informan  brotes   febriles.  Los  operativos  también  promueven  la  "deschatarrización"  o  las  campañas  de  limpieza  de  basura   para  que  los  propietarios  de  viviendas  eliminen  artículos  innecesarios  para  que  sean  recogidos  por  los   camiones  municipales.  En  los  brotes,  se  emplea  la  fumigación  con  un  adulticida  para  cortar  la   transmisión,  aunque  se  reconoce  que  este  método  cuenta  con  una  sostenibilidad  limitada.  Por  último,   promueven  el  escobillado  de  grandes  recipientes  de  agua  regularmente  durante  la  limpieza  (no  se   ofrece  recomendación  sobre  el  uso  de  lejía  ni  detergente).  Debido  a  que  los  operativos  tienen  más   contacto  con  los  miembros  de  la  comunidad  y  otras  personas,  a  menudo  se  encuentran  en  la  posición  de   comunicadores  improvisados  sobre  la  prevención  de  enfermedades  transmitidas  por  el  Aedes,  el   reconocimiento  de  síntomas  y  otros  temas.  No  obstante,  no  cuentan  con  capacitación  en  consejería  ni   comunicación  interpersonal  (inter-­‐personal  communication,  IPC).  De  manera  similar,  el  lenguaje  que   usan  es  a  menudo  demasiado  técnico,  lo  cual  impide  la  eficacia  de  sus  propias  intervenciones  para  que   los  hogares  participen  en  el  control  del  vector.       El  Programa  de  Promoción  de  Salud  del  MSPAS  procura  abordar  al  Zika  dentro  de  su  plataforma  general   de  Comunicación  para  el  Desarrollo,  y  fomentar  así  la  participación  comunitaria  y  municipal,  y  la   dotación  de  herramientas  para  identificar  y  abordar  los  problemas  a  los  que  se  enfrentan,  así  como   también  reconocer  que  se  trata  de  una  estrategia  a  largo  plazo.  En  cuanto  al  Zika,  promueven  lo   siguiente:  "Patio  Limpio,  Escuela  Limpia,  Municipio  Limpio".  WV  y  la  Cruz  Roja  ofrecieron  al  equipo  de   Promoción  de  la  Salud  del  MSPAS  materiales  y  actividades  de  comunicación  desarrollados  previamente   (carteles,  publicidades  de  radio  y  televisión,  y  un  libro  para  colorear  para  niños).  El  MSPAS  los  adaptó  

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como  materiales  nacionales  de  comunicación  para  el  Zika.  El  eslogan  es  "Zika  depende  de  mí,  depende   de  ti".  Estos  materiales  se  centran  en  el  control  del  vector  y  la  prevención  personal  de  picaduras  de   mosquito.  No  se  contempla  la  información  sobre  la  transmisión  sexual  ni  los  riesgos  para  las  mujeres  en   edad  reproductiva.  Actualmente  no  se  encuentra  disponible  ninguna  pauta  comunitaria  sobre  el  SGB  ni   la  microcefalia.  World  Vision  ha  desempeñado  un  papel  importante  en  la  movilización  rápida  para   apoyar  la  respuesta  ante  el  Zika  del  MSPAS,  y  también  brindó  asistencia  en  la  producción  masiva  de   materiales  de  comunicación  sobre  el  Zika  del  MSPAS.  El  MSPAS  carece  de  fondos  de  impresión  y  cuenta   con  recursos  limitados  para  la  implementación  y  la  supervisión,  a  raíz  de  la  pequeña  cantidad  de   personal  en  campo  de  promoción  de  salud  que  desempeña  muchas  funciones  además  de  la  prevención   del  Zika.  Otros  grupos  no  tienen  la  obligación  de  utilizar  estos  materiales.     El  mecanismo  de  coordinación  del  MSPAS,  anteriormente  denominado  Grupo  Técnico  (GT)  Dengue,   recientemente  recibió  el  nuevo  nombre  de  GT  Aedes.  Este  grupo  desarrolló  un  plan  integrado  para  el   dengue,  la  chikungunya  y  el  Zika  para  el  corto  (dos  meses)  el  mediano  y  el  largo  plazo  (un  año).  El  GT   Aedes  está  dirigido  por  el  Departamento  de  Epidemiología  del  MOH  e  incluye  distintos  departamentos   de  todo  el  MSPAS.  Cada  semana  de  por  medio,  después  de  la  asamblea  interna,  esta  se  abre  para  que   participen  agencias  externas  como  ONG  y  USAID.  La  OPS  ofrece  liderazgo  y  pautas  técnicas.        Desafíos:     •   Los  líderes  tienen  poco  tiempo  para  gestionar  el  GT  Aedes  y  aprovechar  las  oportunidades  que   ofrece,  lo  que  genera  frustración.   •   La  función  del  grupo  es  totalmente  técnica  e  informativa,  carece  de  influencia  política  y  la   respuesta  del  MSPAS  para  aprobar/recibir  donaciones  es  lenta  (cuello  de  botella).   •   La  coordinación  con  socios  fuera  del  MSPAS  no  es  necesariamente  deliberada  y  estratégica,  ya   que  la  iniciativa  de  coordinación  proviene  de  los  colaboradores  mismos.   •   Si  bien  existe  un  reconocimiento  de  los  limitantes  bajo  el  cual  opera  el  MSPAS,  los  grupos  no   gubernamentales  aún  esperan  que  el  MSPAS  dirija  la  respuesta  contra  el  Zika.       Una  cantidad  de  agencias  de  las  Naciones  Unidas,  ONG,  grupos  del  sector  privado  y  organizaciones   profesionales  y  de  la  sociedad  civil  participan  activamente  de  la  respuesta  de  Guatemala  contra  el  Zika  y   establecen  una  coordinación  en  distintos  grados  con  el  MSPAS.  De  aquellos  con  los  cuales  el  equipo  de   relevamiento  tuvo  la  oportunidad  de  reunirse,  Project  Concern  International  (PCI),  la  Asociación   Panamericana  de  Mercadeo  Social  (Pan  American  Social  Marketing  Association,  PASMO),  la  APROFAM  y   World  Vision  realizan  actividades  de  SBCC  que  se  centran  principalmente  en  la  prevención  de  la   transmisión  a  través  de  vectores.  La  campaña  "Que  no  te  pique"  de  la  APROFAM  supone  la  formación  de   médicos  clínicos  para  brindar  asesoramiento  a  los  clientes  respecto  de  la  prevención  del  Zika  y  que  los   promotores  de  salud  comunitarios  compartan  mensajes  de  prevención  del  Zika  con  clientes  durante   visitas  comunitarias.  PASMO  está  llevando  a  cabo  una  prueba  previa  de  un  kit  de  prevención  del  Zika   para  mujeres  embarazadas  que  contiene  preservativos  y  repelente.  PASMO  es  el  único  grupo  que   proporciona  información  sobre  la  prevención  en  casos  de  transmisión  sexual.  Los  materiales  de  World   Vision  se  centran  en  la  eliminación  de  criaderos  y  fomentan,  en  conjunto  con  el  MSPAS,  el  "patio   limpio",  según  se  describe  anteriormente.  World  Vision  también  distribuye  mosquiteros  no  impregnados   con  insecticida.  Junto  con  el  MSPAS,  World  Vision  implementa  una  campaña  en  las  escuelas  por  medio   de  un  libro  para  colorear  a  fin  de  ayudar  a  los  niños  a  identificar  los  criaderos  de  larvas  y  ha  comenzado   una  campaña  por  radio.  Poseen  un  kit  de  prevención  para  la  comunidad  para  trabajar  con  los  Consejos   Comunitarios  de  Desarrollo  Urbano  y  Rural  (COCODES)  sobre  la  reducción  comunitaria  de  los  criaderos.   Entre  los  desafíos  se  incluyen  traducir  la  información  en  otros  idiomas  (mayas)  y  que  los   comportamientos  esperados  principalmente  recaen  en  las  mujeres  y  los  niños.  PCI  cuenta  con  varias  

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plataformas  que  se  pueden  aprovechar,  por  ejemplo,  el  programa  "Mi  Barrio"  para  mejorar  la   infraestructura  periurbana  y  una  red  de  mujeres  emprendedoras.  PCI  también  ha  elaborado  carteles   sobre  el  Zika  y  a  principios  de  2015,  tomó  la  iniciativa  de  ser  anfitrión  de  una  asamblea  de  coordinación   de  ONG  sobre  el  Zika.  La  OPS  emplea  una  estrategia  de  comunicación  de  riesgos  a  través  de  las  redes   sociales.  Por  último,  varios  otros  grupos  cuentan  con  sólidas  plataformas  para  captar  a  actores  clave  o   influyentes  en  cuanto  al  Zika  y  están  abiertos  a  la  colaboración,  los  cuales  incluyen  organizaciones   médicas  profesionales  el  Observatorio  en  Salud  Reproductiva  (OSAR),  los  medios  de  comunicación,   organizaciones  de  salud  militar  y  la  asociación  de  agricultores  azucareros.  Estos  últimos  también   elaboraron  algunas  publicidades  de  radio  e  imprimieron  materiales  sobre  el  Zika.  

VII.  RECOMENDACIONES     Estrategias  de  comunicación    



 

Todos  los  países  visitados  contaban  con  planes  nacionales  de  control  o  prevención  del  Zika,   algunos  más  desarrollados  que  otros  en  términos  técnicos  con  múltiples  actores  involucrados.   Los  esfuerzos  de  comunicación  de  los  países  podrían  beneficiarse  en  elaborar  o  refinar  una   Estrategia  Nacional  de  Comunicación  de  Zika  y  un  correspondiente  Plan  Operativo  Nacional   para  SBCC  sobre  Zika.  La  función  principal  de  la  estrategia  y  el  plan  nacional  sería:  coordinar  y   armonizar  las  actividades  de  comunicación  a  través  de  todos  los  actores  interesados  y  los  grupos   que  llevan  a  cabo  actividades  de  comunición  sobre  Zika.  La  asistencia  técnica  puede  apoyar   estos  procesos.     La  Estrategia  Nacional  de  Comunicación  de  Zika  debe  incluir  no  sólo  objetivos  específicos  de   la  comunicación  sino  también:   o Los  mensajes  claves  (incluyendo  "convocatorias  a  la  acción"  específicas);   o Orientación  sobre  las  audiencias  claves,  canales  y  tono  de  la  comunicación  (mediante   “briefs”  creativos);  y   o La  identificación  de  liderazgo,  roles  y  la  distribución  de  esfuerzos  a  través  de  socios  y   áreas  geográficas.  

  El  Plan  Operativo  Nacional  para  SBCC  sobre  Zika  asegura  que  la  colaboración  entre  los  socios   no  se  detenga  en  la  fase  de  diseño  de  la  estrategia,  sino  que  garantice  la  continuación  de  la   coordinación,  y  del  mapeo  de  actividades,  su  diseminación  y  la  elaboración  de  informes  sobre   las  actividades  cumplidas.       Los  beneficios  del  desarrollo  de  una  estrategia  nacional  de  comunicación  de  Zika  y  un  plan   operativo,  en  colaboracion  con  los  socios  técnicos,  son  varios:       o Mayor  uniformidad  de  los  mensajes  claves;   o Mayor  coordinación  en  la  implementación  de  actividades,  tales  como  la  extensión   comunitaria;   o Consistencia  y  coordinación  ayudan  a  mantener  la  confianza  del  público  y  de  los  socios   principales  en  la  respuesta  al  Zika.       Los  socios  claves  pueden  incluir:   o Los  Ministerios  de  Salud  (lo  cual  incluye  al  cuerpo  de  liderazgo  y/o  coordinación  del  Zika,   control  vectorial,  supervisión/epidemiología,  promoción  de  la  salud,  proveedores  de   servicios,  etc.);   24    

o o o o

Las  ONG  y  otras  entidades  que  trabajen  en  SBCC;  movilización  de  la  comunidad  y   incidencia  (lo  cual  incluye  organizaciones  religiosas  y  el  sector  privado);   Representantes  de  investigaciones  y  universidades;  y   Organizaciones  responsables  por  la  prestación  de  servicios  y  la  distribución  de  métodos   planificación  familiar.   El  proceso  puede  incluir  también  a  líderes  locales  (en  especial  en  sistemas  de  salud   descentralizados)  y  socios  quienes  fomentan  la  gobernabilidad  y  democracia,  cuando   resulte  adecuado.  

  •

Si  bien  todos  los  países  mostraron  preocupación  sobre  una  reaparición  inevitable  de  los  casos   de  Zika  una  vez  llegada  la  estación  de  lluvias,  las  partes  interesadas  expresaron  no  estar   informadas  de  planes  a  largo  plazo  para  Zika.  Cada  uno  de  los  países  debe  establecer  planes  tan   pronto  resulte  posible  para  una  segunda  ola  de  Zika  y  un  posible  recrudecimiento  de  los  casos   de  microcefalia/SGB.  En  lo  que  involucre  a  SBCC  esta  planificación  debe  hacer  hincapié  en  lo   siguiente:   o Movilización  y  asignación  de  recursos  para  la  respuesta  al  Zika  durante  toda  la  estación   de  lluvias  y  después  de  ella.   o Una  estrategia  de  comunicación  en  función  de  las  posibles  situaciones  de  la  epidemia  (y   de  acuerdo  con  sus  fases).   o Plan  de  control  del  vector  en  función  de  posibles  situaciones  de  la  epidemia  (y  de   acuerdo  con  sus  fases).     o Necesidades  y  prioridades  de  los  proveedores  de  servicios.     o Enfoque  en  la  planificación  familiar  y  la  salud  reproductiva.     o Control  de  la  microcefalia  y  del  SGB  (consejería  y  asistencia  para  pacientes,  recién   nacidos  y  familias).    

Investigaciones  formativas,  monitorización  y  evaluación    



Cada  uno  de  los  países  se  beneficiaría  de  una  investigación  formativa  rápida  para  comprender   mejor  las  percepciones,  los  mitos  y  las  motivaciones  en  torno  al  Zika,  las  enfermedades   transmitidas  por  mosquitos,  los  comportamientos  para  eliminar  criaderos,  el  uso  de  la   planificación  familiar  durante  el  brote  de  Zika  y  otros  temas  relacionados.  En  Honduras,  han   comenzado  conversaciones  con  la  Universidad  para  desarrollar  este  tipo  de  herramienta.  La   OMS  también  ha  elaborado  un  paquete  de  recursos  que  incluye  un  conjunto  de  preguntas   claves  sobre  conocimientos,  actitudes  y  prácticas  (knowledge,  attitudes  and  practice,  KAP)  del   Zika,  la  microcefalia  y  el  SGB.  UNICEF  expresó  interés  por  investigaciones  sobre  las  percepciones   de  la  comunidad  en  torno  al  Zika  y  brinda  su  apoyo  para  una  revisión  de  la  literatura  sobre  la   participación  comunitaria  respecto  del  dengue.    

 



La  investigación  debe  incluir  la  exploración  de  los  conocimientos,  las  actitudes  y  las   percepciones  de  parte  de  los  trabajadores  de  control  del  vector,  los  movilizadores  comunidarios   y  los  prestadores  de  servicios  a  fin  de  incorporarlos  de  manera  más  adecuada  como  una   audiencia  objetivo  y  los  propagadores  de  mensajes  para  comunicación  sobre  el  Zika.       Garantizar  que  las  actividades  de  comunicación  y  movilización  incluyan  monitorizaciones  y   evaluaciones  que  midan  no  solamente  indicadores  de  procesos  (por  ejemplo,  materiales   producidos  y  viviendas  visitadas)  sino  también  indicadores  de  impacto  (índices  de  larvas  en   viviendas),  si  es  posible.    

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Refinar  mensajes  y  plataformas  de  comunicación    



En  general,  los  mensajes  deben  enmarcar  el  control  del  Zika  a  modo  de  un  hincapié  renovado  en   el  control  del  vector  del  Aedes  aegypti  (contra  el  dengue,  la  chikungunya  y  el  Zika)  aplicando  un   tono  de  "responsabilidad  compartida"  y  describiendo  convocatorias  específicas  para  la   eliminación  de  criaderos  por  parte  de  la  familia,  así  como  también  mensajes  motivacionales   para  establecer  que  las  enfermedades  transmitidas  por  los  mosquitos  pueden  vencerse,  y  que   no  son  aceptables  ni  inevitables.  La  mayor  parte  de  los  ministerios  visitados  ya  cuentan  con   eslóganes  para  la  prevención  del  Zika,  que  incluyen  una  convocatoria  a  los  ciudadanos  para  que   participen  en  la  prevención  de  la  enfermedad.  No  obstante,  en  muchos  de  los  países,  la   convocatoria  gira  en  torno  a  movilizaciones  (“jornadas”)  mensuales  o  trimestrales  de  limpieza   organizadas  por  los  gobiernos,  que  resultan  insuficientes  para  mantener  un  nivel  bajo  de  las   poblaciones  de  mosquitos.  Cada  familia  es  parte  de  la  solución;  ni  los  ministerios  de  salud  ni  los   gobiernos  pueden  vencer  por  sí  solos  la  lucha  contra  las  tres  enfermedades  transmitidas  por  el   vector.       Los  mensajes  no  deben  esgrimirse  como  "mensajes  generales  de  limpieza".  Si  bien  estos  son   adecuados  para  la  salud  general  y  a  largo  plazo,  en  lo  que  respecta  a  la  epidemia  inmediata   crean  confusión  sobre  las  medidas  prioritarias.  Los  comportamientos  preventivos  deben   enfocarse  en  los  hábitats  de  larvas  más  importantes  y  las  campañas  deben  restar  importancia  a   los  comportamientos  dirigidos  hacia  hábitats  poco  significativos.  La  monitorización  (vigilancia   entomológica)  y  las  campañas  de  reconocimiento  deben  tener  como  base  esto  también  (es   decir,  no  dar  recompensas  para  un  patio  limpio,  sino  para  los  recipientes  que  no  tengan   larvas/huevos).     La  vinculación  del  Zika  con  la  microcefalia  y  el  SGB  debe  llevarse  a  cabo  de  un  modo  realista  y   que  dote  de  herramientas  adecuadas  al  contexto  local  pero  que  no  genere  miedo,  con  hincapié   en  el  acceso  a  la  planificación  familiar  y  la  decisión  informada  de  su  uso.  Se  debe  poner  más   énfasis  en  los  mensajes  sobre  planificación  familiar  en  el  contexto  del  Zika  para  las  mujeres  y  las   parejas  que  eligen  posponer  el  embarazo.  En  la  actualidad,  la  transmisión  sexual  no  se  aborda   en  la  región,  pero  se  debe  integrar  en  las  pautas  de  consejería  en  salud.  

  Al  mismo  tiempo,  se  necesitan  mensajes  específicos  para  que  las  mujeres  embarazadas  eviten  el   Zika,  así  como  también  para  las  mujeres  y  las  parejas  que  consideren  tener  hijos  en  el  futuro   cercano.  La  mayoría  de  los  países  cuenta  con  algunos  materiales  y  mensajes  para  las  mujeres   embarazadas,  pero  los  mensajes  de  protección  personal  se  pueden  intensificar  e  integrar  de   manera  proactiva  a  una  variedad  de  oportunidades  de  consejería  y  extensión  a  la  comunidad.     •

Los  cuatro  países  podrían  beneficiar  de  la  asistencia  técnica  en  la  identificación  de  “llamados  a  la   acción”  o  convocatorias  que  sean  específicas,  realistas  y  eficaces  para  abordar  en  su  estrategia   de  comunicación.  Esto  debería  incluir  el  aporte  de  un  equipo  técnico  de  control  vectorial  que   evalúe  las  técnicas  de  mas  alto  impacto  para  la  eliminación  de  criaderos  (por  ejemplo,  larvicidas,   solución  para  la  “Untadita”  hecha  a  partir  de  lejía  con  o  sin  detergente,  alevines  [peces   pequeños],  vigilancia  casa  por  casa,  y  jornadas)  y  desarrollar  recomendaciones  sobre  las   medidas  mas  prioritarias  para  que  sean  promovidas  por  la  comunicación  y  practicadas  por  las   personas  y  los  equipos  de  control  del  vector,  lo  cual  incluye  técnicas  recomendadas  para  la   reducción  de  larvas  por  recipiente  y  ubicación  geográfica.  

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Los  cuatro  países  beneficiarían  de  la  elaboración  de  materiales  hechos  para  audiencias   específicas  basadas  en  las  recomendaciones  técnicas  globales.  Se  pueden  identificar  o   desarrollar  documentos  de  pautas  regionales  para  materiales  específicos  de  SBCC  sobre  el  Zika  o   informes/materiales  creativos  genéricos  y  adaptables  para  que  se  personalicen  según  el  país.   Estos  materiales  de  comunicación  podrían  incluir:   o Guías  de  consejería  para  proveedores  (planificación  familiar  y  Zika,  transmisión  sexual,   prevención  prenatal  del  Zika,  prevención  y  tratamiento  de  la  microcefalia  y  el  SGB)   o Guías  de  consejería  para  la  eliminacion  de  criaders  del  Aedes  para  trabajadores  de   extensión   o Paquetes  de  información  para  la  prensa     Capacitar  a  personal  en  campo  para  el  control  del  vector  y  demás  trabajadores  de  extensión  de   ONG  en  la  comunicación  interpersonal,  la  prevención  personal  del  Zika,  la  chikungunya  y  el   dengue,  el  reconocimiento  de  síntomas  y  la  búsqueda  de  atención  médica.     La  experiencia  con  recientes  brotes  del  Ebola  y  otros  temas  de  comunicación  de  riesgos  ha   demostrado  la  importancia  de  una  buena  educación  y  comunicación  por  parte  de  la  prensa.   Cada  país,  si  aún  no  lo  ha  hecho,  debe  desarrollar  un  sistema  para  brindar  con  regularidad   información  actualizada  a  la  prensa,  así  como  también  para  establecer  una  comunicación   abierta  y  transparente  para  recibir  preguntas  e  intercambios  oportunos.  Se  debe  explorar  la   posibilidad  de  que  Internews  o  una  organización  similar  desarrolle  un  paquete  de  capacitación   sobre  medios  de  comunicación  y  talleres,  así  como  también  para  desarrollar  un  sistema  de   seguimiento  de  rumores  de  la  misma  forma  que  lo  hizo  HC3  en  el  caso  del  Ebola.     Se  deben  explorar  plataformas  digitales  para  mejorar  la  comunicación  y  la  extensión  en  lo   relativo  a  las  mujeres  embarazadas  y  las  mujeres  en  edad  reproductiva  a  través  de  WhatsApp  o   en  una  plataforma  parecida  a  la  de  “txt4baby”.  Esto  constituiría  una  oportunidad  para  que  las   mujeres  en  edad  reproductiva  puedan  obtener  acceso  a  la  información  que  necesiten  sobre  la   prevención  del  embarazo  y  la  planificación  familiar  en  el  contexto  del  Zika.  Esto  encaja  dentro   del  contexto  del  enfoque  de  clientes  “SMART”,  por  el  cual  las  intervenciones  empoderan  a  las   mujeres  para  buscar  responder  las  preguntas  tienen,  y  analizar  qué  otras  cosas  necesitan  para   tomar  decisiones  o  acceder  a  servicios  para  resolver  sus  necesidades  (sea  de  información  o  de   planificación  familiar).  La  plataforma  debería  promoverse  a  través  de  los  mecanismos  existentes   relevantes.  

  •

Las  plataformas  digitales  también  pueden  prestar  asistencia  a  los  proveedores  en  cuanto  al   asesoramiento  sobre  planificación  familiar  y  la  prevención  del  Zika  durante  el  embarazo.  Se   pueden  organizar  grupos  de  WhatsApp  para  proveedores  con  preguntas  frecuentes  sobre  el  Zika   como  guía  de  consejería.  



Se  debe  desarrollar  un  portal  en  línea  y  una  red  regional  para  que  sirva  como  plataforma  neutral   para  que  las  partes  interesadas  en  cuanto  al  Zika  compartan  materiales  de  SBCC.  Los  materiales   incluirían  aquellos  producidos  localmente  y  relacionados  con  el  tratamiento  y  la  prevención  del   Zika,  por  ejemplo,  el  control  del  vector,  la  salud  materno-­‐infantil  y  la  planificación  familiar,  así   como  también  materiales  procedentes  de  UNICEF,  la  OPS,  la  OMS  y  otras  agencias  de  salud   pública  de  confianza  de  la  región.  Esto  permitiría  que  las  partes  interesadas  cargaran  materiales   de  SBCC  para  que  sean  revisados  por  los  administradores  del  sitio  y  sean  compartidos  

 

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(Importante:  USAID  posteriormente  a  este  informe  ha  aprobado  el  financiamiento  de  esta   actividad).    

Coordinación    





Los  países  deben  aprovechar  la  comunidad  de  ONG  con  fuertes  vínculos  con  las  comunidades   periurbanas  y  rurales.  Muchas  de  las  ONG  usan  metodologías  de  participación  comunitaria  que   empoderan  a  las  comunidades  para  que  sean  proactivas  en  cuanto  al  control  del  vector.  La   participación  de  los  socios  puede  ampliar  el  alcance  de  esta  comunidad,  por  ejemplo,  a  través   de  redes  de  iglesias  y  el  sector  privado,  que  se  benefician  de  una  fuerza  laboral  saludable  y   desempeñan  un  gran  papel  en  algunos  países  en  la  industria  del  turismo.       La  comunicación  con  el  Consejo  de  Ministros  de  Salud  de  Centroamérica  y  la  República   Dominicana  (COMISCA)  y  el  grupo  de  salud  del  cuerpo  de  coordinación  regional,  el  Sistema  de   Integración  de  Centroamérica  (SICA),  a  fin  de  aumentar  la  uniformidad  en  cuanto  a  la   prevención  del  Zika,  especialmente  en  lo  relativo  a  mensajes  de  prevención  para  mujeres   embarazadas,  mensajes  sobre  planificación  familiar  para  parejas  y  mensajes  de  control  del   vector  para  las  familias,  así  como  también  compartir  lecciones  aprendidas  en  la  prevención  del   Zika  y  las  prácticas  recomendadas  conforme  surjan  en  toda  una  región  con  un  turismo  y  un   comercio  transfronterizo  sustancial.    

   

 

28    

VIII.  RECOMENDACIONES  ESPECÍFICAS  POR  PAÍS       Además  de  las  recomendaciones  generales  anteriores  para  los  cuatro  países,  a  continuación,  se  incluyen   sugerencias  específicas  de  cada  país  adaptadas  a  la  situación  particular  y  contexto  de  cada  uno  de  ellos:    

Honduras    



• •





El  gobierno  hondureño  y  la  Oficina  del  Presidente  deberían  plantearse  reconocer  y  avalar  el   cuerpo  coordinado  interinstitucional  dirigido  por  Unicef  y  desarrollar  en  conjunto  un  plan  a   corto  y  a  largo  plazo  para  llevar  a  cabo  esfuerzos  de  comunicación  cooperativos.  Muchos  actores   ya  trabajan  en  el  control  del  Zika  y  hay  otros  que  esperan  obtener  pautas  y  liderazgo,  pero  los   recursos  y  los  mensajes  combinados  aumentarán  en  gran  medida  la  eficacia  y  el  éxito  de  dichos   esfuerzos.     Identificar  la  asistencia  técnica  interna  o  externa  de  SBCC  para  refinar  y  concluir  el  plan  de   comunicación  sobre  Zika  elaborado  de  manera  preliminar  por  las  Naciones  Unidas.   Capitalizar  la  encuesta  de  la  UNAH  que  se  encuentra  en  proceso  de  diseño  mediante  la   integración  de  preguntas  de  investigación  formativas  sobre  KAP  y  colaborando  con  otras  partes   interesadas  que  estén  fuera  del  entorno  universitario.     Trabajar  con  la  unidad  de  control  vectorial  en  el  MOH  y  con  la  UNAH  para  identificar  las  mejores   intervenciones  para  la  reducción  de  criaderos  por  área  e  incluirlas  en  la  estrategia  nacional  de   comunicación.   Explorar  en  mayor  profundidad  todos  las  planes  de  educación  en  colegios  y  escuelas  sobre  el   control  del  vector  del  Aedes,  identificar  cuáles  de  ellos  fueron  exitosos  para  fomentar  la   participación  de  las  familias,  promoverlos  en  el  nivel  nacional  e  incluirlos  en  la  estrategia   nacional.  

 

El  Salvador    











El  A bate ®  e s  e l  p rincipal  m étodo  d e  c ontrol  d el  v ector  q ue  s e  p romociona,  p ero  p arecen   existir  d esafíos  e n  c uanto  a  la  d istribución  y  e l  a cceso.  A  a lgunas  p ersonas  les  p uede   resultar  d ifícil  a cceder  a  e ste  m étodo  d e  c ontrol  d el  v ector,  y a  q ue  ú nicamente  s e   distribuye  e n  c entros  d e  s alud  p ública.  E ste  o bstáculo  d e  a cceso  s e  d ebe  e xplorar  d e   manera  m ás  a  fondo  y  h acerse  c argo  d e  é l.   Garantizar  que  las  áreas  con  dificultades  en  cuanto  a  la  seguridad  cuenten  con  un  plan  dirigido   para  una  segunda  ola  de  prevención  y  control  del  Zika,  incluido  el  acceso  a  la  planificación   familiar,  y  el  seguimiento,  el  tratamiento  y  los  servicios  para  el  SGB/la  microcefalia.   Maximizar  la  línea  telefónica  directa  de  salud  existente  del  Ministerio  de  Salud  de  El  Salvador   (MINSA)  para  promover  mensajes  específicos  y  técnicamente  precisos  de  control  y  prevención   del  Zika  .   Explorar  en  mayor  profundidad  la  posible  ampliación  de  la  promoción  de  los  alevines  (peces   pequeños)  como  método  de  control  del  vector  en  algunas  áreas  y  reevaluar  los  enfoques  de   acciones  para  control  vectorial  en  los  niveles  comunitarios,  para  enfocar  esfuerzos  en  la   eliminación  estratégica  de  criaderos,  como  los  barriles  de  agua  en  comparación  con  los  patios.     Fortalecer  el  vínculo  entre  el  control  del  vector  y  el  liderazgo  local  y  municipal.    

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    República  Dominicana    











Prestar  asistencia  al  Centro  de  Operaciones  de  Emergencias  (COE)  de  la  RD  para  desarrollar  un   protocolo  de  respuesta  ante  emergencias  en  caso  de  emergencias  de  salud  (es  posible  que  los   CDC  y/o  la  OPS  también  apoyen  esta  actividad).   Incluir  a  los  haitianos  como  una  población  prioritaria  y  desarrollar  actividades  específicas  de  las   audiencias  en  lo  que  respecta  a  materiales  de  extensión  y  estrategia  del  Zika  en  creole.   USAID/Santo  Domingo  espera  tener  acceso  a  los  materiales  desarrollados  en  Haití  con  asistencia   de  USAID/Port  Au  Price  para  poder  compartirlos.  Los  próximos  pasos  incluirán  un  plan  de  acción   para  compartir  recursos  entre  países  y  la  distribución  específica  en  RD.   Acelerar  el  proceso  de  aprobación  de  materiales  del  Ministerio  de  Salud  (a  fin  de  comprobar  la   fidelidad  con  los  mensajes  del  MOH)  mejorando  la  coordinación  entre  los  socios  y  el  MOH,  y   garantizando  que  los  materiales  cumplan  con  la  estrategia  de  SBCC.   Abogar  por  un  enfoque  socio-­‐ecológico  respecto  del  control  del  vector  que  vaya  más  allá  de  la     familia.  Por  ejemplo,  explorar  y  ampliar  nuevas  iniciativas  con  el  sector  privado  tal  como  la   colaboración  en  la  recolección  y  el  desecho  de  neumáticos  obsoletos  y  la  creación  de  alianzas   con  la  industria  del  turismo.   Utilizar  movimientos  ambientales  y  de  ecoturismo  para  establecer  alianzas,  especialmente  con   el  sector  privado.  

 

Guatemala    













Reforzar  el  liderazgo  del  GT  Aedes  con  personal  que  se  centre  exclusivamente  en  la  respuesta   ante  el  Aedes  que  también  cuente  con  redes  y  vínculos  políticos  para  abogar  por  la  toma  de   decisiones  y  medidas  en  un  nivel  superior.   Considerar  la  posibilidad  de  coordinar  con  la  APROFAM  y  la  Asociación  de  Obstetricia  y   Ginecología  en  lo  relativo  a  la  atención  antenatal  para  mujeres  embarazadas  confirmadas  con   Zika  en  las  áreas  de  captación  de  estas  clínicas  y  proveedores.     Apoyar  la  publicación  y  la  distribución  de  la  Guía  para  la  atención  clínica  de  casos  posibles  o   casos  confirmados  de  Zika  entre  mujeres  en  edad  reproductiva,  mujeres  embarazadas  y  bebés   recién  nacidos  por  parte  del  MSPAS  para  proveedores  de  salud.   Traducir  mensajes  sobre  el  Zika,  el  dengue  y  la  chikungunya  (especialmente  mensajes  orales   para  publicidades  de  radio  o  comunicación  interpersonal)  en  uno  o  dos  idiomas  mas  para   alcanzar  a  una  mayor  parte  de  la  población.   Reforzar  la  capacidad  y  la  participación  de  la  sociedad  civil,  incluido  el  OSAR,  como  modelo  para   otros  temas  tales  como  las  enfermedades  transmitidas  por  vectores  y  explorar  la  expansión  de   iniciativas  promisorias  de  movilización  social  en  Quetzaltengo.   Capacitar  al  personal  en  campo  de  control  del  vector  (operativos)  en  habilidades  de   comunicación  interpersonal,  prevención  personal  del  Zika,  la  chikungunya  y  el  dengue,  así  como   también  en  el  reconocimiento  de  síntomas  y  la  búsqueda  de  atención  médica.  

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