CARATULA LIBRO DENGUE PARA PLANCHAS

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Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia

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Dengue en Colombia: Epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia

Julio César Padilla Diana Patricia Rojas Roberto Sáenz-Gómez

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Autores Julio César Padilla Médico epidemiólogo, especialista en Gerencia en Salud Pública Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá, D.C., Colombia Contacto: [email protected] Diana Patricia Rojas Médica epidemióloga, M.Sc. en Infecciones y Salud en el Trópico Grupo de Epidemiología Clínica, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia; Grupo Técnico Internacional de Dengue, Organización Panamericana de la Salud Contacto: [email protected] Roberto Sáenz-Gómez Ingeniero de Sistemas Consultor nacional e internacional en Sistemas de Información en Salud y Sistemas de Información Geográfica, Bogotá, D.C., Colombia Contacto: [email protected]

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Dedicatorias A mis hijos Cristina Judith, Julio César y María Cristina, y a mi compañera Cristina, por su comprensión y apoyo. Julio César A Ernesto, mi esposo, por compartir mi pasión por la epidemiología, y a mis padres, por inculcarme el valor de la responsabilidad. Diana A Vicky, mi compañera de viaje, y a mis hijos propios y extendidos, Nicolás, Juanita, Juliana y Sebastián, por su amor y su apoyo incondicional. Roberto

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Agradecimientos En primer lugar, queremos hacer un reconocimiento especial a Betsy Bello y Jairo Méndez del Grupo Funcional de Dengue del Instituto Nacional de Salud, por sus contribuciones escritas sobre la entomología de los vectores del dengue y la virología de los serotipos circulantes en Colombia. Sus aportes nos permitieron alcanzar una mirada integral de la enfermedad. Asimismo, a Camilo Rubio, profesional del proyecto INAP (Proyecto de Adaptación al Cambio Climático), quien nos facilitó la información de los municipios de Bucaramanga y Armenia que permitió la caracterización de estos focos de transmisión. A Jaime López de la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca, Pedro Arango de la Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla, Luis Alberto Polanía de la Secretaría Departamental de Salud del Caquetá y Omar Ramírez de la Secretaría Departamental de Salud del Meta porque, gracias a su información, fue posible hacer la caracterización de la transmisión de los municipios de Palmira, Barranquilla, Florencia y Villavicencio. A la Asociación Colombiana de Infectología, Capítulo Caribe, por el apoyo para el desarrollo de este libro, aporte sin el cual no hubiera sido posible llevar a feliz término esta obra. Y, al Ministerio de Salud y Protección Social, por su apoyo incondicional e interés para que este libro tuviera la trascendencia nacional e internacional esperada.



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Prefacio El dengue es actualmente uno de los problemas de salud pública que afecta a la mitad de la población colombiana, principalmente mujeres y niños que habitan en las ciudades endémicas. La gran carga social y económica que producen la morbilidad, las complicaciones y la mortalidad de este evento, resalta su magnitud e importancia. Es una de las enfermedades emergentes y reemergentes más importantes, cuyos factores determinantes y causas inmediatas están ligados a las condiciones de vida, la urbanización de la población y el crecimiento desordenado de las ciudades endémicas, a las conductas y prácticas de riesgo sociales e institucionales sobre el dengue, al intenso intercambio comercial y a la mayor frecuencia de viajes. Esta complejidad y la multiplicidad de factores nos indican que no existe una solución única e infalible para intervenir el problema en forma sostenida, por lo cual requiere del esfuerzo conjunto de las instituciones y de los sectores responsables del problema, y de la participación consciente de la población. A pesar de existir abundante información relacionada con el comportamiento histórico del dengue en el país, son pocas las publicaciones sobre la sistematización, el análisis y la interpretación integral de la misma. Esta fue, tal vez, una de las principales motivaciones que tuvieron los autores para pensar, crear y desarrollar una propuesta que fuera novedosa, sencilla y útil para todos los usuarios interesados en el tema del dengue. Precisamente, la presente obra pretende, no sólo llenar ese vacío conceptual, sino contribuir a actualizar, consolidar y enriquecer los elementos teóricos existentes sobre el tema en el país, contextualizar y comprender mejor las múltiples causas y las consecuencias de un problema tan dinámico y variable, y aportar información estructurada para la toma de decisiones. Seguramente, aportará una línea de base y una fuente de hipótesis para que investigadores, académicos, profesionales y otros interesados en el tema puedan plantear preguntas específicas de investigación sobre diversos tópicos del dengue que contribuyan al avance del conocimiento de la enfermedad en el país. En el libro Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia, los autores estandarizan, sistematizan y analizan la información disponible, la cual se encontraba dispersa en diferentes fuentes oficiales y publicaciones, y le dan un tratamiento especial para enriquecer y agregarle valor a cada uno de sus contenidos. Con este enfoque buscan superar una de las grandes dificultades que enfrentaron para el desarrollo del trabajo, como fue la falta de confiabilidad, homogeneidad y calidad de los datos disponibles, derivados de los diferentes sistemas oficiales de información epidemiológica durante el periodo estudiado. Esto sólo fue posible con un adecuado proceso de depuración y validación de la información, a partir de la definición y estandarización de claros criterios epidemiológicos, entomológicos, virológicos y de población, que les permitió obtener resultados diversos y bien fundamentados con el respaldo estadístico pertinente. Para el desarrollo de los contenidos de la obra, los autores aplican y mantienen un enfoque dinámico e integral durante la descripción y el análisis coherente del problema, en los diferentes niveles en el país y entre ellos, partiendo de lo general a lo particular. En tal sentido, hacen un juicioso análisis de la información desde la perspectiva nacional, regional y departamental, y finalizan focalizando los municipios con mayor carga acumulada de casos de dengue en Colombia. Los autores hacen un análisis contextual de los factores determinantes, ambientales, socioeconómicos, políticos y culturales, que contribuyen directamente a la persistencia e intensificación de la transmisión focal y variable en las regiones, departamentos y municipios endémicos prioritarios; también, analizan la magnitud e importancia del comportamiento epidemiológico de la enfermedad en estos niveles. Además, revisan las diferentes estrategias de intervención llevadas a cabo en el país desde finales de la década de los cuarenta, cuando se hablaba de erradicación del vector, hasta los actuales modelos de gestión integral basados en la promoción de la salud.

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Resaltan al final que la sola participación del sector salud no es suficiente para causar un impacto en el problema del dengue, porque éste rebasa sus responsabilidades y acciones, requiriéndose respuestas integrales, integradas e intersectoriales que apunten en esencia a la reducción de las desigualdades. Plantean la necesidad de desarrollar modelos de intervención integrales, dinámicos, flexibles y sostenibles, que respondan a las diversas circunstancias prevalentes de transmisión, y que cuenten con la participación y compromiso de las personas, familias, comunidades, sectores e instituciones de las áreas endémicas. Los autores han sido protagonistas, en el ámbito nacional e internacional, en la formulación, ejecución y evaluación de políticas, programas, planes y proyectos para la promoción, prevención, vigilancia y control del dengue, y han participado en investigaciones relacionadas con el tema. Su conocimiento, experiencia y amplia trayectoria, respaldan y aportan la seriedad que requiere esta importante propuesta. Beatriz Londoño Soto Ministra de Salud y Protección Social  República de Colombia

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Prólogo El dengue constituye un problema creciente de salud pública en la Región de las Américas y en el mundo. Por el elevado número de personas afectadas, se considera la enfermedad vírica más importante transmitida por artrópodos. La incidencia anual del dengue alcanza los 50 millones de casos, de los cuales, 500.000 son hospitalizados por las formas graves de la enfermedad y 20.000 mueren. En las epidemias, la tasa de ataque puede llegar a ser de 80 a 90 % de los individuos vulnerables y la letalidad puede superar el 2 %. El 95 % de todos los casos de dengue grave ocurre en menores de 15 años. En los últimos años su incidencia ha aumentado 30 veces debido a la creciente expansión geográfica hacia áreas donde antes no existía transmisión, como en el estado de Florida en los Estados Unidos, y en el norte de Argentina; cada vez la enfermedad es más frecuente en las zonas rurales y ya no sólo se presenta en las áreas urbanas de las grandes ciudades, en donde se ha caracterizado más la enfermedad y sus microfactores y macrofactores determinantes. Entre los macrofactores más importantes se encuentran el cambio climático, que influye en la intensidad y duración de las temporadas de lluvias y en la aparición de huracanes o de intensas sequías, y los daños a la biodiversidad. Estos dos grandes factores causan alteraciones en los ecosistemas y crean las condiciones ideales que facilitan la expansión y la diseminación de organismos patógenos y sus vectores. Otros macrofactores son el crecimiento de la población, las migraciones y el aumento de los vuelos comerciales que durante los últimos cinco años han propiciado, en alguna medida, la dispersión de los cuatro serotipos de dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), ahora ya presente en todas las subregiones de nuestro continente. Además, se suma el riesgo de la urbanización descontrolada que provoca el crecimiento de las ciudades con cinturones de pobreza y falta de servicios básicos, especialmente de los relacionados con el suministro de agua y la eliminación de residuos líquidos y desechos sólidos; de éstos, las llantas y los plásticos facilitan el incremento del número de criaderos de vectores, como el mosquito Aedes aegypti, principal vector del virus del dengue en las Américas. Por otra parte, los microfactores dependen de las características del virus, del mosquito vector y su creciente resistencia a los insecticidas, y del huésped, es decir, la persona vulnerable. Ellos influyen estrechamente en el comportamiento de la enfermedad y la presentación de las formas graves del dengue. En la Región de las Américas se logró la interrupción de la transmisión del dengue en la década de 1960, pero, desde la década de los 70 se presentó una reinfestación por el deterioro de los programas nacionales, que llevó a la intensificación de la transmisión en la década de los 90, cuando se presentaron comportamientos cíclicos de brotes cada tres a cinco años. Esto ha llevado a un aumento sostenible de la enfermedad en los últimos cinco años; el año 2010 ha sido el de mayor notificación en la historia del dengue en las Américas, con más de 1,6 millones de casos reportados, 50.235 de ellos graves, y se produjeron 1.185 muertes. Durante ese mismo año, Colombia presentó la más grande epidemia por dengue descrita en su historia, con más de 150.000 casos, 9.482 de ellos graves, y 217 muertes confirmadas. La pérdida de la capacidad de respuesta para prevenir y controlar el dengue por parte de los programas nacionales, constituye otro factor determinante de la expansión de esta enfermedad. En el presente libro sobre la epidemiología del dengue en Colombia, se hace una recopilación histórica de la epidemiología del dengue, se describen los esfuerzos hechos durante muchos años para su prevención y control, y se dan a conocer estrategias innovadoras para la lucha contra esta enfermedad. Una de ellas es la Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y el Control del Dengue (EGI dengue), aprobada por los estados miembro en el 44° Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud en 2001, la cual está siendo supervisada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) a través del Programa Regional de Dengue. Colombia adoptó esta forma integral del trabajo desde el año 2006. 11

El libro Dengue en Colombia: epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia relata los antecedentes de la lucha contra el dengue en el país, aspecto que puede ser utilizado como referencia y servir de enseñanza práctica sobre el tema. Describe en detalle los macrofactores y los microfactores de la enfermedad propios del país, sus acciones y evolución para la prevención y control, integrando los que se consideran ser los pilares para la acción conjunta, a saber: 1) los avances en la vigilancia epidemiológica del dengue por medio de la estratificación de riesgos; 2) las nuevas técnicas de diagnóstico de laboratorio e investigación; 3) el manejo clínico del dengue, utilizando la nueva clasificación clínica, enfocado en salvar vidas desde el primer nivel de atención con la identificación de los signos de alarma; 4) el manejo integrado de vectores, que integra la vigilancia entomológica y la utilización de los sistemas de información geográfica que fortalecen este pilar de acción; 5) la incorporación de la estrategia COMBI (Communication for Behavioral Impact) es otra alternativa que el país ha implementado para el dengue; integra actividades para la participación de otros sectores, como los municipios, la empresa privada y la sociedad civil, con lo cual se evidencia que el sector salud no es el único responsable de la problemática del dengue y que se requiere el concurso de otros sectores, como los de medio ambiente, turismo y trabajo, entre otros; y 6) la contribución del país en la investigación de la vacuna para el dengue constituye una posibilidad, cada vez más cercana, de contar con una alternativa costo-efectiva a mediano y largo plazo. Todos estos esfuerzos para combatir la enfermedad representan grandes retos a los responsables institucionales y sociales si se desea causar un impacto sostenido sobre el problema. Esto requiere la sistematización y la publicación de datos que integren el conocimiento epidemiológico, entomológico, virológico, socioeconómico, político y cultural, que caracterizan la evolución de la enfermedad y los medios empleados para prevenirla y controlarla. La OPS/OMS recomienda a todos los países endémicos de la región seguir el ejemplo de Colombia, replicando este tipo de publicaciones que sirven como instrumento para la toma de decisiones. Así, podríamos seguir trabajando de forma armonizada y en una misma línea de trabajo con todos los sectores involucrados para causar un impacto en el dengue en las Américas. José Luis Sanmartín Asesor Regional Programa Regional de dengue Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud Romeo Humberto Montoya Consultor Regional Programa Regional de dengue Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud

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Contenido

AGRADECIMIENTOS PREFACIO PRÓLOGO TABLA DE CONTENIDO ABREVIATURAS CAPÍTULO 1. FACTORES DETERMINANTES DE LA TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN COLOMBIA Introducción........................................................................................................................... 1 Macrodeterminantes de la transmisión del dengue .............................................................. 2 Factores sociales y económicos ...................................................................................... 5 Factores culturales ........................................................................................................... 5 Factores políticos ............................................................................................................. 5 Microdeterminantes de la transmisión del dengue ............................................................... 6 Factores del huésped ....................................................................................................... 6 Vectores transmisores de dengue en Colombia ............................................................... 6 Dispersión del mosquito Aedes aegypti en Colombia....................................................... 7 Aedes albopictus .............................................................................................................. 8 Estado de sensibilidad y resistencia de Aedes aegypti a los insecticidas en Colombia... 10 Serotipos virales del dengue circulantes en Colombia...................................................... 10 Genotipos circulantes del virus del dengue en Colombia …............................................. 13 Referencias........................................................................................................................... 13 CAPÍTULO 2. EPIDEMIOLOGÍA DEL DENGUE Metodología para la caracterización epidemiológica ........................................................... 18 Numerador........................................................................................................................ 20 Denominador..................................................................................................................... 20 Magnitud e importancia del problema .................................................................................. 21 Epidemiología del dengue en Asia ................................................................................... 21 Epidemiología del dengue en América ............................................................................. 22 Epidemiología del dengue en Colombia ........................................................................... 22 Morbilidad general por dengue en Colombia ................................................................... 23 Comportamiento en el tiempo por dengue ....................................................................... 23 Transmisión epidémica de dengue .................................................................................. 23 Comportamiento estacional de la transmisión del dengue.............................................… 27 Comportamiento del dengue en grupos vulnerable.......................................................... 28 Morbilidad por dengue grave............................................................................................. 29



Mortalidad por dengue grave................................................................................................ 31 Referencias .............................................................................................................................. 33 CAPÍTULO 3. EPIDEMIOLOGÍA REGIONAL DE LA TRANSMISIÓN DEL DENGUE EN COLOMBIA Factores regionales determinantes de la transmisión del dengue en Colombia................... 35 Región de la Costa Atlántica ................................................................................................ 37 Región del Centro-Oriente ................................................................................................... 38 Región del Centro-Occidente ............................................................................................... 40 Región de la Orinoquia ......................................................................................................... 41 Región de la Amazonia ........................................................................................................ 42 Región de la Costa Pacífica ................................................................................................. 42 Epidemiología del dengue en las regiones endémicas de Colombia ................................... 43 Aspectos epidemiológicos generales del dengue en las regiones endémicas ................ 43 Comportamiento del dengue grave................................................................................... 44 Mortalidad por dengue en las diferentes regiones............................................................ 46 Dinámica de la transmisión focal y variable del dengue en regiones endémicas específicas ....................................................................................................................... 49 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Atlántica....................................... 49 Caracterización clínica del dengue en la Costa Atlántica.................................................. 50 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 52 Mortalidad por dengue grave en la Costa Atlántica........................................................... 52 Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro-Oriente............................ 52 Caracterización clínica del dengue en la región Centro- Oriente...................................... 59 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 59 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 59 Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro- Occidente...................... 59 Caracterización clínica del dengue en la región Centro-Occidente.................................. 60 Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave..................................................... 64 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 64 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Orinoquia .............................................. 64 Caracterización clínica del dengue en la región de la Orinoquia ..................................... 65 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Amazonia .............................................. 65 Caracterización clínica del dengue en la región de la Amazonia...................................... 69 Mortalidad por dengue grave............................................................................................ 70 Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Pacífica ....................................... 70 Referencias........................................................................................................................... 78 CAPÍTULO 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS FOCOS ENDÉMICOS MUNICIPALES DE MAYOR MAGNITUD Y FRECUENCIA DE DENGUE EN COLOMBIA

Municipios endémicos de dengue con mayor carga ............................................................ 80



Magnitud y frecuencia de la transmisión del dengue en municipios prioritarios por regiones endémicas de Colombia ........................................................................................ 83 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Atlántica........ 85 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Oriente ....................................................................................................... 87

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Occidente .................................................................................................. 90 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Orinoquia ............... 91 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Amazonia ............... 93 Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Pacífica ....... 96 Referencias........................................................................................................................... 99 CAPÍTULO 5. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN

LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA COSTA ATLÁNTICA

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región de la Costa Atlántica................................................................................................................... 100 Dengue en el departamento del Atlántico ............................................................................ 100 Dengue en el departamento de Bolívar ................................................................................ 102 Dengue en el departamento del Cesar ................................................................................ 104 Dengue en el departamento de Córdoba ............................................................................. 108 Dengue en el departamento de La Guajira .......................................................................... 111 Dengue en el departamento del Magdalena ........................................................................ 113 Dengue en el departamento de Sucre ................................................................................. 115 Dengue en el departamento de San Andrés y Providencia ................................................. 117 Epidemiología del dengue en Barranquilla ........................................................................... 119 Comportamiento epidemiológico del dengue ....................................................................... 122 Características y dinámica de transmisión por localidades .................................................. 125 Localidad Suroccidente .................................................................................................... 125 Localidad Suroriente ........................................................................................................ 125 Localidad Norte-Centro Histórico ..................................................................................... 125 Localidad Metropolitana ................................................................................................... 125 Localidad Riomar ............................................................................................................. 129 Referencias........................................................................................................................... 131 CAPÍTULO 6. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN CENTRO-ORIENTE

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Oriente .... 132 El dengue en el departamento de Boyacá ........................................................................... 132 El dengue en el departamento de Cundinamarca ................................................................ 134 El dengue en el departamento del Huila .............................................................................. 137 El dengue en el departamento de Norte de Santander ........................................................ 140 El dengue en el departamento de Santander ....................................................................... 142 El dengue en el departamento del Tolima ............................................................................ 147 Epidemiología del dengue en Bucaramanga ....................................................................... 150 Comportamiento epidemiológico del dengue ................................................................... 152 Características y dinámica de transmisión por conglomerados........................................ 154 Referencias .......................................................................................................................... 158



CAPÍTULO 7. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN CENTRO-OCCIDENTE

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Occidente. 159 El dengue en el departamento de Antioquia......................................................................... 159 El dengue en el departamento de Caldas ............................................................................ 163 El dengue en el departamento del Quindío .......................................................................... 166 El dengue en el departamento de Risaralda ........................................................................ 167 Epidemiología del dengue en Armenia ................................................................................. 169 Comportamiento epidemiológico del dengue ................................................................... 172 Características y dinámica de transmisión por conglomerados........................................ 172 Comunas suroccidentales................................................................................................. 172 Referencias........................................................................................................................... 177 CAPÍTULO 8. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA ORINOQUIA

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Orinoquia .......................................................................................................................... 178 El dengue en el departamento de Arauca ............................................................................ 178 El dengue en el departamento de Casanare ........................................................................ 180 El dengue en el departamento de Guainía ........................................................................... 182 El dengue en el departamento del Guaviare ........................................................................ 184 El dengue en el departamento del Meta............................................................................... 187 El dengue en el departamento del Vichada ......................................................................... 189 Epidemiología del dengue en Villavicencio .......................................................................... 190 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 192 Referencias .......................................................................................................................... 195 CAPÍTULO 9. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA AMAZONIA

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Amazonia .......................................................................................................................... 196 Dengue en el departamento del Caquetá ............................................................................ 196 Dengue en el departamento del Putumayo .......................................................................... 199 Dengue en el departamento del Vaupés .............................................................................. 200 Dengue en el departamento del Amazonas ......................................................................... 201 Epidemiología del dengue en Florencia ............................................................................... 205 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 206 Referencias........................................................................................................................... 207 CAPÍTULO 10. DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO DE TRANSMISIÓN DE DENGUE EN LOS DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS DE LA REGIÓN DE LA COSTA PACÍFICA

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Costa Pacífica .................................................................................................................. 208 Dengue en el departamento del Cauca ................................................................................ 208 Dengue en el departamento del Chocó ................................................................................ 211

Dengue en el departamento de Nariño ................................................................................ 211 Dengue en el departamento del Valle del Cauca ................................................................. 215 Epidemiología del dengue en Palmira .................................................................................. 217 Comportamiento epidemiológico del dengue.................................................................... 217 Referencias........................................................................................................................... 222 CAPÍTULO 11. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN PARA LA ERRADICACIÓN Y EL CONTROL DEL DENGUE EN COLOMBIA

Antecedentes de control de Aedes aegypti .......................................................................... 223 Intervenciones de control del vector en puertos y ciudades................................................. 224 Eliminación y erradicación de Aedes aegypti........................................................................ 226 Iniciativas integrales de prevención y control del dengue basadas en la promoción de la salud....................................................................................................... 232 Referencias........................................................................................................................... 234 CAPÍTULO 12. CONCLUSIONES Y REFLEXIONES FINALES Retos y perspectivas ............................................................................................................ 240 Necesidad de consolidar una estrategia efectiva y sostenible de gestión integral para la prevención y el control del dengue.................................................................................... 241 Componentes transversales y comunes de la estrategia de gestión integrada.................... 242 Componentes fundamentales y específicos de la estrategia de gestión integrada.............. 242 Referencias........................................................................................................................... 247 GLOSARIO ..............................................................................................................................

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ÍNDICE DE CUADROS 1-1. Distribución de los municipios endémicos y de los casos de dengue, según altitud, Colombia, 1999-2010..................................................................................................... 3 1-2. Distribución de los municipios endémicos, según altitud y regiones, Colombia, 1999-2010...................................................................................................................... 3 1-3. Distribución de los municipios endémicos, según altitud, regiones y departamentos, Colombia, 1999-2010..................................................................................................... 4 1-4. Circulación de los serotipos de dengue en Colombia, 1971-2010................................. 12 1-5. Serotipos de dengue circulantes durante las epidemias, Colombia, 1971-2010........... 12 2-1. 2-2. 2-3. 2-4. 2-5.

Casos e incidencia de dengue, Colombia, 1978-2010 .................................................. 24 Casos y proporción de dengue grave en Colombia, 1990-2010 ................................... 25 Características clínico-epidemiológicas del dengue, Colombia, 2010 .......................... 30 Características clínico-epidemiológicas del dengue grave, Colombia, 2010................. 31 Muertes y letalidad por dengue grave en Colombia, 1990-2010 ................................... 32

3-1. Distribución regional de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010... 44 3-2. Casos de dengue y dengue grave por regiones en Colombia, 1990–2010................... 47 3-3. Incidencia de dengue en la Costa Atlántica, 1983-2010................................................ 50 3-4. Casos de dengue en la Costa Atlántica por departamento, 1983-2010......................... 51 3-5. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Atlántica por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 53 3-6. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010...................................................................................................................... 55 3-7. Incidencia de dengue en la región Centro-Oriente, 1983-2010..................................... 55 3-8. Casos de dengue en la región Centro-Oriente por departamento, 1983-2010.............. 56 3-9. Casos de dengue y dengue grave en la región Centro-Oriente por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 57 3-10. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010...................................................................................................................... 60 3-11. Incidencia de dengue en la región del Centro-Occidente 1983-2010............................ 60 3-12. Casos de dengue en la región del Centro-Occidente por departamento, 1983-2010.... 61 3-13. Casos de dengue y dengue grave en la región Centro-Occidente por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 62 3-14 Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región Centro-Occidente, 2003-2010...................................................................................................................... 64 3-15. Incidencia de dengue en la Orinoquia, 1983-2010......................................................... 65 3-16. Casos de dengue en la Orinoquia por departamento, 1983-2010................................. 66 3-17. Casos de dengue y dengue grave en la Orinoquia por departamento, 1990-2010....... 67 3-18. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010...................................................................................................................... 66 3-19. Incidencia de dengue en la Amazonia, 1983-2010........................................................ 70 3-20. Casos de dengue en la Amazonia por departamento, 1983-2010................................. 71

3-21. Casos de dengue y dengue grave en la Amazonía por departamento 1990-2010........ 72 3-22. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Amazonia, 2003-2010...................................................................................................................... 74 3-23. Incidencia de dengue en la Costa Pacífica 1983-2010.................................................. 74 3-24. Casos de dengue en la Costa Pacífica por departamento, 1983-2010.......................... 75 3-25. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Pacífica por departamento, 1990-2010...................................................................................................................... 76 3-26. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010...................................................................................................................... 78

4-1. 4-2 . 4-3. 4-4. 4-5. 4-6. 4-7.

Municipios con transmisión endémica persistente que acumulan el 50% y el 70% de los casos en Colombia entre 1999 y 2010..................................................................... 82 Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Atlántica entre 1999 y 2010................ 86 Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Oriente entre 1999 y 2010......................... 88 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Occidente entre 1999 y 2010......................................... 91 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Orinoquia entre 1999 y 2010............................................. 94 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Amazonia entre 1999 y 2010............................................. 96 Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Pacífica entre 1999 y 2010..................................... 98

5-1. 5-2. 5-3. 5-4. 5-5. 5-6. 5-7. 5-8. 5-9.

Distribución y frecuencia del dengue en el departamento del Atlántico ........................ 102 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Bolívar ........................... 105 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cesar ............................. 108 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Córdoba ........................ 112 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de La Guajira...................... 114 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Magdalena .................... 116 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Sucre, 1999-2010.......... 119 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de San Andrés.................... 121 Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010............................................. 123

6-1. 6-2. 6-3. 6-4. 6-5. 6-6. 6-7.

Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Boyacá, 1999-2010 ....... 134 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1999-2010...................................................................................................................... 138 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Huila, 1999-2010 ........... 141 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Norte de Santander, 1999-2010 ..................................................................................................................... 145 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Santander, 1999-2010... 148 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Tolima, 1999-2010.......... 151 Barrios que concentran la mayor carga de dengue, Bucaramanga Santander, 2003-2010...................................................................................................................... 155

7-1. 7-2. 7-3. 7-4.

Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Antioquia, 1999-2010..... 161 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caldas, 1999-2010......... 165 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Quindío, 1999-2010....... 168 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Risaralda, 1999-2010 .... 170

7-5. Casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010 ................................... 174 8-1. 8-2. 8-3. 8-4. 8-5. 8-6.

Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Arauca, 1999-2010 ........ 180 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Casanare, 1999-2010.... 183 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guainía, 1999-2010....... 185 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guaviare, 1999-2010..... 186 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Meta, 1999-2010............ 190 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vichada, 1999-2010....... 191

9-1. 9-2. 9-3. 9-4.

Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caquetá, 1999-2010...... 198 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Putumayo, 1999-2010.... 200 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vaupés, 1999-2010 ....... 202 Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Amazonas, 1999-2010... 204

10-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cauca, 1999-2010......... 210 10-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Chocó, 1999-2010......... 214 10-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Nariño, 1999-2010......... 215 10-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1999-2010 ..................................................................................................................... 218 10-5. Distribución de casos de dengue en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010...................................................................................................................... 220 10-6. Distribución de casos de dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010...................................................................................................................... 220 10-7. Distribución de dengue y dengue grave en las comunas del municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010........................................................................................... 222

ÍNDICE DE FIGURAS 1-1. Distribución de Aedes aegypti, Colombia, 2010 ............................................................ 9 1-2. Distribución de Aedes albopictus, Colombia, 2010 ........................................................ 11 2-1. Distribución mundial del dengue, 2009 .......................................................................... 21 2-2. Número de municipios con registro de casos anuales de dengue, Colombia, 1999 a 2010 ............................................................................................................... 23 2-3. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue, Colombia, 1978-2010 ...... 25 2-4. Casos e incidencia acumulada de dengue por quinquenios, Colombia, 1980-2009 ..... 26 2-5. Epidemias de dengue, Colombia, 1978-2010 ................................................................ 26 2-6. Transmisión estacional del dengue por periodos epidemiológicos, Colombia, 1980-1989 y 2000-2009.................................................................................................. 28 2-7. Incidencias específicas de dengue por grupos etarios, Colombia, 1983, 1993, 2003 y 2009 ............................................................................................................................ 29 2-8. Morbilidad por dengue y dengue grave, Colombia, 1990-2010 ..................................... 30 2-9. Letalidad por dengue, Colombia, 1991-2010.................................................................. 32 3-1. Regiones naturales de Colombia.................................................................................... 36 3-2. Región de la Costa Atlántica........................................................................................... 37 3-3. Región del Centro-Oriente.............................................................................................. 39 3-4. Región del Centro-Occidente.......................................................................................... 40 3-5. Región de la Orinoquía................................................................................................... 42 3-6. Región de la Amazonia................................................................................................... 43 3-7. Región de la Costa Pacífica............................................................................................ 44 3-8. Distribución de casos acumulados de dengue por regiones, Colombia, 1999-2010...... 45 3-9. Distribución porcentual por departamentos y regiones de casos acumulados de dengue, Colombia,1999-2010......................................................................................... 45 3-10. Incidencia de dengue por regiones endémicas en Colombia, 1983-2010...................... 46 3-11. Distribución de casos de dengue y de dengue grave en las regiones endémicas, Colombia, 1990-2010 ..................................................................................................... 47 3-12. Transmisión estacional del dengue en las regiones eco-epidemiológicas, Colombia, 2003-2010 ..................................................................................................................... 48 3-13. Incidencia de dengue por grupos de edad, Colombia, 1983-2010................................. 48 3-14. Tasas de letalidad por regiones, Colombia, 2003-2010.................................................. 49 3-15. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue región de la Costa Atlántica Vs. Colombia, 1983 - 2010.............................................................................................. 51 3-16. Incidencia de dengue por departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1983-2010....................................................................................................................... 52 3-17. Distribución de casos de dengue y dengue grave en los departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1990-2010.................................................................................... 52 3-18. Transmisión estacional del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010........ 54 3-19. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010....................................................................................................................... 54



3-20. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2007-2010........ 54 3-21. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región Centro-Oriente Vs Colombia, 1983-2010................................................................................................. 56 3-22. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro Oriente, 1983-2010. 57 3-23. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos, en la región del Centro-Oriente, 1990- 2010............................................................................................ 58 3-24. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010............ 58 3-25. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Oriente, 1983-2010. 58 3-26. Características clínicas de dengue en la región del Centro-Oriente, 2007-2010............ 59 3-27. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región del Centro-Occidente Vs. Colombia, 1983-2010.................................................................. 61 3-28. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro-Occidente, 1983-2010....................................................................................................................... 62 3-29. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región del Centro-Occidente, 1990- 2010.................................................................................. 63 3-30. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Occidente, 2003-2010........ 63 3-31. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Occidente, 1983-2010....................................................................................................................... 63 3-32. Características clínicas de dengue de la región Centro-Occidente, 2007-2010............. 64 3-33. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Orinoquia Vs Colombia, 1983-2010............................................................................ 67 3-34. Distribución de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Orinoquia, 1990-2010.................................................................................................. 68 3-35. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Orinoquia, 1983-2010...... 68 3-36. Transmisión estacional de dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010.................. 68 3-37. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Orinoquia, 1983-2010..... 69 3-38. Características clínicas de dengue en la región de la Orinoquia, 2007-2010................. 69 3-39. Comportamiento en el tiempo en la región de la Amazonia Vs Colombia, 1983-2010... 71 3-40. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Amazonia, 1990-2010............................................................................................ 72 3-41. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Amazonia, 1983-2010...... 73 3-42. Transmisión estacional de dengue en la región de la Amazonía, 2003-2010................. 73 3-43. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Amazonia, 1983-2010...... 73 3-44. Características clínicas de dengue en la región de la Amazonia, 2007-2010................. 74 3-45. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Costa Pacífica Vs Colombia, 1983-2010..................................................................... 75 3-46. Distribución de dengue y de dengue grave por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1990-2010.......................................................................................... 76 3-47. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010....................................................................................................................... 77 3-48. Transmisión estacional de dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010.......... 77 3-49. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010....................................................................................................................... 77 3-50. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Pacífica, 2007-2010........ 78 4-1. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en Colombia en el periodo 1999–2010................................................................................ 81

4-2. Distribución de municipios con el 70% de la carga de dengue por regiones en Colombia, 1999-2010...................................................................................................... 83 4-3. Incidencia acumulada de dengue en municipios con el 70 % de la carga en Colombia, 1999-2010....................................................................................................................... 84 4-4. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Atlántica, 1999-2010..................................................................... 85 4-5. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la Costa Atlántica, con el 70% de los casos acumulados en 1999-2010...................................................... 86 4-6. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Atlántica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010.... 87 4-7. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Oriente, 1999-2010.............................................................................. 88 4-8. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Oriente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010........................... 89 4-9. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Oriente incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010...................................................................................................... 90 4-10. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Occidente, 1999-2010.......................................................................... 91 4-11. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Occidente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010...................... 92 4-12. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Occidente incluidos en el 50 % de los casos dengue en Colombia, 1999-2010. 92 4-13. Municipios endemicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Orinoquia, 1999-2010............................................................................. 93 4-14. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Orinoquía, con el 70 % de los casos en 1999-2010......................................................................... 94 4-15. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Orinoquia incluidos en el 50 % de los casos acumulados en Colombia, 1999-2010...................... 95 4-16. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Amazonia, 1999-2010........................................................................ 95 4-17. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región de la Amazonia, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010............................... 97 4-18. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Pacífica, 1999-2010...................................................................... 97 4-19. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Costa Pacífica, con el 70 % de los casos en 1999-2010................................................ 98 4-20. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Pacífica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999 - 2010.. 99 5-1. 5-2. 5-3. 5-4. 5-5.

Comportamiento del dengue en el departamento del Atlántico, 1983-2010................... 101 Municipios del departamento de Atlántico que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 101 Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Atlántico, 1999-2010....................................................................... 103 Comportamiento del dengue en el departamento de Bolívar, 1983-2010...................... 104 Municipios del departamento de Bolívar que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 104

5-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Bolívar, 1999-2010 ......................................................................... 106 5-7. Comportamiento del dengue en el departamento del Cesar, 1983-2010....................... 107 5-8. Municipios del departamento de Cesar que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010............................................................................... 107 5-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Cesar 1999-2010 ........................................................................... 109 5-10. Tendencia de dengue y dengue grave, Valledupar, 1999-2010 ..................................... 109 5-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Córdoba, 1983-2010 .................. 110 5-12. Municipios del departamento de Córdoba que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .............................................................................. 110 5-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Córdoba 1999-2010 ....................................................................... 111 5-14. Comportamiento del dengue en el departamento de La Guajira, 1983-2010................. 113 5-15. Municipios del departamento de La Guajira que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 113 5-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, La Guajira, 1999-2010 .................................................................... 114 5-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Magdalena, 1983-2010................ 115 5-18. Municipios del departamento de Magdalena que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 116 5- 19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Magdalena 1999-2010 ................................................................... 117 5-20. Comportamiento del dengue en el departamento de Sucre, 1983-2010........................ 118 5-21. Municipios del departamento de Sucre que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 118 5-22. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Sucre, 1999-2010 ..................................................................................... 120 5-23. Comportamiento del dengue en el departamento de San Andrés, 1983-2010............... 120 5-24. Municipios del departamento de San Andrés que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 121 5-25. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, San Andrés 1999-2010 ............................................................................. 121 5-26. División político-administrativa por localidades, Barranquilla, Atlántico.......................... 122 5-27. Comportamiento del dengue, Barranquilla, 1996-2010 ................................................. 123 5-28. Comportamiento del dengue y el dengue grave, Barranquilla, 1999-2010 .................... 124 5-29. Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 ............................................ 124 5-30. Tasas de incidencia de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 ....................... 125 5-31. Tasas de incidencia de dengue por grupos de edad, Barranquilla, 2003-2007 ............. 126 5-32. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroccidente, Barranquilla, 1996-2008..... 126 5-33. Barrios de la localidad Suroccidente con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 ................................................................................................. 127 5-34. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroriente, Barranquilla, 1996-2008......... 127 5-35. Barrios de la localidad Suroriente con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 ................................................................................................. 128 5-36. Casos de dengue en barrios de la localidad Norte-Centro Histórico, Barranquilla, 1996-2008....................................................................................................................... 128

5-37. Barrios de la localidad Norte-Centro Histórico con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla,1996-2008 .................................................................................... 129 5-38. Casos de dengue en barrios de la localidad Metropolitana, Barranquilla, 1996-2008.... 129 5-39. Barrios de la localidad Metropolitana con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008.................................................................................................. 130 5-40. Casos de dengue en barrios de la localidad Riomar, Barranquilla, 1996-2008.............. 130 5-41. Barrios de la localidad Riomar con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008.................................................................................................. 131 6-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Boyacá, 1983-2010...................... 133 6-2. Municipios del departamento de Boyacá que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 133 6-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Boyacá 1999-2010 .................................................................................... 135 6-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1983-2010.......... 136 6-5. Municipios del departamento de Cundinamarca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 136 6-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Cundinamarca 1999-2010 ........................................................................ 137 6-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Huila, 1983-2010 ........................ 139 6-8. Municipios del departamento de Huila que concentran el 70% de los casos Acumulados de dengue, 1999-2010............................................................................... 139 6-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Huila 1999-2010 ....................................................................................... 140 6-10. Comportamiento del dengue y dengue grave, Neiva, 1999-2010................................... 142 6-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Norte de Santander..................... 143 6-12. Municipios del departamento de Norte de Santander que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010..................................................................... 143 6-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Norte de Santander, 1999-2010 ..................................................... 144 6-14. Comportamiento del dengue en el departamento de Santander, 1983-2010................. 146 6-15. Municipios del departamento de Santander que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 146 6-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Santander 1999-2010 .................................................................... 147 6-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Tolima, 1983-2010....................... 149 6-18. Municipios del departamento de Tolima que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 150 6-19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Tolima 1999-2010 ..................................................................................... 152 6-20. Comunas de Bucaramanga, Santander, 1999-2010 ..................................................... 153 6-21. Comportamiento del dengue en Bucaramanga, Santander 1999-2010 ......................... 153 6-22. Comportamiento del dengue y dengue grave en Bucaramanga, Santander, 1999-2010....................................................................................................................... 154 6-23. Casos de dengue por comunas en Bucaramanga, Santander, 2003-2010..................... 155 6-24. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 3 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 156

6-25. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 1 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 156 6-26. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 13 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-27. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 5 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-28. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 10 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 157 6-29. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 6 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010....................................................................................................................... 158 7-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Antioquia, 1983-2010................... 160 7-2. Municipios del departamento de Antioquia que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 160 7-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Antioquia, 1999-2010................................................................................. 163 7-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Caldas, 1983-2010 ..................... 164 7-5. Municipios del departamento de Caldas que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 164 7-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Caldas 1999-2010 .................................................................................... 165 7-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Quindío, 1983-2010 .................... 166 7-8. Municipios del departamento de Quindío que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 168 7-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Quindío, 1999-2010 .................................................................................. 168 7-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Risaralda, 1983-2010 ................. 169 7-11. Municipios del departamento de Risaralda que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 170 7-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Risaralda, 1999-2010 ............................................................................... 171 7-13. Comunas de Armenia, Quindío ...................................................................................... 171 7-14. Comportamiento del dengue, Armenia, Quindío, 1999-2010.......................................... 173 7-15. Comportamiento de dengue y dengue grave, Armenia, Quindío, 1999-2010 ................ 173 7-16. Distribución de casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010............. 174 7-17. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 1, Armenia, Quindío, 2001-2001....................................................................................................................... 177 7-18. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 2, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 175 7-19. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 3, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 176 7-20. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 6, Armenia, Quindío, 2001-2010....................................................................................................................... 176 8-1. 8-2. 8-3.

Comportamiento del dengue en el departamento de Arauca, 1983-2010...................... 179 Municipios del departamento de Arauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 179 Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Arauca, 1999-2010 ................................................................................... 180



8-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Casanare, 1983-2010.................. 181 8-5. Municipios del departamento de Casanare que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 181 8-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Casanare, 1999-2010 .............................................................................. 183 8-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Guainía, 1983-2010..................... 183 8-8. Municipios del departamento de Guainía que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 184 8-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Guainía, 1999-2010 .................................................................................. 185 8-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Guaviare, 1983-2010................... 186 8-11. Municipios del departamento de Guaviare que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 186 8-12. .Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Guaviare, 1999-2010 ................................................................................ 187 8-13. Comportamiento del dengue en el departamento de Meta, 1983-2010.......................... 188 8-14. Municipios del departamento de Meta que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 189 8-15. .Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Meta, 1999-2010 ....................................................................................... 189 8-16. Comportamiento del dengue en el departamento de Vichada ....................................... 191 8-17. Municipios del departamento de Vichada que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 191 8-18. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Vichada, 1999-2010 .................................................................................. 192 8-19. Comunas del municipio de Villavicencio, Meta............................................................... 193 8-20. Comportamiento del dengue en Villavicencio, Meta, 1999-2010 ................................... 194 8-21. Comportamiento del dengue y dengue grave en Villavicencio, Meta, 1999-2010.......... 194 8-22. Comportamiento del dengue por grupos de edad, Villavicencio, Meta, 1999-2010........ 194 9-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Caquetá, 1983-2010.................... 197 9-2. Municipios del departamento de Caquetá que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 197 9-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Caquetá, 1999-2010 ................................................................................. 198 9-4. Comportamiento del dengue en el departamento del Putumayo, 1983-2010................. 199 9-5. Municipios del departamento del Putumayo que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 200 9-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Putumayo, 1999-2010 .............................................................................. 201 9-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Vaupés, 1983-2010 ..................... 201 9-8. Municipios del departamento de Vaupés que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................... 202 9-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Vaupés, 1999-2010 ................................................................................... 203 9-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Amazonas, 1983-2010................. 203 9-11. Municipios del departamento de Amazonas que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010................................................................................ 204

9-12. 9-13. 9-14. 9-15. 9-16.

Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Amazonas, 1999-2010 ................................................................. 204 Distribución de comunas en el municipio de Florencia, Caquetá................................. 205 Comportamiento a través del tiempo del dengue en Florencia, Caquetá, 1999-2010. 206 Comportamiento del dengue y dengue grave, Florencia, Caquetá, 1999-2010 ......... 206 Distribución de casos de dengue según grupos de edad, Florencia, Caquetá, 1999-2010 ................................................................................................................... 207

10-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Cauca, 1983-2010 .................... 209 10-2. Municipios del departamento de Cauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 209 10-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Cauca 1999-2010 ................................................................................... 210 10-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Chocó, 1983-2010..................... 211 10-5. Municipios del departamento de Chocó que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 212 10-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Chocó, 1999-2010 ....................................................................... 213 10-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Nariño, 1983-2010.................... 214 10-8. Municipios del departamento de Nariño que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 ............................................................................ 214 10-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70% de casos acumulados, Nariño 1999-2010 .................................................................................. 215 10-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1983-2010...... 216 10-11. Municipios del departamento de Valle del Cauca que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 .................................................................. 216 10-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de los casos acumulados, Valle del Cauca, 1999-2010 ......................................................... 217 10-13. Distribución de comunas en el municipio de Palmira, Valle del Cauca ....................... 219 10-14. Distribución de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2003-2010 ................................................................................................................... 219 10-15. Distribución de casos de dengue según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 ......................................................................................... 221 10-16. Distribución de casos de dengue grave según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008- 2010 .................................................................... 221 10-17. Incidencia de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2005-2010 ................................................................................................................... 222

Abreviaturas

APS: Bti: CDC: Colciencias: COMBI: DANE: DENV-1: DENV-2: DENV-3: DENV-4: EGI: ETV: IEC: IGAC: INS: IPS: MPS: msnm: ODM: OPS/OMS: OSP: PAI: PNUD: SAA: SEM: SENA: SGSSS: SIS-12: SIVIEN: Sivigila: TDR: UNICEF:

Atención Primaria en Salud Bacillus turingiensis variedad israeliensis Centers for Disease Control and Prevention Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación Communication for Behavioural Impact Departamento Administrativo Nacional de Estadística Dengue, serotipo 1 Dengue, serotipo 2 Dengue, serotipo 3 Dengue, serotipo 4 Estrategia de Gestión Integrada Enfermedades Transmitidas por Vectores Información, Educación y Comunicación Instituto Geográfico Agustín Codazzi Instituto Nacional de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Ministerio de la Protección Social (desde noviembre de 2011, Ministerio de Salud y Protección Social) metros sobre el nivel del mar Objetivos de Desarrollo del Milenio Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana Programa Ampliado de Inmunizaciones Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Sistema Alerta Acción Servicio de Erradicación de la Malaria Servicio Nacional de Aprendizaje Sistema General de Seguridad Social en Salud Sistema de notificación obligatoria del Sistema Nacional de Salud Sistema de Vigilancia Entomológica Sistema de notificación de las enfermedades de notificación obligatoria. Tropical Diseases Research United Nations Children’s Fund

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Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión

Capítulo 1 Factores determinantes de la transmisión del dengue en Colombia

Resumen El dengue es una enfermedad reemergente y emergente, considerada como un grave problema prioritario de salud pública en el contexto regional y nacional. Es el producto de la interacción de diversas causas generadas por macrodeterminantes geográficos, socioeconómicos, políticos y culturales. Entre estos se destacan la ubicación geográfica (latitud y altitud) que determina el clima (temperatura, pluviosidad y humedad relativa), la urbanización no planificada, las condiciones y calidad de vida de la población, los aspectos conductuales y culturales, el bajo desarrollo y la respuesta institucional, la vulnerabilidad de la población expuesta, la expansión e intensificación de la infestación de Aedes aegypti en el territorio nacional y la circulación simultánea de diferentes serotipos. La transmisión prevalente del dengue en el país se produce en el 70 % de los municipios endémicos por debajo de 1.000 msnm. La temperatura y humedad relativa influyen en el desarrollo larvario y la replicación del virus en el vector, aspecto que cobra mayor importancia por la evidencia de asociación entre la ocurrencia de epidemias de dengue y la presencia del fenómeno de El Niño en nuestro país. Los principales factores que determinan la persistencia y agudización de la situación son la urbanización no planificada en ciudades capitales, el déficit de la cobertura de servicios públicos y de saneamiento básico. Cerca del 80 % de la población colombiana vive en áreas urbanas. Las dificultades históricas para satisfacer las necesidades de servicios básicos han condicionado la existencia de una brecha entre el conocimiento y las prácticas de riesgo arraigadas en la cultura de la población y las instituciones responsables del problema que no favorecen una adecuada prevención y control del dengue, agravadas por la baja percepción del riesgo y las barreras existentes en la sociedad y las instituciones. Además, la escasa voluntad política de los responsables, la debilidad institucional y capacidad de respuesta para el mantenimiento de las acciones regulares y la respuesta oportuna a las contingencias, la pobre participación intersectorial y social perpetúan las condiciones que favorecen y mantienen la transmisión de esta enfermedad. Los microfactores que están relacionados directamente con la dinámica de la transmisión del dengue en diferentes escenarios de transmisión focal y variable en las regiones, territorios departamentales, municipales y conglomerados urbanos endémicos en los municipios con mayor carga de dengue del país incluyen factores propios de la población susceptible, los serotipos virales circulantes y los vectores que lo transmiten. En el país, la población más vulnerable a la enfermedad son los menores de 15 años, principalmente las mujeres, en áreas con transmisión hiperendémica y endemo-epidémica. En áreas con predominio de población afrodescendiente existe transmisión hipoendémica. El principal vector que transmite la enfermedad en las áreas endémicas del país es Aedes aegypti y se encuentra distribuido en el 100 % del territorio nacional situado hasta una altitud de 1.800 msnm. Los principales criaderos son los tanques bajos. Ademas, Aedes albopictus, desde su introducción en el sur y occidente del país, se ha ido dispersando en el Valle del Cauca. Recientemente se han evidenciado problemas técnicos de resistencia de Aedes aegypti a insecticidas piretroides y larvicidas organofosforados en varios lugares endémicos del territorio nacional. Concomitantemente, en las áreas con mayor concentración de casos existe circulación simultánea y alternativa de los cuatro serotipos del virus del dengue en el país, lo cual ha creado condiciones de transmisión hiperendémica en estos lugares.

Introducción El dengue es una de las enfermedades emergentes y reemergentes de mayor magnitud e impor-

tancia debido a la gran carga e impacto económico que impone a la población expuesta, y representa un grave problema de salud pública en la Región de las Américas 1. Durante cierto tiempo, la incidencia 1

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R de esta enfermedad se redujo tanto –como resultado de la campaña de erradicación del mosquito Aedes aegypti– que dejó de considerarse un problema de salud pública. Sin embargo, en las últimas tres décadas del siglo XX, debido a la reinfestación de la mayor parte del territorio regional por el vector, resurgió su transmisión y apareció en lugares donde antes no existía, con un rápido aumento de su incidencia y mayor frecuencia de presentación de la forma complicada y de la mortalidad, alcanzando proporciones epidémicas importantes 2,3. La transmisión del dengue está determinada por factores sociales, económicos, políticos y culturales que generan las causas que interactúan en forma dinámica en las relaciones entre la población vulnerable, el vector y los virus del dengue, y que producen focos variables de transmisión en diferentes lugares con condiciones adecuadas 4. Aunque no se conocen los factores que determinan la aparición de las formas complicadas del dengue, se considera que los profundos cambios demográficos y sociales que se produjeron durante la segunda guerra mundial favorecieron la propagación del virus del dengue y de A. aegypti en varios países del suroeste asiático 5. Posteriormente, el enorme crecimiento de la población y de las migraciones, la urbanización no planificada, la pobreza, el insuficiente abastecimiento de agua potable, la inadecuada disposición de los desechos sólidos, la proliferación de depósitos no biodegradables, el aumento del número de viajeros y la frecuencia de los viajes, han contribuido a que se agrave la situación epidemiológica mundial. Además, la circulación simultánea de varios serotipos y genotipos del virus del dengue en una misma región, la aparición de cepas más virulentas y su capacidad de transmisión, han contribuido al agravamiento de la transmisión en diversas partes del mundo 6-9. En general, se considera que las causas inmediatas que determinan la transmisión de la enfermedad se relacionan directamente con las condiciones de saneamiento del peridomicilio, la persistencia de conductas y prácticas poco saludables y la de riesgos individuales, colectivos e institucionales que mantienen e incrementan el potencial de transmisión 10.

Macrodeterminantes de la transmisión del dengue Son aquellos factores ambientales, sociales, políticos y culturales generales que producen las causas que contribuyen e influyen en la transmisión del dengue en las zonas geográficas donde el vector se desarrolla y entra en contacto con la población en 2

riesgo 11. Las condiciones ambientales directamente relacionadas y que favorecen la reproducción biológica de A. aegypti, vector transmisor del dengue, son: la latitud, la altitud, la temperatura, la humedad relativa y la pluviosidad 12-14. La distribución de A. aegypti estaba antes limitada a las regiones tropicales y subtropicales de las Américas, entre las latitudes 35° norte y 35° sur, pero en los últimos años se ha encontrado hasta a 45° de latitud norte, con registro de brotes epidémicos de dengue en los Estados Unidos, en Hawaii, en Texas y, durante el año 2010, en Florida (Key West) 12,15. El territorio colombiano se extiende desde los 4° 13´ 30” de latitud sur, hasta los 12° 27´46” de latitud norte, y desde los 66° 50´ 54” hasta 79° 0´23” de longitud oeste 16. Esta ubicación en el área tropical ofrece adecuadas condiciones ecológicas para la transmisión de la enfermedad. La altitud es un factor que limita la distribución de A. aegypti 17. En el país se registra infestación de este vector entre 0 y 2.200 metros sobre el nivel del mar (msnm), y se ha registrado transmisión a 2.200 msnm 18. En el territorio nacional existen 811 municipios ubicados a una altitud menor de los 1.800 msnm 19. Entre estos, según el sistema de información de eventos de notificación obligatoria (Sivigila), 758 municipios (93 %) han notificado casos de dengue en el país entre 1999 y 2010. De 628.016 casos registrados de dengue, el 68 % (426.730) fue reportado en 471 municipios endémicos, situados a menos de 1.000 msnm. De los casos registrados en ese periodo, 2.801 casos se notificaron en 53 municipios endémicos (7 %) que se encuentran situados a una altitud mayor de 1.800 metros (cuadro 1-1). En las diferentes regiones geográficas endémicas del país, la transmisión del dengue varía según la altitud. En la Costa Atlántica, 187 (98 %) de sus municipios registran transmisión vectorial del dengue a menos de 500 msnm; en la Costa Pacífica, 54 (62 %) de los municipios registran transmisión por debajo de los 1.000 msnm. La región Centro-Oriente concentra el mayor número de municipios endémicos en el país, 251. De éstos, 108 (43 %) registran transmisión por debajo de los 1.000 msnm. En la región Centro-Occidente, 35 (25 %) de los municipios presenta transmisión de la enfermedad entre 0 y 1.000 msnm. Cuarenta y ocho (79 %) de los municipios endémicos de la Orinoquia y 26 (93 %) de la Amazonia, presentan transmisión de dengue a menos de 500 msnm (cuadro 1-2). La distribución del número de municipios por departamento y región se describe en el cuadro 1-3. La temperatura es otro de los factores que influyen en el desarrollo larvario y en la replicación del

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Cuadro 1-1. Distribución de los municipios endémicos y de los casos de dengue, según altitud, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm)

Municipios (n)

Municipios (%)

372

49,1

276.765

44,1

99

13,1

149.965

23,9

234

30,9

198.485

31,6

0-499 500-999 1.000-1.799 1.800 y más Total

Casos 1999-2010 (n)

Casos (%)

53

7,0

2.801

0,4

758

100,0

628.016

100,0

msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social

Cuadro 1-2. Distribución de los municipios endémicos, según altitud y regiones, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm)

Costa Atlántica

Centro-Occidente

Centro-Oriente

Orinoquia

Amazonia

Costa Pacífica

Municipios

Municipios

Municipios

Municipios

Municipios

Municipios

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

187

97,9

23

16,4

59

23,5

48

78,7

26

92,9

29

33,3

500-999

2

1,0

12

8,6

49

19,5

9

14,8

2

7,1

25

28,7

1.000-1.799

2

1,0

79

56,4

117

46,6

4

6,6

0,0

32

36,8

0,0

26

18,6

26

10,4

191

100,0

140

100,0

251

100,0

61

100,0

0-499

1.800 y más Total

0,0 28

0,0

1

1,1

100,0

87

100,0

msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social

virus en el vector. El aumento de la temperatura reduce la producción de larvas de A. aegypti y afecta finalmente la talla del adulto; ésta se compensa con aumento del número de picaduras, para colmar las necesidades de alimento, y con una reducción del periodo de incubación extrínseco que puede permitir el incremento de la población de vectores infectados y, por ende, la tasa potencial de transmisión 20,21. Las variaciones climáticas producidas por el calentamiento global del planeta, o las generadas por el fenómeno de El Niño, podrían crear condiciones para el incremento en la intensidad de la transmisión potencial del dengue y favorecer la circulación de los diferentes serotipos, al reducir el tiempo de transmisión de las infecciones secundarias, produciendo y facilitando la aparición del dengue grave 21-24. En la mayoría de las áreas de Colombia con transmisión endémica de dengue, las temperaturas varían entre 15 y 40 °C, con un promedio de 27 ºC, la humedad relativa es moderada a alta y la pluviosidad es variable 25. Se ha descrito una correlación moderadamente fuerte entre la presentación de epidemias de dengue y los cambios climáticos característicos del

fenómeno de El Niño, dado que A. aegypti y Aedes albopictus son sensibles a la variación de la temperatura y de las lluvias 26. Durante la epidemia de 1998 en Colombia, se observó una estrecha asociación entre el aumento sostenido de la temperatura superficial del Océano Pacífico medida en Tumaco (Nariño) y que iba de -0,6 °C hasta +0,8 °C respecto al promedio, y el incremento inusitado del número de casos de dengue, por encima de lo esperado 27. Este hallazgo coincide con otros estudios que encontraron una correlación moderada entre las epidemias de dengue y los cambios climáticos producidos por el aumento en las condiciones cálidas de la superficie del mar y la reducción de las lluvias 28. Probablemente, este tipo de situación pudo también haber contribuido a la transmisión epidémica de dengue ocurrida en nuestro país en los años 2002 y 2010. En algunas regiones, las lluvias pueden contribuir a incrementar el número de criaderos potenciales, sobre todo en los municipios con problemas de saneamiento peridomiciliario y acumulación de residuos sólidos 29,30.

3

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 1-3. Distribución de los municipios endémicos, según altitud, regiones y departamentos, Colombia, 1999-2010 Altitud (msnm) Región

Departamento Atlántico

Costa Atlántica

23 1 1

Córdoba

27

27

La Guajira

15

15

Magdalena

29

29

San Andrés

1

1

26

26

45 2

25

Subtotal

187

2

2

Antioquia

22

10

43

17

92

1

1

14

5

21

9

2

11

1

11

2

14

Quindío Subtotal Cundinamarca Huila Norte de Santander Santander

191

23

12

77

26

138

3

3

13

8

27

13

7

28

48

3

17

16

36

11

4

17

2

34

6

11

36

15

68

Tolima

23

7

9

1

40

Subtotal

59

49

119

26

253

Arauca Casanare

7 13

7 2

3

18

Guainía

2

2

Guaviare

3

3

Meta

19

Vichada

4

Subtotal

48

Amazonas Caquetá

7

1

27

9

4

61

4

2

2

15

1

Putumayo

8

1

Vaupés

1

Subtotal

Costa Pacífica

Total

44

Boyacá

Amazonia

1.800 y más

22

Risaralda

Orinoquia

1.000-1.799

Cesar

Caldas

Centro-Oriente

500-999

23

Bolívar

Sucre

Centro-Occidente

0-499

16 9 1

26

2

Cauca

3

2

12

28 17

Chocó

18

1

1

20

Nariño

7

Valle del Cauca

1

22

17

1

41

29

25

32

1

87

372

99

234

53

758

Subtotal Total

2

9

msnm: metros sobre el nivel del mar Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social

4

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión

Factores sociales y económicos Uno de los aspectos que más ha contribuido al mantenimiento de la transmisión endémica y epidémica de dengue en las Américas, es la creciente urbanización de la población 31,32. Cerca del 80 % de la población colombiana vive en las principales cabeceras urbanas 33, y, por tanto, hay una mayor cantidad de población expuesta a la picadura de A. aegypti infectados con los diferentes serotipos circulantes del virus del dengue. Esta tendencia ha sido más notoria en las últimas décadas, como consecuencia de las corrientes migratorias de las poblaciones rurales, por los desplazamientos ocasionadas por el conflicto social armado, por la falta de oportunidades de trabajo en el campo y por los problemas de seguridad 34. Este tipo de urbanización se ha producido en las cabeceras municipales, en la mayoría de los municipios endémicos, en forma desordenada, acelerada y sin ningún tipo de planificación. Esto ocasiona dificultades a las administraciones municipales para poder atender la demanda, la cobertura, la frecuencia y la calidad de los servicios sanitarios, como el agua y la recolección y disposición de residuos sólidos 35,36. El suministro deficiente de agua potable en muchos municipios en riesgo, obliga a la población a buscar como solución inmediata el almacenamiento de agua para el consumo humano y uso doméstico, utilizando numerosos y diversos tipos de recipientes, lo que determina la proliferación de criaderos potenciales del vector. Concomitantemente, las condiciones, modos y estilos de vida de la población, determinan la cantidad de personas expuestas a las picaduras de los mosquitos, y un mayor contacto entre el hombre y el vector infectado con los diferentes serotipos de dengue circulantes, en las condiciones de transmisión existentes 34,37.

Factores culturales El dengue ha sido un campo complejo de estudio de la biología, la ecología y de las aproximaciones socioculturales en las que se relaciona el comportamiento humano con la transmisión de la enfermedad con base en la articulación entre los aspectos sociológicos o el estudio de creencias y lógicas sociales 38,39. La costumbre de almacenar agua está muy arraigada en la mayor parte de la población de las áreas endémicas de transmisión en el país y existen factores que favorecen su persistencia, como la baja percepción individual y colectiva sobre el riesgo que esta práctica genera, y la enorme brecha existente entre el conocimiento sobre las me-

didas necesarias de prevención y control y la puesta en práctica de acciones regulares para prevenir y controlar los criaderos potenciales de A. aegypti 40. Existen barreras fuertes y arraigadas en la cultura popular, como el paternalismo con la población, relacionadas con las campañas e intervenciones de control institucional, dado que se considera que “el control del dengue es responsabilidad exclusiva del gobierno“, y que “las fumigaciones son el único método efectivo”. Este tipo de conductas ha creado una dependencia y una exigencia irracional del uso de insecticidas como la medida fundamental para el control vectorial, lo cual induce una falsa sensación de seguridad. Además, la población desconoce sus deberes en la prevención y en el control del dengue, lo cual contribuye a mantener e incrementar la magnitud del problema 41,42.

Factores políticos Uno de los factores que está determinando, directa e indirectamente, la transmisión endémica o epidémica del dengue, es el escaso desarrollo institucional de las secretarías territoriales de salud, y su débil capacidad de dar una respuesta técnica operativa para la detección y atención oportuna de la transmisión epidémica y la sostenibilidad de las acciones regulares de promoción, prevención y control de la enfermedad. Es débil y tímido el liderazgo del sector salud en la búsqueda, negociación y coordinación de compromisos con otros sectores responsables del problema y la participación consciente de la comunidad para aunar esfuerzos mediante una gestión integral e integrada 43,44. Esto se debe a la persistencia de modelos biológicos de intervención reduccionista y a la realización de acciones sociales incongruentes con la realidad cultural. Además, a nivel territorial, no existe un compromiso político decidido y real, que apoye el desarrollo y mantenimiento de políticas, planes y proyectos para la prevención y el control del dengue 45. El trabajo fragmentado y desarticulado con otros sectores y la comunidad, ha hecho que la responsabilidad para la ejecución de las medidas de promoción, prevención, vigilancia y control de la enfermedad, recaiga exclusivamente en el sector salud. Éste, a su vez, desarrolla actividades de prevención y control de la transmisión de la enfermedad, sustentado casi que exclusivamente en el control químico, y emplea métodos para eliminar o controlar las formas inmaduras y adultas del vector mediante la aplicación poco racional de insecticidas adulticidas y larvicidas. Estas actividades se complementan, sobre todo durante los brotes, con campañas de recolección de basuras e inservibles, y medidas de in5

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R formación, educación y comunicación que, a pesar de haber aumentado en la población el conocimiento sobre el dengue, no han sido costo-efectivas y no hacen parte de una estructura integral de cambios de comportamiento para el control de los criaderos de mosquitos en el hogar y la comunidad 46. Aunque la cobertura y accesibilidad al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) es buena para la población del área urbana, existen dificultades para acceder a la atención médica oportuna. Además, existe una baja sensibilidad del personal médico para identificar los casos y los signos de alarma; se observa escaso cumplimiento de la aplicación de las guías clínicas oficiales de atención integral, lo que conlleva a prácticas y decisiones médicas inadecuadas durante el manejo clínico, que influyen en el pronóstico de los casos con aumento de la frecuencia de las formas graves y muertes producidas por dengue 47. Se calcula que en Colombia los costos institucionales generados por las acciones de prevención y control de dengue en la pasada década, estuvieron alrededor de US$ 300 millones 48 y, en 2010, los costos aproximados por atención de los pacientes con dengue durante la epidemia, se estiman en cerca de US$ 90 millones; esta cifra supera 10 veces el costo de la atención durante los periodos de transmisión endémica o interepidémica 49. Se estima que el costo anual de la enfermedad en las Américas, en promedio, es de US$ 2,1 billones, con un rango entre US$ 1 y US$ 4 billones, lo que supera la carga producida por otras enfermedades virales, como las producidas por el virus del papiloma humano y el rotavirus 50.

Microdeterminantes de la transmisión del dengue Son factores específicos directamente relacionados con la dinámica de la transmisión del virus del dengue, e incluyen los propios del huésped, los de los agentes virales y los de los vectores transmisores 12,51.

Factores del huésped Entre los factores propios del huésped que contribuyen al mantenimiento de la transmisión del dengue, se encuentran la edad, el sexo, la raza, la ocupación y el estado inmunológico determinado por infecciones previas con alguno de los serotipos del virus 52. Los grupos vulnerables más afectados por dengue y dengue grave, y con mayor mortalidad por esta causa en el país, son los menores de 20 años, en quienes se presenta el 51 % de los casos. No existen diferencias significativas por sexo ni raza y 6

sólo el 1 % de la población afectada refiere antecedentes de haber sufrido previamente de dengue 53. Es probable que esto se deba al predominio de las infecciones leves y asintomáticas en el espectro clínico de la enfermedad y a la confusión con otras entidades infecciosas leves que no ameritan consulta médica.

Vectores transmisores de dengue en Colombia La persistencia y el aumento de nuevos sitios de reproducción y proliferación de Aedes aegypti se traducen en aumentos cíclicos y regulares de las densidades vectoriales, aspectos que explican, en gran parte, el mantenimiento de la transmisión del dengue 54. Éste es el principal vector transmisor de los serotipos virales del dengue que circulan en Colombia. La transmisión de esta enfermedad en el país es predominantemente urbana, aunque se han venido registrando infestaciones en las áreas rurales 55. Actualmente, se encuentra distribuido en todo el territorio nacional, situado desde 0 hasta 1.800 msnm 56. Recientemente, en algunas áreas de los departamentos de Vaupés y Amazonas, que estaban libres de A. aegypti, se ha detectado la presencia de este vector, en ocasiones, coexistiendo con A. albopictus, lo cual ha generado la aparición y reemergencia de la transmisión 57,58. Aedes aegypti es un vector de metamorfosis completa (holometabolia), con hábitos diurnos, esencialmente urbano, que convive con las familias, es antropofílico y presenta transmisión transovárica y sexual del virus del dengue. Las hembras son las únicas que chupan sangre como fuente de proteína para el desarrollo de los huevos, actividad que desarrollan durante el día, y pueden producir en cada oviposición, aproximadamente, 200 huevos. Durante su desarrollo ontogénico pasan por los estadios de huevo, larva, pupa y adulto. La temperatura óptima de reproducción del mosquito es entre 24 y 28 °C, y la humedad relativa hasta del 60 % 59. El huevo completa su desarrollo embrionario en 48 horas, si el ambiente es húmedo y cálido, pero ese tiempo puede prolongarse hasta cinco días con temperaturas más bajas. Se adhiere a las paredes de los recipientes, como albercas, tanques bajos, floreros, llantas y otros, que contienen agua limpia. Pueden soportar períodos de desecación hasta de un año, lo que representa uno de los principales obstáculos para el control de los mosquitos y, además, permite su transporte a diferentes lugares en recipientes secos 60. La fase de huevo dura uno a dos días; le sigue la fase de larva, cuyo desarrollo consta de cuatro estadios en el agua, donde se alimentan de material

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión orgánico sumergido o acumulado en las paredes de los recipientes. Las larvas crecen y completan su desarrollo entre cinco y siete días, dependiendo de la temperatura ambiente donde se encuentren, y no soportan temperaturas inferiores a 10 °C ni superiores a 45 °C; una temperatura inferior a 13 °C impide su paso al estado de pupa. Las larvas tienen cabeza, tórax y abdomen; su posición de reposo en el agua es casi vertical y su movimiento es serpenteante; son sensibles a la luz y se desplazan al fondo del recipiente cuando son perturbadas. En condiciones de temperatura de 24 a 28 °C, el estadio de pupa dura entre uno y dos días. Este es el último estadio dentro del agua, en el cual no se alimentan y se producen modificaciones anatómicas y fisiológicas, hasta que emergen los adultos 61. En algunas zonas de nuestro país, a las formas inmaduras se les conoce popularmente como “sarapico”, “saltón” y “gusarapo”, y el vector adulto lo llaman “saraviado” por su par de alas y las manchas blancas en patas y abdomen 62,63.

Dispersión del mosquito Aedes aegypti en Colombia Gast-Galvis es uno de los primeros investigadores que realiza un recuento sobre la historia de los vectores en Colombia. Plantea que A. aegypti probablemente fue importado del África, en los barcos con esclavos que venían a Cartagena. Posteriormente, al establecerse la navegación por la ruta del río Magdalena, el vector se introdujo al interior del país. La importancia de su presencia radicaba en su papel protagónico en la transmisión de la fiebre amarilla urbana en los principales puertos comerciales de las Américas. En 1880 se detectó su presencia en Neiva (Huila), por lo cual se pensó que ya estaba presente en las áreas de Ambalema y Honda en el departamento del Tolima y Girardot en Cundinamarca desde años atrás, por las sucesivas epidemias reportadas de fiebre amarilla urbana. En 1906, McCormick describió la forma como el mosquito fue reconocido por la población en Bucaramanga (Santander) y años más tarde, en 1910 y 1923, se produjeron epidemias urbanas de fiebre amarilla en esta ciudad. Se presume que desde allí el vector se introdujo en Socorro (Santander), donde en 1929, estalló un brote epidémico de fiebre amarilla urbana. Precisamente, éstas fueron las primeras epidemias de fiebre amarilla urbana que se controlaron exitosamente con medidas contra el mosquito transmisor. Al parecer, la introducción de A. aegypti en Cúcuta (Norte de Santander) comenzó a partir de 1883 desde Maracaibo (Venezuela), foco de fiebre amarilla urbana. La aparición de la primera epidemia

en la ciudad estuvo precedida por la presencia de A. aegypti. A partir de entonces, el mosquito se acomodó en la ciudad y fue el causante de todas las epidemias que se registraron hasta 1912. En 1915 fue encontrado en Puerto Berrío (Antioquia) y en Cisneros (Antioquia). Por esa misma época, se iniciaron trabajos antivectoriales en Barranquilla (Atlántico). En una encuesta realizada en Cúcuta en 1923, se encontraron índices de infestación en 90 % de las casas. Sólo desde 1926 se establecieron campañas para combatirlo a partir de la utilización de petróleo y peces larvívoros que se utilizaban en los tanques elevados, lo que redujo la infestación a 0,1 %. En Buenaventura (Valle del Cauca) se inició la campaña en 1925 y se mantuvo con éxito por mucho tiempo 64. A mediados de los años cincuenta, antes de emprender la campaña de erradicación de A. aegypti, el dengue era endémico en el país y 28 % del territorio se encontraba infestado por este vector 65. Este se encontraba distribuido en el país en la Costa Atlántica, los valles interandinos de los ríos Cauca y Magdalena, el puerto de Buenaventura en la Costa del Pacífico y Cúcuta 66. Según la altitud, la transmisión se había demostrado hasta una altura de 1.300 msnm; el área presumiblemente infestada era de 323.507 km2 y había una población expuesta de 7’193.310 personas 67. Por el contrario, en las llanuras del oriente y suroriente del país, correspondientes a los departamentos de la Orinoquia y la Amazonia, hasta los límites con Venezuela y Brasil, no existía el vector 68. El país estuvo libre del mosquito y desapareció la transmisión vectorial del dengue durante dos décadas 69. En 1960 se detectó una cepa de A. aegypti resistente al DDT en Cúcuta y fue necesario utilizar otras alternativas, como dieltrín, fentión y hexacloruro de benceno (BHC) 70. Cúcuta fue el único foco residual de infestación del vector donde no pudo ser eliminado. La situación se complicó debido a las reinfestaciones procedentes de Maracaibo (Venezuela) por la migración de población y el intercambio comercial, que también afectaron a Maicao (La Guajira) en febrero de 1968 71. A partir de dicho foco se produjo la reinfestación de toda la Costa Atlántica. En 1969, la reinfestación se había expandido a Uribia y Nazareth (La Guajira), Santa Marta (Magdalena), Cartagena (Bolívar) y Barranquilla (Atlántico). En 1971 y 1972, probablemente por la introducción de personas infectadas procedentes de los focos de la frontera colombo-venezolana, se produjo una gran epidemia de dengue que afectó unos 500.000 individuos, debido 7

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R al aumento de la proliferación y densidad vectorial, que coincidió con la presencia de personas vulnerables 72. Se calculaba que, para fines de 1972, el mosquito había invadido un área de 58.000 km2 con una población urbana en riesgo de 2’350.000 habitantes. La reinvasión de A. aegypti en el interior del país, se produjo a través de las rutas fluviales de los ríos Magdalena y Cauca, reintroduciéndose nuevamente a Bucaramanga (Santander) y Ocaña (Norte de Santander) en 1975. El siguiente año traspasó la Cordillera Oriental y se dispersó a Villavicencio (Meta) y Florencia (Caquetá), lugares donde se presentaron epidemias como la de Armero (Tolima) y Girardot (Cundinamarca) en 1975 y 1976, respectivamente 73. En 1981 se observó la reinfestación por la identificación de formas inmaduras de A. aegypti en una localidad del departamento del Vaupés 74. En 1985, se estimaba que cerca de 330.000 km2, situados por debajo de los 1.500 msnm, se encontraban infestados por A. aegypti, con 15 millones de personas en riesgo 75. A comienzos de la década de los noventa ya se encontraba en lugares donde antes no se había presentado, incluso en el oriente del país y en algunas áreas rurales, como La Mesa (Cundinamarca). En 1994 se detectaron infestaciones por A. aegypti en concentraciones de población del Vaupés, las cuales fueron controladas oportunamente. En 1997, estaba distribuido por todo el país, con excepción de los departamentos de Amazonas, Vaupés y Guainía 76. En 2004 se registró la aparición de un brote de dengue en Barranco Minas (Guainía), se inició en el periodo 13 de 2004 hasta marzo de 2005, con un total de 223 casos, en una población en riesgo de alrededor de 1.000 habitantes, con una tasa de ataque del 25 % de la población. En abril de ese año se confirmó la circulación del serotipo DENV-1. Se encontraron infestaciones por A. aegypti con índices de vivienda de 64,9 %, índice de depósitos 6,9 % y índice de Breteau de 1,25 %. Los principales criaderos eran los tanques bajos, canastas plásticas y diversos 77. Entre la semana epidemiológica 47 de 2007 y la semana epidemiológica 12 de 2008, se presentó un brote de dengue en el municipio de Puerto Inírida (Guainía) y se aislaron los serotipos DENV-1 y DENV-2, con una proporción de 50 % cada uno. La tasa de ataque fue del 10 %, afectando principalmente a los individuos de 13, 30 y 44 años. Los índices de infestación por A. aegypti para viviendas fueron del 20 %, índice depósitos de 20 % y Breteau de 16,1 % en el lugar 78. 8

En 2006 se registró la presencia de A. aegypti en el casco urbano del corregimiento de La Pradera (Amazonas) con índices de infestación de viviendas de 29,6 %, índice depósitos de 9 % y Breteau de 40,8 % 79. En junio de 2008, en la zona portuaria de Tabatinga (Brasil), frontera con Leticia (Amazonas), se encontraron larvas y adultos de A. aegypti, por lo cual se fortaleció e intensificó la vigilancia entomológica en la frontera. Producto de estas acciones de vigilancia entomológica en Leticia, en 2009 se detectaron mosquitos adultos de A. aegypti y se obtuvo un índice de vivienda de 4,23 %, en el levantamiento de los índices aédicos de infestación 80. En algunos barrios de Mitú (Vaupés) se detectaron en diciembre de 2009 infestaciones por A. aegypti introducidos desde el departamento del Meta y, a comienzos de 2010, se registró un brote epidémico con casos autóctonos 81. A finales de 2010, posiblemente por la epidemia que afrontaba Iquitos (Perú) y la gran movilidad de la población que se presenta en la triple frontera (Colombia, Perú y Brasil), se detectó la circulación viral de dengue por primera vez en la historia en el departamento del Amazonas donde se aisló DENV-2 y, en seguida en 2011, se registró el primer brote epidémico de dengue en este lugar 82. La distribución de A. aegypti en Colombia para el año 2010 se puede observar en la figura 1-1.

Aedes albopictus Otro vector potencial para la transmisión del dengue, presente en algunos departamentos del país y que en los últimos años se ha ido expandiendo, es el mosquito A. albopictus (Skuse) (Diptera: Culicidae), conocido como “tigre asiático”. Se considera el segundo vector más importante del virus del dengue en el continente americano, después de A. aegypti (Linnaeus 1762). Es una especie propia de los límites de los bosques que se ha adaptado a los ambientes rurales, suburbanos y urbanos. Deposita sus huevos y se desarrolla en criaderos naturales y en recipientes artificiales en las áreas urbanas. El virus puede ser transmitido por vía transovárica y sexual. Además, es vector potencial de otros arbovirus y alfavirus 83,84. La presencia de ejemplares adultos de A. albopictus se detectó por primera vez en el territorio nacional en 1998 en Leticia (Amazonas), procedente de Tabatinga (Brasil) 85. En el 2001, se detectó en el puerto de Buenaventura (Valle del Cauca). Este hallazgo fue motivo de alerta para intensificar su vigilancia entomológica y evitar su dispersión en el territorio nacional 86,87. Probablemente, su introducción en el occidente del país se produjo por el inter-

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Figura 1-1. Distribución de Aedes aegypti, Colombia, 2010

Aedes aegypti

Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social

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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R cambio comercial con los países asiáticos, realizado por vía aérea y marítima por el Océano Pacífico. En el 2004, se encontró en el área rural del municipio de Dagua, en Yotoco y en Yumbo (Valle del Cauca). Desde entonces, se ha estado registrando periódicamente en estos municipios. En el 2006, se observó la presencia de A. albopictus en el área urbana de Cali (Valle del Cauca) 88. Durante el 2004, se detectó por primera vez en un barrio de Barrancabermeja (Santander) la presencia de larvas de A. albopictus, iniciándose inmediatamente la vigilancia entomológica por algún tiempo. A mediados de 2009 se reinicia esta actividad con visitas de inspección general. En enero de 2010 se detecta la presencia de este vector en el aeropuerto Yariguíes y en los siguientes meses se produce su expansión a otras áreas de la ciudad y a la zona rural 89. Betsy Bello, referente de entomología de la Red Nacional de Laboratorios en el Instituto Nacional de Salud, mediante comunicación personal de 15 octubre de 2011, señaló que, en un material remitido por la unidad de entomología del departamento del Cauca para control de calidad indirecta de especímenes adultos, se confirmó el hallazgo de A. albopictus. Estos ejemplares fueron obtenidos en febrero de 2010 en Puerto Tejada y Santander de Quilichao (Cauca) durante una actividad de muestreo larvario para obtención de ejemplares adultos. En mayo de 2010, se encontraron larvas y pupas de A. albopictus compartiendo hábitat con A. aegypti, principalmente en diversos criaderos en Leticia, y en forma localizada, en barrios limítrofes con Tabatinga; al finalizar el año, se había producido la infestación de la mayoría de barrios de Leticia 90. La distribución de A. albopictus en Colombia para el año 2010, se puede observar en la figura 1-2.

forados, como el malatión, el fenitrotión y el pirimifosmetilo. En el control de las formas inmaduras, los larvicidas más utilizados son los organofosforados, como el temefos, los biolarvicidas, como Bacillus turingiensis variedad israeliensis, y, recientemente, se han introducido los inhibidores de crecimiento como el piriproxifeno y el diflubenzurón 93,94. El Laboratorio de Entomología del Instituto Nacional de Salud en su componente de vigilancia de la sensibilidad y resistencia de A. aegypti a los insecticidas de uso en salud pública para el control vectorial, encontró que existía sensibilidad y ausencia de resistencia del vector al insecticida malatión (95 a 100 %) en los sitios evaluados en el país. Sin embargo, se detectó resistencia al adulticida fenitrotión en 21 % de las poblaciones evaluadas y, al larvicida temefos al 1 %, en 60 % de las localidades evaluadas en los departamentos de Sucre, Atlántico, Cundinamarca, Santander, Meta, Huila, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Valle del Cauca y Cauca 95,96. Entre 2006 y 2007, se realizó en el país la evaluación del estado de sensibilidad a insecticidas piretroides como deltametrina, lambdacialotrina y DDT en 13 poblaciones naturales de A. aegypti recolectadas en localidades con transmisión endémica de dengue. Se encontraron datos compatibles con resistencia a la lambdacialotrina y pérdida de sensibilidad. Hubo concordancias entre las pruebas de CDC y OPS para DDT del 100 %, lambdacialotrina 91,6 % (11/12) y deltametrina 84,6 % (11/13). Se detectó la resistencia cruzada fisiológica a lambdacialotrina y mayor incremento de la enzima ENE. El comportamiento diferencial en los niveles de sensibilidad y valores enzimáticos entre poblaciones se asociaron con variabilidad genética y presión de selección química 97.

Estado de sensibilidad y resistencia de Aedes aegypti a los insecticidas en Colombia

Serotipos virales del dengue circulantes en Colombia

Una de las consecuencias del uso intensivo y extensivo de los insecticidas para el control vectorial de la transmisión de dengue, en las diferentes regiones endémicas del país, es la aparición de una creciente resistencia de A. aegypti a los productos utilizados en el control químico, ocasionada por una presión de selección. Esta se traduce en la habilidad de tolerar dosis de insecticidas que resultan letales a la mayoría de los individuos de una población normal 91,92 . Los insecticidas más utilizados en Colombia para el control químico de las formas adultas de Aedes spp., en las campañas y programas de erradicación y control, han sido el DDT y los organofos10

El virus del dengue es un arbovirus (arthropod borne virus, virus transmitidos por vectores artrópodos) perteneciente a la familia Flaviviridae, en la que se encuentran otros virus relacionados genéticamente, como el de la fiebre amarilla. El genoma viral está constituido por una hebra sencilla de ARN de sentido positivo, de aproximadamente 11 kilobases (kb), a partir de un único marco de lectura que codifica para tres proteínas estructurales (C, prM, E) y siete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5). Por otro lado, mediante técnicas serológicas con anticuerpos monoclonales, se han demostrado cuatro serotipos diferentes del virus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), cada

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión Figura 1-2. Distribución de Aedes albopictus, Colombia, 2010

Aedes albopictus

Fuente: mapa digital integrado del Instituto Geográfico Agustín Codazzi, Sivigila e informes del Grupo de Entomología del Instituto Nacional de Salud, informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores del Ministerio de la Protección Social

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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 1-4. Circulación de los serotipos de dengue en Colombia, 1971-2010 Año de circulación

Serotipos circulantes

1971

DENV-2

1975

DENV-3

1977

DENV-1

1978

DENV-1 y DENV-2

1979

DENV-1 y DENV-2

1980

DENV-1 y DENV-2

1981

DENV-1

1982

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1983

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1984

DENV-1 y DENV-4

1985

DENV-1 y DENV-2

1986

DENV-1 y DENV-2

1987

DENV-1 y DENV-2

1990

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1992

DENV-2

1993

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1995

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1997

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1998

DENV-1 y DENV-2

2001

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

2002

DENV-1, DENV-3 y DENV-4

2003

DENV-1, DENV-2 y DENV-3

2004

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

2005

DENV-1, DENV-2 y DENV-3

2006

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

2007

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

2008

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

2009

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

2010

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

Fuente: Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Salud

uno de los cuales es capaz de causar la enfermedad 98,99. En el territorio nacional han circulado, hasta la fecha, todos los serotipos del virus del dengue. Los serotipos DENV-1 (89,7 %) y DENV-2 (82,8 %) son los de mayor prevalencia en el periodo de 1971 a 2010. El serotipo DENV-3 (34,5 %) es el que menor circulación ha registrado en el país (cuadro 1-4). El riesgo de epidemias de dengue grave está relacionado con cambios en la dominancia de los serotipos del virus y estos con cambios en la carga

12

inmune de la población 100,101. En Colombia, desde la década de los años 70 del siglo XX, han ocurrido varias epidemias de dengue con circulación, principalmente, del serotipo 2 hasta el año 2002, y menor circulación de los serotipos 1 y 4, mientras que el serotipo 3 circuló por un espacio corto durante los años 70 y tras un prolongado periodo de silencio epidemiológico se detectó nuevamente a comienzos del 2002. Desde la reemergencia de la transmisión del dengue en el país, al inicio de la década de los setenta y hasta 1977, se aislaron solos y secuencialmente los serotipos DENV-2, DENV-3 y DENV-1. Se presentó, por primera vez, circulación simultánea de dos serotipos, DENV-1 y DENV-2, entre 1978 y 1980, y en periodos alternativos, en 1985-1987 y en 1998, siendo ésta una de las combinaciones más frecuentes (24,1 %). Un aspecto importante relacionado con el serotipo DENV-3 es que se aisló por última vez en 1975, y dejó de circular por espacio de 25 años. Fue reintroducido durante la epidemia de 20012002, que se caracterizó por una alta incidencia de dengue y dengue grave, así como por elevada mortalidad por esta causa. A partir de ese año se ha venido aislando en diferentes regiones endémicas del país. En 1982 se detectó por primera vez la circulación simultánea de tres serotipos, DENV-1, DENV-2 y DENV-4. Esta combinación de serotipos es una de las más registradas (24,1 %) desde la reemergencia de la transmisión del dengue en Colombia. La circulación simultánea de los cuatro serotipos del dengue se comenzó a registrar en el territorio nacional desde el 2004. Los serotipos que han circulado durante años epidémicos en Colombia se describen en el cuadro 1-5. Cuadro 1-5. Serotipos de dengue circulantes durante las epidemias, Colombia, 1971-2010 Epidemias (años)

Serotipos circulantes

1971-1972

DENV-2

1975

DENV-3

1977-1978

DENV-1 y DENV-2

1983

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1987-1988

DENV-1 y DENV-2

1995

DENV-1, DENV-2 y DENV-4

1998

DENV-1 y DENV-2

2001-2002

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

2009-2010

DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4

Fuente: Laboratorio de Virología, Instituto Nacional de Salud

Capítulo 1 - Factores determinantes de la transmisión

Genotipos circulantes del virus del dengue en Colombia Los estudios de evolución y de epidemiología molecular, utilizando secuencias de nucleótidos de diversas regiones del genoma viral, han permitido demostrar la circulación de diferentes genotipos dentro de cada serotipo. Normalmente, se agrupan de acuerdo con su origen geográfico. Para el DENV-1 se han descrito el genotipo I (incluye cepas del sureste de Asia, China y este de África), el genotipo II (cepas de Tailandia), el genotipo III (Malasia), el genotipo IV (Pacífico sur) y el genotipo V (América y algunos aislamientos africanos) 102. Se ha planteado que el aumento de la frecuencia de la forma grave del dengue en las Américas probablemente se deba a la circulación simultánea de los cuatro serotipos y a la introducción de la cepa asiática (subtipo III) del DENV-2 e Indiana (subtipo III) del DENV-3 103,104. En Colombia, al igual que en el resto de América, los aislamientos encontrados entre 1978 y 2009 corresponden al genotipo V. Sin embargo, los estudios recientes han demostrado que, como parte del proceso evolutivo, se han generado dos linajes diferentes (genotipo V, linajes 1 y 2), y actualmente circulan (e incluso circulan simultáneamente) en diferentes entidades territoriales del país. En cuanto al DENV-2, se han definido cinco genotipos: genotipo asiático 1, genotipo asiático 2, genotipo americanoasiático, genotipo cosmopolita y genotipo americano.

Además, existe un sexto genotipo que incluye todos los aislamientos selváticos. En Colombia, si bien aún no se han caracterizado geográficamente los aislamientos, se ha demostrado que la circulación del genotipo autóctono americano fue desplazada por la del americano-asiático a comienzos de la década de los 90. De hecho, aunque no se han podido demostrar los factores de capacidad patógena y virulencia del virus, la aparición de este nuevo genotipo en Colombia coincide con la aparición de los primeros casos de dengue grave 105. El serotipo 3 del virus del dengue se agrupa en cinco genotipos: genotipo I (sureste de Asia y Pacífico sur), genotipo II (Tailandia y Malasia), genotipo III (India-América), genotipo IV (Malasia, Filipinas y China) y genotipo V (autóctono americano) que se considera extinto 106. Si bien la mayoría de los virus colombianos se han clasificado en el genotipo III (India-América), recientemente se ha demostrado la introducción y establecimiento del genotipo I (sureste asiático y Pacífico sur) en el territorio nacional, el cual se encuentra circulando en varios departamentos del país en donde ha sido posible su caracterización 107. Finalmente, el DENV-4 se ha clasificado en dos genotipos; el primero de ellos incluye cepas de Filipinas, Tailandia y Sri Lanka, y el segundo agrupa cepas de Indonesia, Tahití, islas del Caribe (Puerto Rico, Dominica, etc.), Centroamérica y Suramérica, donde se encuentran las cepas de Colombia que aún no se han caracterizado geográficamente 108.

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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 2 Epidemiología del dengue

Resumen Las cifras presentadas resaltan la magnitud e importancia del dengue como un grave problema de salud pública en el país. El incremento sostenido de la morbimortalidad y de la carga que representa para la población, desde su reemergencia en los años setenta hasta la actualidad, han hecho que el dengue sea considerado una prioridad nacional. Los cambios en la definición de caso de dengue y el fortalecimiento de los sistemas de vigilancia en salud pública, han hecho que a lo largo del tiempo haya cambiado la forma de registro de los casos y con esto se haya presentado un mejoramiento en la calidad de la información. Desde 1978 hasta el 2010, se ha registrado oficialmente un acumulado de 1’020.637 casos de dengue, lo que representa un promedio anual de 30.928 y, de este total, entre 8 y 10 % corresponden a casos de dengue grave. La incidencia acumulada en el periodo analizado mostró una tendencia ascendente, con un aumento sostenido de los niveles endémicos de la enfermedad y las variaciones cíclicas y epidémicas cada tres a cuatro años, y con duración bienal de los últimos brotes registrados. En forma característica, la tendencia en la aparición de las epidemias es exponencial, es decir, cada epidemia supera en magnitud a la epidemia que la precedió. Probablemente, este fenómeno se explique por la circulación simultánea de los cuatro serotipos, la acumulación de individuos expuestos, la infestación del vector en más de 85 % del territorio nacional y el incremento de la urbanización no planificada. Las formas graves del dengue aparecieron en Colombia desde los inicios de la década de los noventa y su proporción se ha mantenido cercana al 10 % del total de los casos presentados. En los últimos años se ha observado un cambio en los grupos etarios más afectados. En los años ochenta y noventa, la población más afectada era la del grupo de 15 a 44 años. Esta situación ha cambiado desde mediados de la primera década del presente siglo, con un mayor predominio de dengue en el grupo de menores de 15 años; esto señala un cambio en la intensidad de transmisión del dengue y la transición de una endemia a la hiperendemia. Las principales características clínicas observadas en los casos de dengue grave en Colombia, son las relacionadas con la extravasación del plasma, que llevan a choque por dengue (98 %). A su vez, se observan, pero en menor proporción, las manifestaciones que comprometen algún órgano específico, como hepatitis (1 %) o encefalitis, entre otras, o hemorragias graves (1 %) que llevan a choque hipovolémico. La muerte por dengue es evitable en el 98 % de los casos, teniendo en cuenta que un diagnóstico oportuno de la forma grave evitaría la evolución a choque por dengue. El indicador calculado con esta información es la letalidad, con el que se evalúa la calidad de los servicios de salud en términos de accesibilidad y calidad de la atención médica. Las muertes se deben, generalmente, a la falta de medidas efectivas de promoción que induzcan la demanda de la atención, la mala calidad generada por el desconocimiento y la falta de observancia de las guías oficiales, y a las restricciones que imponen las aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios de salud para el manejo hospitalario oportuno.

Metodología para la caracterización epidemiológica En la caracterización de la transmisión del dengue en Colombia se utilizó la información geográfica, de población y epidemiológica disponible en el Instituto Geográfico Agustín Codazzi, el Departamento Administrativo Nacional de 18

Estadísticas (DANE), el Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud. Se recopiló y tabuló la información epidemiológica existente en las anteriores fuentes, correspondientes al periodo 1978-2010. Se emplearon el registro SIS-12, vigente entre 1978 y 1995, el Sistema Alerta Acción (SAA), utilizado entre 1996 y 1999, y el Sivigila a partir del año 2000.

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Se validó y analizó la información de las bases de datos existentes sobre morbilidad y mortalidad, teniendo en cuenta que se presentaban variaciones en cada uno de los sistemas de registro debido a diferentes estructuras de información y agregación, dado que la información era colectiva hasta el 2007 y sólo a partir del 2008 es de carácter individual. Además, se encontraron consolidados departamentales hasta el 1998 y, municipales, de 1999 a 2010. Se construyó una base de datos con la información depurada de los municipios endémicos, que incluía variables de morbilidad y mortalidad como casos totales, casos de dengue, casos de dengue grave, población de la cabecera municipal, proporciones de casos por edades, altitud sobre el nivel del mar y presencia vectorial de Aedes aegypti y Aedes albopictus. Se establecieron las poblaciones anuales en riesgo de los municipios endémicos de dengue, teniendo en cuenta las proyecciones de la información del DANE de las cabeceras municipales ubicadas hasta los 1.800 m de altitud, con transmisión endémica de la enfermedad y antecedentes o datos recientes de infestación entomológica en los últimos cinco años. Se agrupó el país en seis regiones ecoepidemiológicas, así: Costa Atlántica (departamentos de Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, La Guajira, Magdalena, Sucre y San Andrés), Centro-Oriente (departamentos de Norte de Santander, Santander, Cundinamarca, Boyacá, Huila y Tolima), CentroOccidente (Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda), Orinoquia (Arauca, Casanare, Meta, Guainía, Guaviare y Vichada), Amazonia (Amazonas, Caquetá, Putumayo y Vaupés) y Costa Pacífica (Cauca, Chocó, Nariño y Valle). La población de cada región se obtuvo de la suma de las poblaciones de los municipios endémicos correspondientes a cada una de ellas. Finalmente, la población general en riesgo para todo el país, se obtuvo de la suma de todas las cabeceras de los municipios endémicos de las regiones. En la construcción de las poblaciones específicas de los diferentes grupos de edad, se aplicaron las proporciones de las proyecciones del DANE por departamentos y municipios. El análisis epidemiológico de la morbilidad se hizo teniendo en cuenta las variables básicas de tiempo, lugar y persona, en el periodo comprendido entre 1978 y 2010. Se utilizaron medidas de frecuencias absolutas y relativas. Con el número de casos de dengue se clasificó la carga acumulada por municipios endémicos entre 1999 y 2010, y se seleccionaron aquellos que concentraban entre 50 y 70% de

los casos de dengue. Las medidas de frecuencia relativas utilizadas fueron la incidencia general y la específica a nivel nacional, regional y municipal para la morbilidad, y las tasas de letalidad por dengue. Dado que las tasas observadas son sólo una estimación de las tasas reales 1 se aplicaron intervalos de confianza del 95 %. Para los periodos quinquenales 2000-2004 y 2005-2009, se compararon las incidencias de los municipios con la mayor carga de enfermedad, tomando el promedio de casos notificados en cada periodo y la población a mitad de periodo para cada quinquenio, 2002 y 2007, respectivamente. En seguida, se estandarizaron las poblaciones utilizando el método directo 2,3 y tomando como estándar la distribución de la población latinoamericana 4 del 2009. Las tasas quinquenales obtenidas se consideraron independientes porque no incluían los mismos hechos observados en su numerador y, para determinar si existían diferencias significativas, se utilizó el intervalo de confianza del 95 % para la diferencia entre las tasas. Si este intervalo no incluía el cero, se consideraba que existía 95 % de confianza en que la diferencia entre las tasas era significativa 5. Se compararon las tasas observadas no independientes por regiones y municipios endémicos con alta carga, con las tasas nacionales del periodo de análisis. Las proporciones de edad por municipios se calcularon a partir de la información de edades simples de 0 a 24 años y grupos quinquenales del DANE 6. Se elaboró un archivo con los grupos de edad por municipios, calculando las proporciones correspondientes a cada uno de los años del periodo 1999-2010. Dado que la información de morbilidad por dengue en los municipios endémicos de 1999 a 2007, no estaba desagregada por grupos de edad, se decidió aplicar a los municipios con mayor carga la misma distribución que se tenía a nivel departamental. El denominador se calculó a partir de las proporciones de las proyecciones del DANE por municipios para cada uno de los diferentes años y se elaboraron los denominadores específicos para cada grupo de edad y año. Seguidamente, se calcularon las proporciones específicas en cada grupo, municipio y año. Se utilizaron las definiciones de mortalidad por dengue establecidas en el protocolo de vigilancia en salud pública de dengue del Instituto Nacional de Salud y en las guías de atención clínica integral de pacientes con dengue del Ministerio de la Protección Social 7,8. La fuente de información de la mortalidad por dengue fueron los registros de mortalidad con19

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R firmada por el laboratorio y los registros correspondientes en los sistemas de información SIS, SAA y Sivigila, en el periodo comprendido entre 1990 y 2010. En el análisis de la mortalidad, para medir la gravedad del dengue y la calidad de la atención del evento, se calcularon tasas de letalidad por 100. La información se analizó con métodos estadísticos univariados y bivariados para las variables nominales, mediante el cálculo de las proporciones de incidencia anuales, generales y específicas de dengue como estimaciones puntuales de la incidencia real en la población. Se midió la variabilidad mediante el cálculo de intervalos de confianza del 95 % 9. Aun cuando la información analizada es una buena aproximación a la situación real, se consideró la probabilidad de que los hallazgos observados en el periodo estudiado estuvieran afectados por potenciales errores en el numerador y denominador de las medidas de frecuencia utilizadas 10. Algunos de los posibles errores en el numerador podrían deberse a que los casos registrados de dengue estuvieran afectados por: - la utilización de diferentes sistemas de formación en el periodo estudiado (SIS 12, Sistema Alerta-Acción y Sivigila), - en la agregación de los datos (colectivo a individual, nivel departamental a nivel municipal), - en la variación de la definición de caso de dengue (dengue clásico, dengue hemorrágico Vs. dengue y dengue grave), - la confiabilidad en la clasificación de los casos registrados (sospechosos, probables, confirmados), y - la verificación de la calidad de la información que ingresa al sistema y sus respectivos mecanismos de ajuste. Algunos de los posibles errores que pudieron presentarse en el denominador podrían estar relacionados con: a) la definición de la población en riesgo, b) la variación de las diferentes fuentes existentes a nivel territorial o nacional, y c) la utilización inadecuada de proyecciones oficiales en el volumen y composición de la población. Para mitigar los posibles errores mencionados, se aplicó el siguiente tratamiento al numerador y al denominador de la ecuación.

Numerador a) En este trabajo los autores revisaron la coherencia de la información entre los diferentes sis20

temas mediante consulta a algunos expertos nacionales en vigilancia epidemiológica; (Martínez Máncel, Jefe de Posgrado de Epidemiología Universidad Juan N. Corpas, docente del Grupo de Epidemiología Aplicada en el Instituto Nacional de Salud, y Rodríguez Rodrigo, consultor de la Organización Panamericana de la Salud, comunicación personal de 15 abril de 2010), opinaron que“[…] los diferentes sistemas de información en el periodo estudiado fueron introducidos paulatinamente, validando los resultados del sistema nuevo con respecto al sistema antiguo, y sólo cuando hubo confianza por parte de las autoridades se desmontó el sistema anterior […]”. b) Teniendo en cuenta que de 1978 a 2007, la información se presentaba de manera colectiva y, que de 2008 a 2010, de manera individual, estos últimos se agruparon para unificarlos y hacerlos comparables. Además, los datos se reportaban únicamente a nivel departamental hasta 1998 y al año siguiente se incluyó el nivel municipal. c) Se agruparon los años correspondientes para el análisis regional y departamental en todo el periodo. Dado que sólo se tenía información por municipios desde 1999, se hizo un análisis con mayor profundidad a partir de esa fecha. Se homologaron las definiciones de casos utilizadas en la vigilancia durante el periodo, con la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Para tal fin, se asignaron los casos que aparecían en los registros como dengue clásico a la actual definición de dengue y los que aparecían como dengue hemorrágico se asumieron como dengue grave. d) Además de lo anterior, para unificar y validar la clasificación de caso en el periodo estudiado, se aceptaron como tales todos los casos confirmados y por nexo epidemiológico. e) Se consideró que la calidad de la información que ingresaba al sistema se había garantizado y sus respectivos mecanismos de ajuste habían sido adecuados, debido a que siempre en el Ministerio de Salud-Ministerio de la Protección Social y el Instituto Nacional de Salud ha existido un responsable para tal fin.

Denominador Con el fin de evitar errores, se utilizó como fuente oficial la información del DANE. Se definió y aplicó la población específica en riesgo de las cabeceras de los municipios endémicos ubicados hasta los 1.800 msnm y la población urbana de los municipios con altitud mayor a 1.800 msnm, que regis-

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue traron casos de dengue y que tuvieran registros de infestación aédica en el periodo de estudio, con lo cual se podían prevenir errores en las frecuencias calculadas. En los casos en que no se tenía evidencia de registro entomológico, se consultó con el responsable de vigilancia epidemiológica y entomológica en el territorio correspondiente 11.

Magnitud e importancia del problema La incidencia y la prevalencia del dengue se ha incrementado extraordinariamente en las áreas endémicas de las regiones tropicales y subtropicales del mundo en los últimos decenios. Unos tres mil millones de personas corren el riesgo de contraer la enfermedad. La OMS calcula que cada año puede haber 50 millones de casos de dengue en todo el mundo 12. La enfermedad es endémica en más de 100 países de África, las Américas, el Mediterráneo oriental, el Asia suroriental y el Pacífico occidental. Las dos últimas son las regiones más afectadas, que aportan cerca de 75 % de la actual carga mundial de la enfermedad. Antes de 1970, sólo nueve países habían sufrido epidemias de dengue grave, cifra que en 1995 se había cuadruplicado y, a 2010, ya se había multiplicado por diez 13.

En la figura 2-1 se observa la distribución mundial del dengue en el año 2009 según la Organización Mundial de la Salud.

Epidemiología del dengue en Asia Desde el 2000, el dengue se ha propagado a nuevas áreas y ha aumentado en las áreas ya afectadas de la región asiática. En 2003, ocho países de Asia suroriental (Bangladesh, India, Indonesia, Maldivas, Myanmar, Sri Lanka, Tailandia y Timor Oriental) reportaron casos de dengue. La región más afectada del continente asiático es la del Pacífico occidental donde, entre 2001 y 2008, se notificaron 1’020.333 casos en Camboya, Malasia, Filipinas y Vietnam, los cuatro países de esta región con las mayores cifras de casos y muertes. La suma de muertes de estos cuatro países fue de 4.798, según los informes oficiales de cada país. En comparación con otros países de la misma región, el número de casos y muertes seguía siendo el más alto en Camboya y las Filipinas, en 2008. El dengue también se ha propagado a todos los países y áreas de las islas del Pacífico. Entre 2001 y 2008, los seis países y áreas más afectadas de esta región fueron: Polinesia Francesa (35.869

Figura 2-1. Distribución mundial del dengue, 2009

Países o áreas en donde se ha reportado dengue Nota: las líneas definen los límites de supervivencia del Aedes aegypti y representan las zonas donde la transmisión del dengue es posible.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Disponible en http://www.who.int/topics/dengue/en/index.html. Fecha de consulta: 4 de octubre de 2011

21

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R casos), Nueva Caledonia (6.836 casos), Islas Cook (3.735 casos), Samoa Americana (1.816 casos), Palaos (1.108 casos) y los Estados Federales de Micronesia (664 casos). La cifra total de muertes en los seis países fue de 34, según los informes oficiales de cada país. Históricamente, el dengue se ha presentado en las poblaciones urbanas y periurbanas, donde la gran densidad de la población facilita la transmisión. Sin embargo, la aparición de brotes recientes, como se observó en Camboya en 2007, sugiere que ahora están ocurriendo en las áreas rurales. Según la OMS, desde hace unos años la carga de la enfermedad disminuyó en las regiones del sureste asiático y el Pacífico occidental; sin embargo, se ha reportado un incremento significativo en las Américas en la última década 14.

Epidemiología del dengue en América La interrupción de la transmisión del dengue en gran parte de la región de las Américas, fue el resultado de la campaña de erradicación de A. aegypti en dicha zona, principalmente durante la década de 1960 y principios de la década de 1970. Sin embargo, no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control del vector, y hubo reinfestaciones subsiguientes del mosquito, seguidas de brotes en el Caribe, Centroamérica y Suramérica. Desde entonces, el dengue se ha propagado con brotes cíclicos que ocurren cada tres a cinco años. La transmisión reciente del dengue se ha reportado en casi todos los países de las Américas, y Uruguay y Chile continental son los únicos países sin transmisión activa de dengue en América Latina. El mayor brote de la región ocurrió en 2010, cuando se notificaron 1’663.276 casos. De 2001 a 2010, más de 30 países de las Américas notificaron 8’038.934 casos de dengue. El número de casos de dengue grave en el mismo período fue de 215.321. El número de muertes por dengue de 2001 a 2010 fue de 3.397, con una tasa de letalidad por la forma grave de 1,5 %. Los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) circularon en la región. En Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela se identificaron simultáneamente los cuatro serotipos durante este período 15. El 64 % de los casos de la región fueron de los países del Cono Sur, principalmente, Brasil (98,5 %) y Paraguay. En la subregión, circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-3. 22

La región andina incluye a Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, y contribuyó con 19 % de los casos de dengue en las Américas de 2001 a 2010. Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81 %) y la mayoría de muertes por dengue. En Colombia, Perú y Venezuela se identificaron los cuatro serotipos del dengue. En Centroamérica, los países con mayor número de casos fueron Costa Rica, Honduras y México, y los serotipos más frecuentes fueron DENV-1, DENV-2 y DENV-3. En la subregión del Caribe se notificó el 3,9 % de los casos de dengue. Los países con el mayor número de casos de dengue en el Caribe latino fueron Cuba, Puerto Rico y República Dominicana, en tanto que en el Caribe inglés y el francés, en Martinica, Trinidad y Tobago, y Guyana Francesa, se tuvieron las incidencias más altas. En la República Dominicana, se presentó el 77 % de las muertes durante el período 2001-2010. Todos los serotipos circulan en el área del Caribe, pero predominan el DENV-1 y el DENV-2. En Norteamérica, la mayoría de los casos de dengue notificados en Canadá y en los Estados Unidos son importados por personas que viajaron a áreas endémicas en Asia, el Caribe o Suramérica.

Epidemiología del dengue en Colombia En el territorio nacional, con condiciones ambientales adecuadas para la transmisión de dengue, se estima que existe una población en riesgo de 23’932.381 de personas, principalmente en las cabeceras municipales 16. El 50 % de la carga acumulada de la enfermedad en el país en el periodo 1999-2010 se focaliza, en forma persistente, en 18 municipios endémicos, donde existen 10’079.686 de personas en riesgo de enfermar y morir por dengue grave. Además, la población en riesgo de los 53 municipios que concentran el 70 % de la carga en el mismo periodo, es de 14’971.081 habitantes. Desde su reemergencia en la década de 1970, y la emergencia de la forma grave en los años noventa, la transmisión del dengue se ha intensificado y mostrado una amplia expansión geográfica en todo el territorio colombiano situado a una altitud hasta de 1.800 msnm. Este fenómeno se ha podido evidenciar en forma más contundente durante la primera década del actual milenio, cuando se registró una tendencia creciente en el número de municipios que anualmente registran casos de dengue; se pasó de 390 municipios endémicos que reportaron casos en el 1999 a 743 municipios en el 2010, lo cual cons-

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue tituyó un aumento de 90,5 % en la expansión de la transmisión (figura 2-2).

Morbilidad general por dengue en Colombia Durante el periodo 1978-2010, se registró oficialmente en el país un acumulado de 1’020.637 casos de dengue. Esto representa un promedio anual de 30.928 casos y una mediana de 22.072 casos nuevos de dengue (cuadro 2-1). Desde la aparición de la forma complicada del dengue en el país registrada entre 1990 y 2010, la proporción de dengue grave en promedio ha sido de 7,4 % con respecto a la morbilidad por dengue (cuadro 2-2).

Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue En los últimos 33 años, la tendencia del dengue en el país ha registrado un comportamiento ascendente. Durante este periodo, se observó un aumento sostenido de los niveles endémicos de la enfermedad en diferentes quinquenios de este lapso de tiempo, y aumento en la frecuencia, duración e intensidad de brotes epidémicos de dengue en el territorio nacional. A su vez, las variaciones cíclicas o epidémicas se presentaron con una frecuencia de tres o cuatro años, aunque el brote epidémico más reciente ocurrió después de ocho años del último evento accidental registrado (figura 2-3). El riesgo absoluto acumulado de dengue en este lapso, registra una incidencia mediana de 119,2 por 100.000 habitantes (IC95%: 117,3-120,4). La incidencia promedio fue de 129,4 por 100.000 habi-

tantes (IC95%: 127,9-130,8), con valores extremos de 54,3 (IC95%: 52,7-55,3) y 657 por 100.000 habitantes (IC95%: 653,6-660,1) en riesgo (cuadro 2-1). En el análisis de la carga acumulada por quinquenios de la transmisión de dengue, se observaron incrementos de 24 % en el periodo 1985-1989, a 414 % en el periodo 2000-2004, y a 335 % en 2005-2009. El mayor riesgo absoluto registrado en el periodo fue el correspondiente al quinquenio 2000-2004, el cual registró una incidencia acumulada ajustada de 1.196,4 por 100.000 habitantes, con una diferencia estadísticamente significativa en relación con la tasa estándar, lo cual se puede explicar por la epidemia de dengue ocurrida en el 2002 (figura 2-4). En los departamentos con predomino de población afrodescendiente, como Chocó, Cauca, Nariño y San Andrés, llama la atención el mantenimiento de la hipoendemicidad de la transmisión del dengue. En el último mencionado, en un estudio de seroprevalencia de dengue realizado en 2009 en la población general, se registró una prevalencia de infección de 14,6 % (IC95%: 12,3-17,1), y los grupos más afectados fueron los de 21 a 30 años (27,7 %) y los de 31 a 40 años (22,2 %). Estos resultados son concordantes con los hallazgos de la literatura científica sobre este tema 17,18.

Transmisión epidémica de dengue Durante el periodo 1971-2010, se registraron epidemias importantes de dengue en Colombia. Las principales epidemias de dengue registradas en el país ocurrieron en los años 1971-1972, 1975, 1977-1978, 1983, 1987, 1990, 1993, 1995, 1998,

Figura 2-2. Número de municipios con registro de casos anuales de dengue, Colombia, 1999 a 2010 800

743

700 619

Número de municipios

600 500 400

390

491

508

2001

2002

538

502

529

550

560

547

424

300 200 100 0

1999

2000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

23

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-1. Casos e incidencia de dengue, Colombia, 1978-2010 Año

Casos (n)

Incidencia por 100.000

IC 95%

1978

15.944

143

140,7- 145,1

1979

12.134

106

103,7- 107,4

1980

8.984

76

74,3- 77,5

1981

10.790

89

86,9-90,3

1982

6.760

54

52,7-55,3

1983

14.081

110

107,7-111,3

1984

7.540

57

55,8-58,4

1985

8.272

61

59,8-62,4

1986

7.881

56

54,8-57,2

1987

17.387

119

117,2-120,8

1988

16.308

108

106 -109,3

1989

10.156

65

63,5-66

1990

17.376

107

105,8-109

1991

15.188

91

89,3-92,2

1992

20.603

119

117,7-121

1993

25.864

145

143,4-147

1994

22.072

122

120,4-123,6

1995

36.835

200

197,9-202

1996

31.036

165

163,3-167

1997

24.233

127

125,5-128,7

1998

63.177

326

323,1-328,2

1999

15.976

81

79,3-81,8

2000

23.306

117

115,1-118

2001

65.202

320

317,3-322,2

2002

78.618

380

376,9-382,2

2003

55.812

266

263,5-267,9

2004

23.458

109

108-110,8

2005

41.170

190

187,9-191,6

2006

37.422

170

168,5-171,9

2007

42.072

188

186,3-189,9

2008

38.708

171

169,4-172,8

2009

49.069

213

211,5-215,2

2010

157.203

657

653,6- 660,1

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

2001-2002, 2005 y 2009-2010 (figura 2-5). La mayor epidemia histórica registrada en el país fue la que se presentó entre octubre de 2009 y noviembre de 2010. A partir de la reemergencia de la transmisión del dengue en el territorio nacional desde el segundo semestre de 1971-1972, se produjo la primera epidemia explosiva en la Costa Atlántica colombiana, por el serotipo DENV-2, y se estima que ocurrieron 24

alrededor de 450.000 casos, correspondientes a una tasa de ataque de 22 %, que afectó a las principales ciudades de la Costa Caribe 19. En 1975 se presentó un brote de dengue producido por el serotipo DENV-3 en el interior del país. Se estima que ocurrieron, aproximadamente, 200.000 casos de dengue durante esta epidemia. Se hicieron estudios serológicos en poblaciones del valle del río Magdalena, y se encontró, por ejemplo, en Armero

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Cuadro 2-2. Casos y proporción de dengue grave en Colombia, 1990-2010 Dengue grave

Años

n

(Tolima) y Útica (Cundinamarca), tasas de ataque en la población de 24 y 51 %, respectivamente, por lo cual se estima que el volumen de la población que resultó probablemente afectada en el país fue mayor de 400.000 personas 19. La tercera epidemia de dengue en el país, después de su reemergencia, ocurrió a finales de 1977 y fue producida por el serotipo DENV-1. En ésta se registraron tasas de ataque de 22 %, con una estimación de la presentación de 770.000 casos. Esta epidemia se diseminó en el país hasta 1979. No obstante, y teniendo en cuenta que el dengue comenzó a ser un evento de notificación obligatoria a partir de 1978, solamente aparecieron 15.944 casos oficialmente registrados en ese año y, en 1979, sólo 12.134 casos de la enfermedad en los registros del SIS12 del Ministerio de Salud 19,20. En los años ochenta se registraron dos epidemias de dengue. La primera ocurrió en 1983, año en que se observó por primera vez la circulación simultánea de los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4, y se registraron 14.081 casos en el SIS 12, correspondientes a una incidencia de dengue de 110 por 100.000 habitantes (IC95%: 107,7-111,3). Los grupos de edad más afectados por la enfermedad fueron el de 15 a 44 años (61 %) y el de 5 a 14 años (16 %). Los departamentos que registraron el mayor número de casos fueron: Valle del Cauca (23,6 %), Antioquia (22,4 %), Santander (7,8 %), Meta (6 %) y Risaralda (6 %) 21. La segunda epidemia ocurrida en los ochenta, se registró en 1987. Se notificaron al SIS12 17.388 casos de dengue en el país, correspondientes a una

Dengue total

%

n

1990

40

0,2

17.376

1991

100

0,7

15.188

1992

513

2,5

20.603

1993

308

1,2

25.864

1994

568

2,6

22.072

1995

1.151

3,1

36.835

1996

1.757

5,7

31.036

1997

3.950

16,3

24.233

1998

5.276

8,4

63.177

1999

1.093

6,8

15.976

2000

1.820

7,8

23.306

2001

6.553

10,1

65.202

2002

5.268

6,7

78.218

2003

4.976

8,9

55.812

2004

2.240

9,5

23.458

2005

7.623

18,5

41.170

2006

5.385

14,4

37.422

2007

4.665

11,1

42.072

2008

4.709

12,2

38.708

2009

6.695

13,6

49.069

2010

9.777

6,2

157.203

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

Figura 2-3. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue, Colombia, 1978-2010 657

600

Incidencia por 100.000

500

400

380 326

320

300

266 200

200 143

100

106

0

108

61 54

57

56

65

107

119

170

165 122

91

117

127 81

213

188

190

171

109

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

76

119

110

89

145

Años

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

25

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 2-4. Casos e incidencia acumulada de dengue por quinquenios, Colombia, 1980-2009 250.000

1.000

Casos

200.000

800 150.000 600 100.000 400 50.000

Incidencia acumulada por 100.000

1.200

Casos Incidencia acumulada por 100.000

0

2005 - 2009

2000 - 2004

1995 - 1999

1990 - 1994

1980 - 1984

0

1985 - 1989

200

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

Figura 2-5. Epidemias de dengue, Colombia, 1978-2010 157.203

150.000

Casos

120.000

78.618

90.000 63.177

60.000

30.000

36.835

15.944

14.081

17.387

17.376

25.864

1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

Años

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

26

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue incidencia de dengue de 119 por 100.000 habitantes (IC95%: 117,2-120,8) en ese año. Circularon los serotipos DENV-1 y DENV-2. Cerca de 50 % de los casos procedían de los departamentos de Valle del Cauca y Santander 22. En los noventa se registraron tres brotes epidémicos importantes que ocurrieron durante los años 1990, 1993 y 1998. Durante estas epidemias, circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. En 1990 se presentó la primera epidemia de la década, la cual se destacó porque aparecieron los primeros 40 casos de dengue grave. Este año se registraron oficialmente 17.376 casos de dengue, correspondientes a una incidencia de dengue de 107 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 105,8-109,0). El 53 % de los casos se presentó en hombres; el 45 % se registró en el grupo de 15 a 44 años, 22 %, en el de 5 a 14 años, y 25 %, en menores de 5 años. Circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. La tasa de letalidad fue de 40 % y los departamentos de Valle del Cauca, Santander, Risaralda y Norte de Santander contribuyeron con el mayor número de casos 23. Durante la epidemia ocurrida en el 1993, se registraron 25.864 casos de dengue, 308 casos de dengue grave. La proporción de incidencia de dengue fue de 145 por 100.000 habitantes (IC95%: 143,4-147,0). Circularon los serotipos DENV-1, DENV-2 y DENV-4. La tasa de ataque fue de 1,18 % y la de letalidad fue de 1,3 %. Los grupos más afectados por la enfermedad fueron el de 15 a 44 años (61 %) y el de 5 a 14 años (16 %). Los departamentos que registraron mayor morbilidad fueron Antioquia (26 %), Caquetá (11,3%), Nariño (11,1 %), Meta (8,7 %), Chocó (6,6 %) y Cauca (5,4 %) 24. En la epidemia de 1998 se registraron 63.177 casos de dengue, de los cuales, 57.901 fueron de dengue y 5.276 de dengue grave, y 30 muertes por esta causa, con una letalidad de 0,6 %. Se registró la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2. La proporción de incidencia de dengue fue de 326 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 323,1-328,2,6). Los grupos de edad más afectados fueron los de menores de 15 años. Los departamentos que aportaron el 70 % de la carga de la morbilidad nacional por dengue, fueron Antioquia, Valle del Cauca, Norte de Santander, Santander, Huila, y Quindío. Además, estos mismos departamentos, y Meta y Cundinamarca, aportaron el 82 % de los casos de dengue grave. El mayor número de defunciones por dengue se registró en los departamentos de Antioquia, Valle del Cauca, Santander, Cesar, Caquetá, Huila y Córdoba. Las muertes afectaron más a los hombres mayores de 15 años 25.

En el presente milenio se presentó la transmisión epidémica a comienzos y al final de la primera década. Las epidemias se caracterizaron por la circulación simultánea y alternativa de todos los serotipos de dengue, en un contexto o patrón de transmisión endemo-epidémica, hiperendémico y emergente en áreas indemnes, el aumento de la frecuencia y duración de la intensidad de la transmisión, y la afectación de los grupos menores de 20 años. La primera epidemia de dengue del presente milenio ocurrió entre los años 2001 y 2002. Se registraron 78.618 casos de dengue, de los cuales, 73.350 fueron casos de dengue y 5.268 de dengue grave (6,7 %), y 25 muertes por esta causa, correspondientes a una letalidad de 0,5 %. Se documentó la circulación simultánea de los serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Uno de los aspectos fundamentales en la década fue la reintroducción del serotipo DENV-3, después de 25 años en que no circulaba en el territorio nacional. La proporción de incidencia de dengue fue de 380 casos por 100.000 habitantes (IC95%: 376,9382,2). Las áreas más afectadas fueron Santander, Norte de Santander, Valle del Cauca, Quindío, Barranquilla, Atlántico, Huila, Tolima y Risaralda 26. Al finalizar el año 2009 y durante el año 2010, se produjo la mayor epidemia de dengue en el país. Se registraron 157.203 casos, 147.426 de dengue y 9.777 de dengue grave, y 217 muertes, para una letalidad de 2,2 %. La incidencia de dengue fue de 657 por 100.000 habitantes (IC95%: 653,6,0-660,1). Durante esta epidemia, mediante aislamiento viral y RT-PCR, se tipificaron 662 virus procedentes de los diferentes departamentos. Circularon simultáneamente los cuatro serotipos, con predominio de DENV-1 (43,8 %) y DENV-2 (40,4 %), seguidos de DENV-3 (12,5 %) y DENV-4 (3,1 %). El promedio de edad de los casos de dengue fue de 13,5 años, la mediana de 14 años y la moda de 15 años. Situación similar se registró con los casos de dengue grave, cuyo promedio de edad fue de 14 años, la mediana de 13 años y la moda de 15 años. Los grupos etarios más afectados fueron los menores de 15 años (51 %) y los adultos jóvenes. Los departamentos más afectados fueron: Antioquia (18 %), Valle del Cauca (13 %), Santander (13 %), Risaralda (8 %), Tolima (7 %) y Quindío (6 %), donde se presentó el 65 % de los casos 27.

Comportamiento estacional de la transmisión del dengue Las variaciones estacionales que registra la transmisión de dengue en los últimos años, gene27

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R ralmente, presentan una mayor tendencia al incremento de casos durante los últimos periodos epidemiológicos de un año y el inicio del siguiente año, situación que coincide principalmente con los años epidémicos. No obstante, estas fluctuaciones estacionales pueden variar entre las diferentes regiones endémicas del país. Este comportamiento se observa desde la década de los ochenta y se hizo más evidente en la primera década del nuevo milenio, al final de los años que precedieron las epidemias de 2001 y 2002, y este mismo fenómeno se observó en la última epidemia. La curva ascendente de la epidemia de dengue de 2010, realmente se inició en el décimo periodo epidemiológico de 2009, alcanzó su máximo pico en el primer semestre y mantuvo una meseta hasta el periodo XII de este año (figura 2-6). Estos patrones podrían estar relacionados con factores climáticos y la concentración y dispersión de las poblaciones urbanas, que producen mayor probabilidad de introducir e intercambiar serotipos diferentes e influencia de elementos bionómicos del vector 28,29. A su vez, se ha observado que la distribución y la densidad del A.aegypti son afectadas por la temperatura y la pluviosidad llegando a producir grandes variaciones estacionales 29.

edad entre las diferentes décadas, desde la reemergencia del dengue. En la década de los ochenta existía un claro predominio de las tasas de infecciones por dengue en los grupos de 15 a 44 años y de 45 a 59 años. En los noventa, siguieron predominando los anteriores grupos, pero se vislumbraba el peso que iban adquiriendo el grupo de 5 a 14 años y, ya en la primera década del milenio, existía un claro predominio de las infecciones en los grupos de menores de 15 años, situación que denota cambios en el patrón de transmisión de endemia a hiperendemia. (figura 2-7). El promedio, la mediana y la moda de los casos de dengue en 2010, eran prácticamente similares, entre los 13 y 15 años. Los grupos de edad más afectados por dengue fueron los menores de 15 años (44 %) e, igualmente, para los casos de dengue grave (65 %); de éstos 11 % eran menores de un año, lo cual predispone a esta población aún más a las complicaciones de esta enfermedad, como manifestaciones inusuales y mortalidad 30. Ese mismo año 32 % de los casos de dengue registrados y 79 % de los casos graves fueron hospitalizados, lo cual evidencia la gran percepción del riesgo que tiene la población sobre la enfermedad, probablemente por la alta frecuencia del evento, los mensajes educativos y las experiencias vividas. El 62 % de los pacientes con dengue consultaron en los tres primeros días del inicio de síntomas, lo que demuestra un conocimiento básico de la población acerca de la enfermedad y un acceso adecuado a los servicios de salud 31.

Comportamiento del dengue en grupos vulnerables En el periodo 1980-2010, hubo un cambio en la incidencia del dengue por grupos específicos de

Figura 2-6. Transmisión estacional del dengue por periodos epidemiológicos, Colombia, 1980-1989 y 2000-2009 8.000 7.000

Casos

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000

1 5 9 13 4 8 12 3 7 11 2 6 10 1 5 9 13 4 8 12 3 7 11 2 6 10 1 5 9 13 4 8 12

0

1980 y 2000

1981 y 2001

1982 y 2002

1983 y 2003

1984 y 2004

Casos 1980 - 1989

1985 y 2005

1986 y 2006

1987 y 2007

1988 y 2008

1989 y 2009

Casos 2000 - 2009

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

28

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Figura 2-7. Incidencias específicas de dengue por grupos etarios, Colombia, 1983, 1993, 2003 y 2009 500

Incidencia por 100.000

450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Menor de 1

1-4

5-14

15-44

45-59

60 y más

Años 1983

1993

2003

2009

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

Las principales características clínico-epidemiológicas que vienen registrando los pacientes con el dengue en el país han sido muy similares en los últimos años A partir de una muestra de los casos registrados en 2010 se estimó la frecuencia de las características clínicas de los pacientes con dengue, descritas en el cuadro 2-3. En los niños la sintomatología es inespecífica, aunque la fiebre, la diarrea y, en ocasiones, el dolor abdominal, el vómito y la somnolencia son comunes, lo que dificulta un poco el diagnóstico ya que se puede confundir con virosis de origen gastrointestinal 32.

Morbilidad por dengue grave El primer caso de dengue grave detectado y diagnosticado en Colombia, se registró en Puerto Berrío (Antioquia) en 1989 33. A partir de ese momento se produjo una emergencia de la forma grave del dengue en todo el país. Desde su aparición y hasta el año 2010, se han registrado en el país 74.467 casos de dengue grave, lo que representa un promedio de 3.546 casos anuales de esta forma complicada. La proporción de dengue grave pasó de 0,2 % en 1990 a 6,2 % en el 2010. Las mayores proporciones de la forma grave se observaron en 2005 (18,5 %), en 1997 (16,3 %), en 2006 (14,4 %) y en 2009 (13,6 %). La elevación de la proporción de dengue grave fue mayor en los primeros años del presente milenio, cuando se observaron los mayores registros de casos desde el 2005 (figura 2-8).

No obstante, hay que considerar que aun el Sivigila tiene dificultades en la clasificación final de los casos probables de dengue grave, por existir una débil confiabilidad y consistencia de la información requerida para la configuración del caso a partir de los criterios de la OMS. En enero de 2010 se cambiaron las definiciones de casos de dengue que se venían utilizando en el territorio nacional y se adoptó la nueva propuesta del TDR/WHO (Tropical Disease Research/World Health Organization) a nivel mundial, cuya definición de dengue grave es más específica y permite el ingreso al sistema de los casos realmente graves 34,35. En tal sentido, se podría considerar que, en la actualidad, existe un registro excesivo de casos de dengue grave, si se tienen en cuenta los criterios de clasificación de las fiebres hemorrágicas del dengue de la OMS, en la cual, aproximadamente, 30 % de los casos presentó algún signo de extravasación de plasma u otras complicaciones del dengue, como choque por dengue o manifestaciones inusuales. Entre el 2007 y el 2010, según las características clínicas de dengue grave observadas, 56 % de los casos ocurrió en el grupo de menores de 15 años, la edad mediana observada fue de 15 años y la moda, de 8 años. Esto muestra que la población más afectada por la forma complicada de la enfermedad fueron los niños. Además, son muy frecuentes las manifestaciones clínicas inespecíficas en niños, principalmente en los menores de cinco años, lo que se convierte en un serio problema de salud pública para la población infantil 36.

29

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-3. Características clínico-epidemiológicas del dengue, Colombia, 2010 Síntomas

n

%

IC 95 %

Fiebre

7.860

100,0

Mialgias

5.816

74,0

73,1-74,9

Cefalea

6.131

78,0

77,5-78,5

Artralgias

3.380

43,0

42,0-44,0

Vómitos

2.987

38,0

36,9-39,0

Dolor retroocular

2.751

35,0

34,9-36,0

Dolor abdominal

2.594

33,0

31,8-34,1

Manifestaciones hemorrágicas

1.886

24,0

22,8-25,1

Exantema

1.415

18,0

16,3-19,6

Prueba del torniquete, positiva

629

8,0

6,3-9,7

Derrame pleural

377

4,8

3,1- 6,6

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 2-8. Morbilidad por dengue y dengue grave, Colombia, 1990-2010 180.000 160.000

Número de casos

140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

Dengue grave 1990

0

Dengue

Años Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, e informes del Programa de Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, Ministerio de la Protección Social

No se observaron diferencias importantes en la distribución por sexo: 49 % de los casos fueron en el sexo masculino y el 51 % restante, en el sexo femenino, en los años 2007 a 2010. Cerca del 80 % de los casos de dengue grave requirieron hospitalización; se debe tener un control estricto de los casos, por las complicaciones y por la mortalidad que genera 36. Los síntomas más frecuentes del dengue grave en Colombia se presentan en el cuadro 2-4. La extravasación de plasma se presentó solamente en el 15,3 % de los casos. Este último hallazgo nos hace pensar en dos argumentos hipotéticos; uno, que hay un registro excesivo de casos de dengue grave que, 30

en realidad, podrían corresponder a dengue con signos de alarma y sin ellos, teniendo en cuenta que para clasificar un caso como dengue hemorrágico, según la OMS, se requieren los signos de extravasación de plasma, el sangrado y la trombocitopenia; y el otro es que el instrumento utilizado en la notificación se está diligenciando en forma incompleta o que no se hacen las actualizaciones según la dinámica y la evolución del cuadro clínico. Los resultados anteriores coinciden con los hallazgos de un estudio descriptivo y observacional llevado a cabo en Bucaramanga, entre 1992 y 2002, en el cual las principales manifestaciones clínicas regis-

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue Cuadro 2-4. Características clínico-epidemiológicas del dengue grave, Colombia, 2010 Síntomas

n

%

IC 95 %

Fiebre

1.955

100,0

Manifestaciones hemorrágicas

1.368

70,0

68,0-72,0

Mialgias

1.333

68,2

70,0-74,0

938

48,0

47,8-50,2

Exantema

411

21,0

20,2-22,7

Gingivorragias

164

8,4

7,2-9,6

* Derrame pleural

156

8,0

6,9-8,1

* Ascitis

117

6,0

4,5-8,4

25

1,3

0,4-2,6

Vómito

Extravasación de plasma:

* Choque Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

tradas fueron: fiebre (100 %), manifestaciones hemorrágicas (100 %) (56 %, petequias, 35 %, prueba de torniquete positiva, 34 %, hemorragia digestiva, y 32 %, epistaxis), vómito (60 %), dolor abdominal (57 %), cefalea (50 %), dolor osteomuscular (40,8 %), hepatomegalia (33 %) y exantemas (29,4 %). Entre los signos de alarma para choque, se destacó el dolor abdominal intenso. En 52 % de los casos se encontró leucopenia y, en 37,3 %, linfocitos atípicos. Otras manifestaciones inusuales que se registraron fueron hepatitis, encefalopatía, colecistitis acalculosa, insuficiencia renal aguda, síndrome hemofagocítico, infecciones sobreagregadas y enfermedades concomitantes 37.

Mortalidad por dengue grave En el análisis de la mortalidad por dengue, se asumió la definición oficial de caso de muerte por dengue, establecida en el protocolo de vigilancia y control de dengue del Instituto Nacional de Salud y la OPS/OMS, en la cual es la muerte de un caso probable de dengue grave, con diagnóstico confirmado por laboratorio o histopatología o por nexo epidemiológico 7,8. Por tal razón, se consideró y utilizó la información disponible de este evento en el Sivigila, donde sólo ingresan los casos investigados exhaustivamente y confirmados por laboratorio, aunque en el país existe como fuente de información de mortalidad el certificado de defunción del DANE. Sin embargo, a pesar de que se cree que existe un aparente subregistro de la información de la mortalidad por dengue según el Sivigila, esta información es más confiable ya que casi todos los casos son de origen urbano, tienen mayor probabilidad de acceder a los servicios de salud y de ser registrados, existe una mejor oportunidad de que los casos notificados sean investigados y se establezcan mejor

los criterios que confirman o descartan los casos de mortalidad por dengue (epidemiológicos, virológicos, serológicos e histopatológicos), acercándose mucho a la situación real del evento. En cambio, la información de defunción del DANE no es depurada, no tiene en cuenta los criterios previamente mencionados y considera otras causas contribuyentes 38. Desde la aparición emergente del dengue grave en 1990, se han venido registrando en el país las muertes producidas por dengue. Según la información registrada en el Sistema Alerta Acción (19951999) y en el Sivigila (2000-2010), se han notificado oficialmente 660 muertes por dengue grave en dicho periodo, lo cual equivale a un promedio anual de 55 muertes por dengue. La tasa mediana de letalidad en el periodo es de 0,8 muertes por cada 100 casos de dengue grave (cuadro 2-5). La mayor letalidad (40 %) por dengue en el periodo se registró en 1990, la cual fue decreciendo progresivamente; fue de 5,0% en 1991 y se mantuvo entre 1,6 % en 1992 hasta 0,7 % en 2009 (figura 2-9). En la epidemia de 2010, se confirmaron 217 muertes producidas por dengue grave mediante criterios histopatológicos, serológicos o virológicos, o criterios combinados 39. La letalidad por dengue grave fue de 2,2 %, la cual superó la meta nacional de mantenerla inferior al 2 %. No obstante, la letalidad por departamento osciló entre 0,67 y 60 %, con una mediana de 4,8 %. Sólo 5 departamentos mantuvieron letalidades menores del 2 %. En las áreas con transmisión endemo-epidémica se han llevado a cabo estudios para establecer los efectos del dengue sobre el feto y el recién nacido de las madres que lo sufrieron durante el embarazo; en los resultados preliminares se encontró que los recién nacidos tenían riesgos de presentar bajo peso al nacer y mayor frecuencia de prematuridad y sufrimiento fetal 40. 31

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 2-5. Muertes y letalidad por dengue grave en Colombia, 1990-2010 Años

Dengue grave (n)

Muertes (n)

Letalidad (%)

1990

40

16

40,0

1991

100

5

5,0

1992

513

8

1,6

1993

308

4

1,3

1994

568

2

0,4

1995

1.151

5

0,4

1996

1.757

25

1,4

1997

3.950

28

0,7

1998

5.276

30

0,6

1999

1.093

14

1,3

2000

1.820

17

0,9

2001

6.553

50

0,8

2002

5.268

25

0,5

2003

4.976

7

0,1

2004

2.240

23

1,0

2005

7.623

50

0,7

2006

5.385

47

0,9

2007

4.665

20

0,4

2008

4.709

23

0,5

2009

6.695

44

0,7

2010

9.777

217

2,2

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 2-9. Letalidad por dengue, Colombia, 1991-2010 5

Tasa de letalidad por 100

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

Años

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud.

32

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

0

1991

0,5

Capítulo 2 - Epidemiología del dengue

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Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión

Capítulo 3 Epidemiología regional de la transmisión del dengue en Colombia

Resumen En las diferentes regiones endémicas de dengue en Colombia, existen diferencias y similitudes en muchos de los factores determinantes que generan las causas de la transmisión del dengue. Algunos factores culturales y sociales relacionados con las condiciones y la calidad de vida, condicionan la prevalencia de conductas y prácticas de la población que favorecen la proliferación de criaderos de Aedes aegypti. Existe una mezcla de patrones de transmisión del dengue en Colombia. Los patrones de transmisión del dengue en los departamentos que constituyen las diferentes regiones y entre las diferentes regiones ecoepidemiológicas endémicas, presentan grados heterogéneos y focales de riesgo. En las regiones CentroOriente y Centro-Occidente, se observa predominio de transmisión hiperendémica, dada la circulación simultánea de los cuatros serotipos, la afectación primordial de la población joven, la mayor frecuencia de complicaciones y la mortalidad por esta causa. La gran mayoría de municipios que concentran el 70 % de casos acumulados de dengue en el periodo 1999 a 2010, se encuentran en estas regiones. En las regiones de la Costa Atlántica y de la Orinoquia se registra transmisión alternativa o simultánea de, al menos, dos serotipos y se conserva un patrón de transmisión endemo-epidémica. La región de la Costa Pacífica, principalmente en los departamentos con alta proporción de población afrodescendiente, registra transmisión hipoendémica y, en la mayor parte del territorio del departamento del Valle del Cauca, existen patrones hiperendémicos y endemo-epidémicos. La Orinoquia presenta áreas con transmisión endémica y reemergente, y en la Amazonia la transmisión es emergente.

Existen diferencias en los patrones de transmisión del dengue en los departamentos que constituyen las regiones y entre las diferentes regiones ecoepidemiológicas descritas en el país. En el presente capítulo se hace una caracterización epidemiológica general de la transmisión del dengue en cada región y en los departamentos de cada una de ellas, partiendo de la identificación de los principales factores determinantes, la descripción de la distribución y la frecuencia de la morbilidad y de la mortalidad producidas por este evento, que evidencian el carácter focal y variable de la transmisión del dengue a nivel regional en Colombia.

Factores regionales determinantes de la transmisión del dengue en Colombia En el territorio nacional existen seis regiones geográficas naturales con condiciones climáticas

y ambientales, altitud, temperatura, humedad relativa y pluviosidad, cuyas características favorecen la reproducción y la proliferación de Aedes aegypti. Además, se encuentran factores demográficos, socioeconómicos, políticos y culturales, que determinan las causas inmediatas que interactúan y dinamizan la transmisión endémica del dengue en cada una de ellas. En cada región existen patrones heterogéneos de transmisión que se reproducen focalmente, con características endemo-epidémicas, hiperendémicas, emergentes y reemergentes propias. Estas regiones, o macroconglomerados ecoepidemiológicos de transmisión, son: la Costa Atlántica, la Costa Pacífica, la Centro-Oriente, la CentroOccidente, la Orinoquia y la Amazonia (figura 3-1). La creciente y desordenada urbanización que se ha venido presentando en las principales ciudades capitales situadas en áreas con condiciones adecuadas de transmisión y con mayor concentración de población, facilita la existencia y proliferación 35

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-1. Regiones naturales de Colombia

Costa Atlántica

Centro-Occidente Centro-Oriente

Costa Pacífica

Orinoquia

Amazonia

de criaderos potenciales del vector, mayor disponibilidad de poblaciones vulnerables a la infección y al contacto hombre-vector-virus 1. Unos de los principales factores que inciden en el comportamiento epidemiológico del dengue, son: la débil capacidad y heterogeneidad de la respuesta institucional de los entes territoriales al problema; el poco apoyo político a las iniciativas estratégicas para garantizar la sostenibilidad de las acciones en las regiones, y la persistencia del paternalismo estatal en los territorios, que se traduce en conductas y prácticas institucionales y sociales sobre la responsabilidad y contribución en la solución del problema. Los programas de prevención y control del dengue en las secretarías departamentales y distritales de salud desarrollan, mediante grupos funcionales, actividades de vigilancia en salud pública, que incluyen vigilancia epidemiológica, entomológica y virológica; y, además, control vectorial, basado en el 36

control químico de larvas y adultos, acompañado de acciones de educación en salud a la población y actividades puntuales de comunicación. Sin embargo, existen limitaciones en la gestión técnico-administrativa, relacionadas con la planeación, seguimiento y evaluación de los resultados, y con el impacto de las actividades adelantadas contra la transmisión de dengue. Dado que las intervenciones son asumidas en su totalidad por los programas de prevención y control del dengue, las cuales son casi exclusivamente para atender contingencias, y que no existe un trabajo intersectorial ni participación social regular, las acciones reactivas del sector salud por sí solas no garantizan la sostenibilidad de las acciones de prevención y promoción de las causas inmediatas y, por ende, no tienen un impacto sostenido en la transmisión endémica de la enfermedad que garantice resultados a mediano y a largo plazo 2.

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión

Región de la Costa Atlántica

En la Costa Atlántica habitaba en el 2010, el 21,4 % de la población nacional, unos 9’747.417 habitantes, aproximadamente. El 42,9 % de la población se radica en las principales ciudades: Barranquilla, Cartagena, Santa Marta, Valledupar, Montería y Sincelejo. Existe una bien articulada red de ciudades en la región, dos de las cuales figuran entre las cinco principales del país. Barranquilla, la ciudad más densamente poblada del Caribe colombiano con una población cercana a los dos millones de habitantes en el área metropolitana, y Cartagena, con 1’200.000 habitantes, constituyen importantes centros industriales y cuentan con una infraestructura de transporte, comunicaciones y comercio de primer orden, con una gran expansión y con las más altas tasas de crecimiento demográfico de la región 3. De los 10 departamentos del país con más necesidades básicas insatisfechas (NBI), seis son del Caribe, y el 51 % de la población en estas condiciones vive en esta región 4. Según la Consultoría para los Derechos Humanos y el Desplazamiento (CODHES), entre 1996 y 2004, cerca de 862.000 personas fueron desplazadas de sus lugares de residencia y fueron

La Costa Atlántica es la región geográfica que se encuentra ubicada en el extremo norte de Colombia y de Suramérica. Limita al norte con el mar Caribe, al sur con la cordillera de los Andes, al occidente con Panamá y al oriente con Venezuela. Tiene una extensión de 132.288 km2, que corresponde al 11,6 % del territorio nacional, repartida en un área continental de 132.218 km2 y una insular de 70 km2. Se localiza entre los 12°60’ y 7°80’ de latitud norte y los 71° y 75° de longitud al oeste de Greenwich, y el Caribe insular, conformado por las islas de San Andrés y Providencia, Santa Catalina y los cayos y bajos coralinos, se encuentra ubicado entre los 13°17’ y 13°32’ de latitud norte y los 80°17’ y 81°26’ de longitud oeste. La mayor parte del territorio se encuentra a una altitud entre los 5 y los 260 m, con una temperatura promedio de 27 °C, humedad relativa mayor de 50 % y pluviosidad moderada 3. Esta región la conforman los departamentos de Atlántico, Bolívar, Cesar, Sucre, Córdoba, Magdalena, La Guajira y el archipiélago de San Andrés y Providencia. En estos departamentos existen 188 municipios (figura 3-2). Figura 3-2. Región de la Costa Atlántica

La Guajira

San Andrés y Providencia

Magdalena Atlántico Bolívar Sucre Cesar Córdoba

37

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R recibidas en los centros urbanos y rurales de la región. A su vez, la Red de Solidaridad Social considera que, entre 1985 y 2005, aproximadamente, 566.622 personas fueron desplazadas en la región, es decir, 121.611 familias. Los municipios de la región, especialmente las ciudades capitales, son los principales receptores de la población desplazada, lo cual genera complicaciones y demandas en varios aspectos, especialmente en servicios públicos 5. En los municipios de la Costa Atlántica habitan 1’153.601 personas desplazadas, principalmente en los departamentos de Bolívar y Sucre, lo cual explica el aumento de la miseria en las ciudades capitales y en los municipios intermedios de la región. Según los cálculos del Observatorio del Caribe, se estima que los niveles de concentración del ingreso son menores en la Costa Atlántica que en el resto del país –el coeficiente de Gini se redujo de 0,52, en 1997, a 0,48, en 2003–. En todos los departamentos de esta región 6, el índice de desarrollo humano, se encuentra por debajo del promedio nacional (0,785). El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región, si se considera que más del 90 % de su territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. El fuerte intercambio comercial con otros países del continente y con las diversas regiones del país, favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos del dengue 7. Se estima que 7’113.315 personas en la región de la Costa Atlántica se encuentran en riesgo potencial de adquirir la enfermedad. La distribución de la población en la Costa Atlántica muestra un predominio de población joven, grupo que actualmente es el más afectado por el dengue 7,8 . En la mayor parte de la región se encuentran índices de infestación de A. aegypti persistentemente altos (índices de vivienda por encima de 4 %). No se ha detectado la introducción de Aedes albopictus. Los principales criaderos del vector en las cabeceras urbanas de la Costa Atlántica son los tanques bajos (75  %), debido a los problemas del suministro regular de agua que existen en muchos conglomerados urbanos, y a la práctica cultural de almacenamiento de agua para consumo humano que garantiza su disponibilidad y economía familiar. Por lo tanto, la población acostumbra prácticas inadecuadas de almacenamiento y mantenimiento de los recipientes en que guardan agua por más de una semana, como el no lavarlos periódicamente o el no taparlos. Otros criaderos son los generados por los problemas de saneamiento peridomiciliario y de la recolección de residuos sólidos (15 %) 9. 38

En esta zona del país, se presentó entre 2006 y 2010, en forma alternativa, la circulación de todos los serotipos del virus del dengue. Es notable el predominio de la circulación del DENV-3 (60 %), desde su reaparición a finales del año 2002, seguido por los serotipos DENV-1 (17 %), DENV-2 (14 %) y, en menor proporción, el DENV-4 (9 %) 10. Los genotipos DENV-1, genotipo V, linaje 2, que fueron secuenciados en la Costa Atlántica durante el periodo mencionado, provenían de los departamentos de La Guajira y Cesar, y el genotipo V, linajes 1 y 2, de San Andrés y Providencia. Los genotipos I y III del DENV-3 fueron secuenciados de muestras de los departamentos de La Guajira, Cesar y Bolívar 11, 12 . Región del Centro-Oriente El 57,4 % del territorio de esta región está situado a menos de 1.800 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura promedio de 25 °C, y humedad relativa y pluviosidad moderadas. Su relieve es abrupto y variado. Comprende las Cordilleras Oriental y Central, y entre ellas se encuentran los valles de diversos ríos y la planicie aluvial del río Magdalena, así como una porción del piedemonte llanero y algunas regiones independientes. Limita al sur con la Amazonia, al oriente con la Orinoquia, al occidente con la Costa Pacífica y la CentroOccidente y al norte con la Costa Atlántica. Al nororiente comparte una dinámica frontera terrestre internacional con Venezuela 13. La región está conformada por los departamentos de Boyacá, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Tolima y Huila (figura 3-3). Se calcula que la población en riesgo de adquirir el dengue en los conglomerados urbanos de la región, es de 4’505.934 habitantes, distribuida en 258 municipios. La pirámide de población de la CentroOriente muestra una población en expansión, con mayor cantidad de jóvenes. El 81,4 % de la población es urbana, proporción que varía entre 54,3 % en Boyacá y 77,5 % en Norte de Santander 14. El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región, donde cerca del 60 % del territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región, dada por el intercambio comercial fronterizo con Venezuela y con las otras regiones del país, lo que favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos. Tolima, Huila, Santander y Norte de Santander han jugado un papel importante en el fenómeno de desplazamiento en el país 15.

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-3. Región del Centro-Oriente

Norte de Santander Santander Boyacá

Tolima Cundinamarca

Huila

En el Informe Nacional de Desarrollo Humano 2011, se reportan en las principales ciudades endémicas índices de desarrollo humano de 0,87 en Bucaramanga (Santander), Cúcuta (Norte de Santander) de 0,79, Neiva (Huila) de 0,80 e Ibagué (Tolima), las que están por debajo del promedio nacional, y en la región, el índice de calidad de vida se encuentra entre 70,2 y 78,8. Según el DANE, 2011, los índices de necesidades básicas insatisfechas en las cabeceras de los departamentos de esta región se encuentran entre 22,49 % en Norte de Santander y 14,10 % en Boyacá 16-18. Existen 26 municipios situados a más de 1.800 m, pero la mayoría del territorio de la Centro-Oriente, es decir, 225 municipios ubicados por debajo de los 1.800 msnm, se encuentra infestada por A. aegypti (cuadro 1-2). En la región, los índices de infestación aédica se mantienen regularmente altos (índices de vivienda por encima de 4 %). Los criaderos que predominan en la región son los tanques bajos (72 %), donde se almacena agua para consumo humano. En esta región existe la práctica cultural de almacenar agua, debido al inadecuado suministro e irregularidad del servicio de agua en los conglomerados urbanos, y la población no tapa ni lava periódica-

mente los recipientes. Además, existen otros tipos de criaderos, como los generados por los problemas de saneamiento peridomiciliario y por la acumulación de residuos sólidos en los patios 9. En la Centro-Oriente ha existido circulación simultánea y alternativa de los diferentes serotipos virales del dengue. En el periodo 2006 a 2010, según las muestras procesadas en el Instituto Nacional de Salud, circularon simultáneamente todos los serotipos, a excepción del DENV-2, con un notable predominio de DENV-1 (50  %) y de DENV-3 (42 %), seguidos por el serotipo DENV-4 (8 %). En algunos municipios con alta endemia, con el apoyo de centros privados se detectó la circulación simultánea de los cuatro serotipos. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Centro-Oriente en el periodo mencionado, fueron el genotipo V, linaje 1, en Santander, y el genotipo V, linaje 1 y 2, en Huila, Tolima y Cundinamarca. Los genotipos del DENV-3 secuenciados en la Centro-Oriente fueron el genotipo I, en Tolima y Norte de Santander, los genotipos I y II, en el departamento del Huila, y el genotipo III, en Santander. Este último pudo haber sido introducido desde Venezuela, Ecuador o Perú 10-12.

39

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Región del Centro-Occidente La Centro-Occidente es una región montañosa que se caracteriza por la variedad en altura y clima, y es el centro industrial y la principal zona cafetera del país. Esta región tiene una temperatura promedio de 22 °C, humedad relativa mayor de 50 % y pluviosidad moderada 19. Los departamentos de Antioquia, Caldas, Quindío y Risaralda conforman la región Centro-Occidente del país (figura 3-4). Se estima que 6’170.882 personas se encuentran en riesgo de enfermar y morir por dengue en los conglomerados urbanos de la región que se distribuyen en 140 municipios endémicos. En la pirámide de población de la región Centro-Occidente predomina la población joven. El 77,2 % de la población es urbana 8. Esta región pasó de tener un índice de urbanización de 53 % en 1964, a 77 % en 2010. En la distribución urbana o rural de la población, se destaca la transformación del territorio del departamento del Quindío, cuya población urbana pasó de 55 % a 92 %. Los departamentos de Caldas y Risaralda si-

guen la tendencia del proceso de urbanización 20, 21. El dengue es uno de los problemas prioritarios de salud pública en la región. Más de 83 % de su territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región debida al turismo que, en los últimos años, ha tenido un gran auge y, además, al comercio con las otras regiones del país, lo que favorece la introducción y la diseminación de los diferentes serotipos 15, 21. Entre 1985 y 1993, los promedios de necesidades básicas insatisfechas de la región fueron menores al nacional. El mayor NBI se encuentra en zonas de hacinamiento crítico y dependencia económica; en las ciudades con más de 100.000 habitantes, se concentra el mayor número absoluto de pobres de la región 18. El índice de calidad de vida se encuentra entre 72,1 y 77,1 %, y las mayores debilidades se relacionan con la calidad de la vivienda.

Figura 3-4. Región del Centro-Occidente

Antioquia

Caldas Risaralda

Quindío

40

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión En Antioquia, este índice es de 68,5 %, el porcentaje de necesidades básicas insatisfechas es de 18,8 %, el de miseria es de 3,9 % y el de pobreza es de 50 % 17. Las coberturas de acueductos en la región se encuentran entre 86 % (Quindío) y 97 % (Risaralda). Muchos acueductos tienen problemas de continuidad, por fuertes veranos o por deficiencias en el sistema técnico de operación. La cobertura de aseo urbano en la región es de 92 %. Sin embargo, el servicio de recolección de basuras no garantiza un manejo adecuado de los residuos sólidos 21. Es una de las áreas en la que ha existido una amplia expansión de la infestación del vector y, actualmente, en 125 municipios situados por debajo de los 1.800 msnm y 53 municipios ubicados a más de 1.800 msnm en la región, se encuentra A. aegypti, cuyos índices de infestación se encuentran cíclica y persistentemente por encima de 4 %. Los criaderos del vector que predominan en la Centro-Occidente, como en otras regiones descritas previamente, son los tanques bajos (más de 70 %). Igualmente, esto tiene relación con los problemas del suministro regular de agua y la práctica cultural de almacenamiento inadecuado de agua para consumo humano, o sea, la falta de tapado y de lavado periódico de los recipientes. Otros criaderos potenciales son los generados por problemas de saneamiento peridomiciliario, por la falta de adecuada y oportuna recolección de los residuos sólidos, y de vertederos públicos 9. Entre 2006 y 2009, en la Centro-Occidente se detectó la circulación de la mayoría de los serotipos, excepto el DENV-2. Predominó la circulación de DENV-3 (66  %), seguido de DENV-1 (31  %) y discreta circulación de DENV-4 (3 %). En el año 2010, el DENV-2 circuló en todos los departamentos de la Centro-Occidente con gran fuerza y, seguramente, fue el responsable de la gran epidemia en esta región que afectó principalmente a los menores de 14 años 10. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Centro-Occidente en el periodo mencionado, procedían del Quindío, donde se encontró el genotipo V, linaje 1 y 2. El genotipo I del DENV-3 fue secuenciado a partir de muestras obtenidas en Antioquia 11,12 .

Región de la Orinoquia Esta importante región ocupa el extremo oriental del país. Es una sabana extensa, plana y cálida, con clima tropical húmedo y rica hidrología. Se encuentra ubicada entre los límites con la República Bolivariana de Venezuela por el norte y el oriente,

la línea de divorcio de aguas con la Amazonia por el sur, y la línea de divorcio de la Cordillera Oriental de los Andes por el occidente. Tiene una extensión territorial de 310.263 km2, equivalente a 27,2 % del territorio nacional. Ocupan el territorio de la Orinoquia, los departamentos de Arauca, Casanare, Meta, Vichada, Guaviare y Guainía (figura 3-5). El ecótopo fundamental de esta región es el llano 22. Es una región escasamente poblada en sus zonas más apartadas, una de las principales áreas del conflicto armado en el país y una de las que tiene mayor extensión de cultivos ilícitos. La población urbana en riesgo de dengue es de 1’127.396 habitantes y está distribuida en 62 municipios. Existe un importante predominio de población joven. La concentración del riesgo obedece a que los mayores centros urbanos de esta región se encuentran en Villavicencio, Yopal y Arauca 14. El dengue es un evento prioritario para la salud pública en la Orinoquia, donde más de 95 % del territorio presenta condiciones ambientales favorables para el mantenimiento de la transmisión endémica de esta enfermedad. Existe una gran movilidad de población en esta región debido al intercambio comercial fronterizo con Venezuela y Brasil, y al desplazamiento interno por la violencia desde las áreas rurales a las ciudades más pobladas de la región, lo que favorece la introducción y la persistencia de los serotipos 15. En la Orinoquia existe infestación persistente de A. aegypti, debido a la persistencia y al aumento de los criaderos del vector. Los tanques bajos se constituyen en los principales criaderos de esta región y los índices de infestación por A. aegypti son variables y permanentemente mayores al 5 % 9. Esto se origina en problemas en la disponibilidad regular de agua para consumo humano y uso doméstico, debido a la cobertura insuficiente de este servicio básico y a la práctica de almacenar agua. Concomitantemente, existen problemas en la recolección de residuos sólidos y de saneamiento peridomiciliario. Entre 2006 y 2010, en la Orinoquia, se aislaron los cuatro serotipos del virus del dengue. Predominó la circulación de DENV-1 (47 %), seguido de DENV-3 (39 %), y con discreta circulación de DENV-2 (8 %) y DENV-4 (6 %). Hubo circulación simultánea de los cuatro serotipos en los departamentos de Casanare y Guaviare, y, al menos, de tres serotipos diferentes en Meta y Vichada 10. Los genotipos del DENV-1 secuenciados en la Orinoquia, se identificaron a partir de muestras provenientes de Casanare y Arauca, genotipo V, linaje 1 y 2, y de Meta, Guaviare y Guainía, genotipo V, linaje 2. Entre los genotipos del DENV-3 secuenciados en 41

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-5. Región de la Orinoquía

Arauca

Casanare Vichada Meta Guainía

Guaviare

la Orinoquia, se encontraron el genotipo III en el Meta y el genotipo I y III en el Guaviare 11, 12.

Región de la Amazonia Es una región plana, selvática y una de las más homogéneas del país. Posee un clima tropical húmedo (28 ºC de temperatura, en promedio) y rica hidrología, y es la región menos poblada del país. Presenta un importante índice de precipitaciones y altas temperaturas. Está conformada por extensas selvas de clima cálido tropical que albergan una enorme biodiversidad. Tiene una extensión de 403.348 km2, correspondiente a 35 % de la superficie territorial del país. Limita al norte con la Orinoquia, al sur con los ríos Putumayo y Amazonas, al occidente con la Cordillera Oriental y al oriente con Brasil y el río Negro. La población en riesgo es de cerca de 428.440 habitantes, cuya mayor proporción corresponde a gente joven 23. Está conformada por los departamentos de Caquetá, Putumayo, Amazonas y Vaupés (figura 3-6). La población es predominantemente rural, distribuida en 29 municipios con transmisión endémica de dengue en Caquetá y Putumayo. Ha existido infestación de A. aegypti en conglomerados urbanos de Putumayo y Caquetá 9. Tal como fue descrito en el capítulo 2, en el año 2010, después de treinta años de no encontrar circulación del virus dengue en Vaupés, se detectó transmisión 42

en Mitú, donde se aislaron los serotipos DENV-1 y DENV-2 10, previa reinfestación por este vector y reemergencia de la transmisión de dengue 24. Desde 1988, en el Amazonas se ha registrado infestación de A. albopictus en Leticia y, desde 2010, se introdujo y expandió la infestación de A. aegypti en la ciudad, lo cual produjo ese año una transmisión epidémica emergente 25.

Región de la Costa Pacífica Esta región se encuentra ubicada al occidente del país, posee extensas zonas selváticas, y es de clima cálido; la temperatura promedio es de 24 ºC y predomina el clima húmedo, desde superhúmedo, con pluviosidad de 9.000 mm al año, a semihúmedo con 2.150 mm al año. Las subregiones en que se divide son la serranía del Baudó, el valle del río Atrato, el valle del río San Juan y la llanura costera del Pacífico. Limita al norte con Panamá y al sur con Ecuador; al oriente se extiende hasta la Cordillera Occidental y al occidente, hasta el océano Pacífico. Es una región con inmensas riquezas ecológica, hidrográfica, minera y forestal, que la definen como una de las de mayor biodiversidad y pluviosidad del planeta (más de 4.000 mm al año) 26,27. Los departamentos de Chocó, Valle del Cauca, Cauca y Nariño constituyen esta región, con una población cercana a los 4,6 millones de habitantes, en la que predominan los grupos jóvenes 14 (figura 3-7).

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-6. Región de la Amazonia

Caquetá

Putumayo Vaupés

Amazonas

El Valle, como departamento de mayor desarrollo urbano y económico en la región, contribuye con la mayor parte de la carga producida por el dengue. La densidad de población en la región es de 5 habitantes por km2. El índice de calidad de vida de la región es de 63 puntos; se redujo en 12 puntos desde 1997, aunque el departamento del Valle registra un índice de calidad de vida de 83 puntos 26. Si se excluyen los municipios del Valle, que aportan más de 90 % de los casos, y si se consideran los departamentos con predominio de población afrodescendiente, se podría concluir que en las áreas costeras de los departamentos de esta región existe baja transmisión de dengue. La transmisión se registra en 83 municipios de la región, la mayoría en el Valle del Cauca, situados a menos de 1.800 msnm. Aedes aegypti mantiene colonizada toda el área situada por debajo de los 1.800 msnm en la región. Igualmente, desde su introducción, A. albopictus se ha extendido a varios municipios del occidente del Valle. Además, existe circulación de todos los serotipos en este departamento 9.

Epidemiología del dengue en las regiones endémicas de Colombia La frecuencia, intensidad y distribución epidemiológica del dengue en las diferentes regiones eco-epidemiológicas, son focales y variables. Es característico el predominio de focos persistentes de

transmisión, fundamentalmente en ciudades capitales con gran concentración de población, que son los epicentros que generan la mayor carga de la enfermedad. Aspectos epidemiológicos generales del dengue en las regiones endémicas La población en riesgo de adquirir dengue en Colombia se estima en 23’932.381 personas. En la distribución de población y de casos acumulados, se observa que el mayor volumen de población expuesta en el territorio nacional se presenta en la Costa Atlántica (7’113.315 personas), pero cerca de 60 % (370.787) de los casos acumulados de dengue en el país los aportan las regiones Centro-Oriente y Centro-Occidente (cuadro 3-1). La mayor cantidad de casos acumulados de dengue (más de 72  %), registrada en el periodo 1999-2010, se encuentra distribuida en departamentos de las regiones Centro-Oriente, CentroOccidente y Costa Atlántica (figura 3-8). Más de 60 % de los casos de dengue en todas las regiones, se registran en siete departamentos, cuatro de los cuales pertenecen a la Centro-Oriente (figura 3-9). Santander es el departamento que mayor número de casos acumulados de dengue registra, entre todos los departamentos endémicos de Colombia. En el periodo 1983-2010, se observó un comportamiento variable en la transmisión del dengue 43

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-7. Región de la Costa Pacífica

Chocó

Valle del Cauca

Cauca

Nariño

Cuadro 3-1. Distribución regional de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010

Región

Municipios con casos en 1999-2010

Población en riesgo 2010

Casos 1999-2010 (n)

( %)

Centro-Oriente

258

4’505.934

242.541

38,6

Centro-Occidente

140

6’170.882

128.246

20,4

Costa Atlántica

188

7’113.315

92.983

14,8

Costa Pacífica

83

4’586.414

83.045

13,2

Orinoquia

62

1’127.396

67.488

10,8

Amazonia

27

428.440

13.713

2,2

758

23’932.381

628.016

100,0

Total

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. DANE

en las diferentes regiones endémicas del país, con relación al comportamiento nacional. En este lapso, la Amazonia, fundamentalmente Caquetá y Putumayo, ha mantenido incidencias de dengue superiores a la tasa nacional, lo cual probablemente se debe a la reinfestación de A. aegypti en estos territorios y la posterior reemergencia de la transmisión. Igualmente ha sucedido en la Orinoquia y la Centro-Oriente, exceptuando el periodo de 1989 a 1991. Entre 1983 y 1991, la Amazonia tuvo las mayores incidencias, y registró brotes epidémicos en 1985, 1987-1988, 1991 y 2000. La Orinoquia ocupa 44

el primer lugar en la transmisión entre 1992 y 1999, y en una segunda fase comprendida entre 2004 y 2009. Igualmente, hubo predominio de la transmisión en la Centro-Oriente en 2001, 2002 y en 2010 (figura 3-10).

Comportamiento del dengue grave En el periodo 1990-2010, la proporción nacional de casos de dengue grave con relación al total de dengue acumulado en el lapso, estuvo alrededor de 8,6 %. En la región Centro-Oriente, de cada 100 casos de dengue, 14 fueron de la forma grave, seguida por

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-8. Distribución de casos acumulados de dengue por regiones, Colombia, 1999-2010 40

242.541

35

% casos acumulados

30

25 128.246

20

92.983

15

83.045 67.488

10

5 13.713 0

Centro Oriente

Costa Atlántica

Centro Occidente

Costa Pacífica

Orinoquia

Amazonia

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-9. Distribución porcentual por departamentos y regiones de casos acumulados de dengue, Colombia,1999-2010 13,05 12,65 7,74 7,66 6,78 6,78 6,55 5,53 5,09 4,16 3,48 3,03 2,71 2,43 1,66 1,60

Regiones

1,59

Centro-Oriente

1,30

Centro-Occidente

1,23

Costa Atlántica

1,04

Costa Pacífica

0,87 0,74

Orinoquia

0,73

Amazonia

0,59 0,34 0,19 0,19 0,15

1.

0,08 0,04

1.

0,01 0,00

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

45

Incidencia por 100.000

Santander Valle del Cauca Antioquia Norte de Santander Tolima Huila Quindío Atlántico Risaralda Meta Cundinamarca Casanare Cesar Arauca Córdoba Sucre Caquetá Bolívar Magdalena Caldas Boyacá La Guajira Guaviare Putumayo Cauca Vichada Guainía Chocó Nariño San Andrés Vaupés Amazonas

1.

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Mortalidad por dengue en las diferentes regiones

la Amazonia (9,4 %) y la Costa Atlántica (7,1 %), y la menor proporción se registró en la Centro-Occidente (2,9 %) (figura 3-11). La región Centro-Oriente fue la que mayor número de casos acumulados de dengue grave (45.837) aportó en el periodo y tuvo la primera proporción de casos graves con relación al total acumulado. La Centro-Occidente registró 5.023 casos complicados de dengue y la menor proporción entre las regiones (cuadro 3-2). En la mayoría de las regiones endémicas, se observa un patrón estacional que se caracteriza por presentar incremento de la transmisión del dengue en los últimos periodos de un año y comienzos del año siguiente. Precisamente, este patrón se registró durante la última epidemia de dengue en 2010. En ésta, se produjo un incremento en la transmisión estacional a partir del décimo periodo epidemiológico de 2009 y el noveno periodo epidemiológico del 2010 (figura 3-12). Al analizar el comportamiento de la morbilidad por dengue según los grupos de edad en las diferentes regiones, se puede observar un comportamiento similar al patrón nacional, cuya característica esencial es el cambio paulatino en el patrón de transmisión en los diferentes grupos de edad desde la década de los ochenta (figura 3-13). En los ochenta e inicio de los noventa, las infecciones por dengue eran prevalentes en el grupo de 15 a 44 años. Seguidamente, se registró una transición paulatina con predominio del dengue en menores de 15 años, al finalizar la primera década del presente milenio.

La letalidad producida por dengue a nivel regional en el periodo 2003-2010, fue variable entre las diferentes regiones. Durante este lapso, en el país se registraron 431 muertes producidas por dengue. En la Centro-Oriente se observó el mayor número de muertes (146) por esta causa en el país, seguida por la de la Costa Atlántica (108). En estas regiones, los departamentos que contribuyeron en forma importante a la mortalidad por dengue grave fueron Santander (44), Huila (35), Cesar (27) y Bolívar (20). La letalidad nacional por dengue en el periodo se mantuvo en niveles por debajo de 2 %, hasta 2009. Este aspecto varió en 2010, cuando se registró aumento de la letalidad por encima del valor aceptado. Este indicador varió en este lapso entre 0,14 y 2,3 %, registrando una tasa mediana de letalidad de 0,79 %. De acuerdo con las regiones, la mayor letalidad observada (13,6  %) se registró en la CentroOccidente en el año 2007, seguida por la Costa Atlántica, que aportó tasas de letalidad en el periodo, que oscilaron entre 0,7 y 8,0 %; en 2004 y 2010, cuando se registraron las mayores tasas de letalidad (8,0 % y 6,9 %, respectivamente). Es probable que estos indicadores estén influenciados por la notificación de casos de dengue grave según las características de la transmisión endemo-epidémico que prevalece en la región. Si bien es cierto que la Centro-Oriente es la que mayor número de muertes reportó en el periodo, es la única región que man-

Figura 3-10. Incidencia de dengue por regiones endémicas en Colombia, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

Centro-Oriente

Centro-Occidente

Amazonia

Costa Pacífica

Colombia

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

Costa Atlántica

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

46

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

200

Orinoquia

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-11. Distribución de casos de dengue y de dengue grave en las regiones endémicas, Colombia, 1990-2010 350.000 300.000

Casos

250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0

Dengue Dengue grave Costa Atlántica

Centro Oriente

Centro Occidente

Orinoquia

Amazonia

Costa Pacífica

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-2. Casos de dengue y dengue grave por regiones en Colombia, 1990–2010 Costa Atlántica Años

Dengue

Centro-Oriente

Dengue Dengue grave

Dengue grave

Centro-Occidente Dengue

Dengue grave

Orinoquia Dengue

Amazonia

Dengue Dengue Dengue grave grave

Costa Pacífica Dengue

Dengue grave

1990

598

8

3.233

14

3.170

8

432

4

638

9.265

6

1991

389

8

4.524

81

1.854

7

1.398

3

1.286

5.637

1

1992

646

11

8.060

383

2.338

32

2.828

22

870

5.348

62

1993

462

7

9.023

224

2.717

10

3.714

10

1.075

8.565

57

1994

202

20

11.950

416

3.011

34

2.507

23

710

3.124

75

1995

4.795

127

16.740

586

4.463

47

2.986

134

1.141

5.559

256

1996

7.929

148

6.531

1.007

4.826

40

5.425

477

104

4.466

83

1997

5.153

460

6.173

2.470

2.468

461

2.616

265

182

56

3.727

202

1998

7.072

563

16.137

2.333

20.217

1.100

4.130

353

733

159

9.673

707

1999

2.094

228

5.338

516

3.998

227

1.239

53

113

71

2.182

44

2000

5.116

342

7.453

788

3.133

111

1.963

143

1.409

192

2.780

59

2001

7.458

3.008

26.110

7.889

5.871

604

2.951

483

1.254

350

8.599

625

2002

15.332

486

24.997

1.988

15.563

490

4.927

67

1.375

103

12.140

1.768

2003

4.979

145

20.732

3.465

14.347

213

5.493

80

835

35

5.010

917

2004

1.848

87

9.099

1.663

4.880

92

3.110

64

653

82

1.826

238

2005

5.522

378

11.014

2.945

8.671

120

7.418

181

587

110

4.045

503

2006

7.110

607

11.293

3.752

5.996

164

5.372

140

773

179

2.095

235

2007

8.010

593

12.038

2.535

7.165

82

6.494

533

933

234

3.219

567

2008

9.632

483

11.471

3.096

3.808

209

6.465

440

839

113

2.108

348

2009

5.984

292

15.614

4.272

2.969

122

7.250

515

772

82

10.009

1.188

12.627

622

49.059

5.414

48.561

850

11.349

685

2.519

173

20.822

1.718

2010

3

1

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

47

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-12.Transmisión estacional del dengue en las regiones eco-epidemiológicas, Colombia, 2003-2010 8.000 7.000

Casos

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0

1

3

5

7

9 11

2003

13

2

4

6

8

10 12

2004

1

3

5

7

9

11 13

2005

Centro-Oriente

Costa Atlántica

2

4

6

8

10 12

1

3

2006

5

7

9

11 13

2

Centro-Occidente

4

6

8

10 12

2008

2007

Orinoquia

1

3

5

7

9

11 13

2

Amazonia

4

6

8

10 12

2010

2009

Costa Pacífica

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-13. Incidencia de dengue por grupos de edad, Colombia, 1983-2010 900 800

Incidencia por 100.000

700 600 500 400 300 200

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

100

0a4

5 a 14

15 a 44

Años

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

48

45 y más

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión tuvo tasas de letalidad por debajo de 1,3 %. Éstas variaron entre 0,1 y 1,3 %, y la mediana de letalidad fue de 0,38 % (figura 3-14). Según el Sivigila, en el periodo estudiado no se registraron muertes por dengue en Amazonas, San Andrés, Boyacá, Guainía, Vichada ni Vaupés.

presenta un comportamiento endemo-epidémico similar a la tendencia nacional, pero por debajo de las frecuencias generales del país (cuadro 3-3). En la región se registró alta transmisión a comienzos de los ochenta, reducción de la endemia por baja transmisión mantenida hasta 1994, aparición de un brote en 1995, seguido de acortamiento y aumento en la intensidad de transmisión, con ciclos epidémicos en 1998, 2002, 2008 y 2010 (figura 3-15). Los departamentos que acumulan el 66,6 % de los casos de dengue en la región son: Atlántico (49.514; 37,5 %), Cesar (24.251; 18,4 %) y Córdoba (14.167; 10,7 %) (cuadro 3-4). El departamento de San Andrés presentó un perfil de transmisión hipoendémico de mediano a bajo riesgo de transmisión. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en un estudio de seroprevalencia de infección por dengue en la población general de la isla, en 2009, en el que se encontró una prevalencia general de infección de 14,6 % (IC95%: 13,3-15,4), predominio de infecciones en los grupos de edad de 35 a 44 años y baja transmisión en los grupos de menores de 24 años; en la población general de la isla, los grupos étnicos más afectados fueron los afrodescendientes (44,2 %) y los raizales (37,7 %). Con base en estos resultados, se estima que alrededor de 10.500 personas han estado en contacto con los virus que han circulado en el territorio insular 28. En el periodo 1983-2010, el predominio del riesgo del dengue se alternó entre diferentes departamentos. En la década de los ochenta, las mayores proporciones de incidencia de dengue se registraron en el Cesar, cuyo riesgo contribuyó al riesgo absoluto de la región en este lapso. La siguiente década se caracterizó por registrar niveles de riesgo más bajos y estrechos en los departamentos y entre

Dinámica de la transmisión focal y variable del dengue en regiones endémicas específicas Teniendo en cuenta el carácter dinámico, multicausal, complejo y focal de la transmisión del dengue, para comprender la situación en cada región, es necesario hacer una caracterización específica de las diferentes circunstancias de transmisión de la enfermedad. Por todas las consideraciones anteriores, a partir del análisis de las variables epidemiológicas básicas de tiempo, lugar y persona, se llevó a cabo una caracterización epidemiológica de la transmisión específica del dengue en las regiones de la Costa Atlántica, Centro-Oriente, Centro-Occidente, Orinoquia, Amazonia y Costa Pacífica.

Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Atlántica En el periodo comprendido entre 1983 y 2010, se han notificado oficialmente 131.940 casos de dengue en la Costa Atlántica. La incidencia mediana por dengue en el periodo fue de 60 por 100.000 habitantes y, la incidencia promedio, de 75 por 100.000 habitantes, lo que indica la gran variabilidad en la transmisión en los diferentes años. Se registraron frecuencias relativas que variaron entre 4,0 y 259,1 por 100.000 habitantes. El patrón de transmisión de la enfermedad en la región

Figura 3-14. Tasas de letalidad por regiones, Colombia, 2003-2010 2004

2003

2007

2006

2005

2008

2010

2009

Costa Atlántica Centro-Oriente Centro-Occidente Orinoquia Amazonia Costa Pacífica 0

5

10

0

5

10

0

5

10

0

5

10

0

5

10

0

5

10

0

5

10

0

5

10

Letalidad (%) Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

49

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-3. Incidencia de dengue en la Costa Atlántica, 1983-2010 Costa Atlántica

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

20

18,7-21,6

1984

50

48,1-52,6

1985

51

49,1-53,6

1986

41

39,2-43,1

1987

69

66,9-71,9

1988

15

13,6-15,9

1989

12

10,7-12,7

1990

13

11,6-13,7

1991

8

7,2-8,7

1992

13

11,8-13,7

1993

9

8,0-9,6

1994

4

3,3-4,3

1995

88

85,7-90,7

1996

17

16,1-18,3

1997

110

106,9-112,4

1998

133

130,0-135,9

1999

40

38,3-41,5

2000

92

89,8-94,7

2001

174

170,8-177,4

2002

259

255,0-263,1

2003

83

80,3-84,9

2004

31

29,4-32,1

2005

92

89,9-94,6

2006

119

116,3-121,6

2007

131

127,9-133,4

2008

150

147,0-152,8

2009

91

89,2-93,7

2010

187

180,3-193,6

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

los departamentos, observándose al inicio un ligero predominio de Magdalena y Córdoba de forma alternativa hasta 1994. En 1995, La Guajira registró la mayor incidencia de todo el periodo, la cual coincide con la aparición concomitante de una epidemia de dengue y encefalitis equina venezolana en el departamento; la siguiente frecuencia más importante se observó en 1998, en el departamento de San Andrés. En Córdoba, se evidenció un repunte puntual en el año 2000, en Sucre, en el 2007 y 2009, y durante el año epidémico 2010, el departamento que registró el mayor riesgo fue Bolívar (figura 3-16). Los departamentos de la Costa Atlántica que aportan el mayor número acumulado de casos de 50

dengue grave, son: Cesar (2.572; 29,8 %), Córdoba (1.297; 15,0  %) y Atlántico (1.246; 14,5  %). A su vez, los departamentos con menor reporte de formas complicadas, son: San Andrés, La Guajira y Magdalena (cuadro 3-5). Las mayores proporciones de dengue grave con respecto al total de dengue por departamento en la Costa Atlántica, se registraron en Cesar (13,4 %), Magdalena (10,6  %), Córdoba y Bolívar (10,1  %), y Sucre (9,9 %). Vale la pena resaltar que en el Atlántico, a pesar de aportar el mayor número de casos de dengue acumulados en la región, la proporción de casos de dengue grave es sólo de 2,6 %, similar a lo observado en San Andrés (figura 3-17). El comportamiento de la transmisión estacional del dengue en la Costa Atlántica, es de transmisión bimodal, caracterizada por la tendencia al aumento de los casos durante el año en los últimos periodos epidemiológicos del segundo semestre y primeros del siguiente año (figura 3-18). En el comportamiento del dengue por grupos de edad en la región, entre 1983 y 1993, se observa un predominio del dengue en los grupos de 45 a 59 años y de 15 a 44 años; de 1994 a 1997, hubo prevalencia de los de 15 a 44 años y 45 a 59 años; entre 1998 y 2001, el grupo de 1 a 4 años fue el más afectado; en 2002 y 2003, nuevamente el grupo de 15 a 44 años y, entre 2004 y 2010, los de 5 a 14 años, 1 a 4 años y menores de un año. La desviación de la curva a la izquierda resulta del predominio del dengue en menores de 15 años, y muestra una clara tendencia relacionada con una probable transición al establecimiento de transmisión hiperendémica debida a la circulación simultánea de los cuatros serotipos y variedades de genotipos, gran infestación por A. aegypti y mayor contacto de cohortes de población con diversos grados de exposición al vector (figura 3-19).

Caracterización clínica del dengue en la Costa Atlántica Las características clínicas de los casos de dengue que se registran en la Costa Atlántica se describen en la figura 3-20. En general, el cuadro clínico predominante de la enfermedad se presenta con signos y síntomas característicos del dengue, sin signos de alarma. Durante la epidemia de dengue ocurrida en el 2010, el principal signo de alarma reportado fue el dolor abdominal (60 %), seguido de irritabilidad, letargia y síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómito persistentes.

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-15. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Costa Atlántica Vs. Colombia, 1983-2010

Incidencia por 100.000

700 600 500 400 300 200 100

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

0

Colombia

Costa Atlántica

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-4. Casos de dengue en la Costa Atlántica por departamento, 1983-2010 Años

Costa Atlántica

Atlántico

Bolívar

Cesar

Córdoba

La Guajira

Magdalena

Sucre

San Andrés

1983

733

47

50

364

108

25

115

24

0

1984

1.889

30

305

896

125

87

274

170

2

1985

1.983

329

246

767

331

78

168

64

1986

1.659

79

178

1.114

161

15

94

18

0

1987

2.919

225

361

1.455

336

95

302

128

17

1988

645

5

86

368

144

10

21

11

0

1989

531

0

58

162

147

12

151

1

0

1990

606

13

143

19

169

11

229

18

4

1991

397

37

27

50

177

12

90

3

1

1992

657

19

320

37

223

2

55

0

1

1993

469

7

198

38

109

32

85

0

0

1994

222

30

39

39

65

33

13

1

2

1995

4.922

231

22

297

407

3.648

196

17

104

1996

8.077

5.053

360

115

687

1.580

139

143

0

1997

5.613

4.573

120

295

320

93

170

42

0

1998

7.635

4.089

634

1.213

260

184

580

193

482

1999

2.322

802

234

499

124

70

361

230

2

2000

5.458

2.399

274

698

1.393

139

189

360

6

2001

10.466

3.470

690

3.136

1.187

606

797

574

6

2002

15.818

7.823

683

1.846

2.802

768

953

943

0

2003

5.124

2.015

443

836

822

269

323

293

123

2004

1.935

292

405

427

356

95

130

226

4

2005

5.900

1.345

688

1.572

674

244

780

565

32

2006

7.717

2.256

459

1.364

795

552

515

1.736

40

2007

8.603

3.269

717

1.696

548

175

1.051

1.138

9

2008

10.115

4.862

1.398

976

806

472

506

1.078

17

2009

6.276

2.365

388

759

316

561

671

1.211

5

2010

13.249

3.849

1.799

3.213

575

680

1.442

1.671

20

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

51

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-16. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

200

Costa Atlántica Cesar Magdalena

Atlántico Córdoba Sucre

Bolívar La Guajira San Andrés

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-17. Distribución de casos de dengue y dengue grave en los departamentos de la región de la Costa Atlántica, 1990-2010 50.000 45.000 40.000 35.000

Casos

30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000

San Andrés

Sucre

Magdalena

La Guajira

Córdoba

Cesar

Bolívar

Atlántico

0

Dengue Dengue grave

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave Las principales complicaciones por dengue observadas en esta región continúan siendo las relacionadas con la importante extravasación de plasma. No se ha confirmado otro tipo de manifestaciones graves de esta enfermedad. El 91 % de los casos de dengue grave fueron hospitalizados.

Mortalidad por dengue grave en la Costa Atlántica Los departamentos que aportaron mayor número de muertes por dengue, fueron Cesar, Bolívar y Atlántico, grupo en el que se presentó alrededor de 60 % de las defunciones por esta causa en la región. 52

Sin embargo, las mayores tasas de letalidad acumulada las presentaron Atlántico (6,7  %), Magdalena (4,4 %), Bolívar (4,1 %) y La Guajira (3,5 %) (cuadro 3-6). El único departamento de la Costa Atlántica que no ha reportado muertes ha sido San Andrés y Providencia, debido a su hipoendemia, lo cual incrementa la vulnerabilidad y receptividad para la aparición de potenciales brotes epidémicos en el futuro.

Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro-Oriente En el periodo comprendido entre 1983 y 2010, se notificaron oficialmente en la región CentroOriente 355.189 casos de dengue. La incidencia

2.332

3.771

2009

2010

78

33

31

84

32

0

4

2

17

666

19

36

103

92

15

31

1

1

1

0

0

Dengue grave

1.714

373

1.224

653

372

650

396

432

678

434

262

231

528

40

295

16

38

197

319

27

143

Dengue 0

85

15

174

64

87

38

9

11

5

256

12

3

106

80

65

6

1

1

1

0

19

2.990

687

918

1.542

1.181

1.415

399

771

1.773

1.872

647

458

1.112

254

108

270

29

33

31

44

223

72

58

154

183

157

28

65

73

1.264

51

41

101

41

7

27

10

5

6

6

0

Dengue grave

Cesar

Dengue Dengue grave

Bolívar

521

296

697

434

658

586

329

798

2.670

1.076

1.236

90

196

156

664

374

63

109

221

177

167

Dengue

54

20

109

114

137

88

27

24

132

111

157

34

64

164

23

33

2

0

2

0

2

Dengue grave

Córdoba

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

3.185

4.831

2007

2008

1.345

2.224

288

2005

2.013

2003

2004

2006

2.804

2.380

2000

7.806

766

1999

2001

3.986

1998

2002

5.038

4.481

1996

1997

29

200

6

1994

18

1992

1993

1995

13

37

1991

Dengue

Atlántico

1990

Años

608

521

448

144

526

224

93

265

764

424

135

70

164

87

1.580

3.639

31

32

1

10

10

Dengue

72

40

24

31

26

20

2

4

4

182

4

0

20

6

0

9

2

0

1

2

1

Dengue grave

La Guajira

Cuadro 3-5. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Atlántica por departamento, 1990-2010

1.371

619

466

982

481

725

120

295

870

446

181

313

517

128

122

188

10

85

55

90

224

Dengue

71

52

40

69

34

55

10

28

83

351

8

48

63

42

17

8

3

0

0

0

5

Dengue grave

Magdalena

1.632

1.152

1.031

1.061

1.629

546

220

288

771

396

270

165

89

7

122

4

1

0

0

3

18

Dengue

San Andrés

39

59

47

77

107

19

6

5

172

178

90

65

104

35

21

13

0

0

0

0

0

20

4

17

9

39

31

3

117

0

6

5

1

480

0

0

104

2

0

1

1

4

0

1

0

0

1

1

1

6

0

0

1

1

2

0

0

0

0

0

0

0

0

Dengue Dengue Dengue grave grave

Sucre

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión

53

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-18. Transmisión estacional del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010 1.400 1.200

Casos

1.000 800 600 400

2003

2004

2006

2005

2007

2009

2008

9

12

6

3

13

7

10

1 4

8

11

5

2

9

12

6

3

13

7

10

1 4

8

11

5

2

9

12

6

3

13

7

10

0

1 4

200

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-19. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Atlántica, 1983-2010 500 450

Incidencia por 100.000

400 350 300 250 200 150 100

<1

1a 4

5 a 14

15 a 44

45 a 59

60 y más

Años

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-20. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Atlántica, 2007-2010 Erupción

Dolor retroocular

Cefalea

Artralgias

Mialgias

Fiebre

0

20

40

60 Porcentaje

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

54

80

100

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

50

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión mediana de dengue en el periodo fue de 260 por 100.000 habitantes y, la incidencia promedio, de 333 por 100.000, con valores extremos que oscilan entre 64,5 (IC95%: 61,7-67,4) y 1.244,4 (IC95%: 1.234,11.254,7) por 100.000 habitantes, correspondientes a los años 1989 y 2010, respectivamente (cuadro 3-7). El patrón de transmisión de la enfermedad en la región es hiperendémico, caracterizado por una alta y persistente transmisión desde los años noventa y primera década del milenio, con incremento paulatino en la frecuencia e intensidad durante los periodos epidémicos (1995, 1998, 2002 y 2010). Durante el periodo, la transmisión del dengue mantuvo una tendencia ascendente y muy por encima de la nacional (figura 3-21). En el periodo de 1990 a 2010, se registraron 45.837 casos de dengue grave en la región. Los departamentos que aportaron el 79,3 % de los casos acumulados de dengue grave fueron Santander (20,466; 44,6 %), Huila (8.390; 18,3 %) y Norte de Santander (7.501; 16,4 %) (cuadro 3-8 y 3-9). El periodo se caracterizó por el predominio alterno de incidencias de dengue en diferentes departamentos. Cundinamarca registró un predominio de incidencia durante los años 1983,1985, 1986 y 1987, y nuevamente, durante la pasada década, en los años 2005 y 2007. En Boyacá, predominó el dengue durante los años 1984, 1988, 1989, 1992, 1997 y 2009. Las proporciones de incidencia registradas en Santander durante los años 1990, 1993, 1994 y 2009, prevalecieron en la región. Finalmente, en el Huila se observaron las mayores proporciones de incidencia de dengue durante los años 1998, 2001y 2004 (figura 3-22). La menor proporción de dengue sobre dengue grave (1,4 %) se registró en Boyacá, probablemente por problemas de subregistro en el numerador o mejor registro de los casos de dengue (figura 3-23).

Cuadro 3-7. Incidencia de dengue en la región CentroOriente, 1983-2010

Cuadro 3-6. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Atlántica, 2003-2010

El comportamiento estacional del dengue en esta región evidencia una tendencia al incremento en la incidencia de casos, desde mediados del segundo semestre del año, y descenso en los primeros meses del siguiente año (figura 3-24). Según los diferentes grupos de edad, hubo predominio de dengue concomitantemente en el grupo de 15 a 44 años y el de menores de un año, hasta 1986. Estos fueron desplazados, entre 1987 y 1988, por el grupo de menores un año, y por el grupo de 15 a 44 años hasta 2002, exceptuando el año 1999. Finalmente, a partir de 2000 se mantuvo una mayor frecuencia de dengue en menores de un año, hasta 2010 (figura 3-25).

Muertes n

Casos de dengue grave

Tasa de letalidad (%)

Atlántico

17

254

6,7

Bolívar

20

480

4,1

Cesar

27

927

2,9

Córdoba

Departamento

10

583

1,7

La Guajira

8

224

3,5

Magdalena

16

365

4,4

Sucre

10

398

2,5

0

9

0,0

San Andrés

Centro-Oriente

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

146

141,6-151,0

1984

81

77,5-84,4

1985

101

97,3-104,9

1986

94

90,6-97,8

1987

174

169,4-179,1

1988

158

154,0-163,0

1989

65

61,7-67,4

1990

103

99,5-106,5

1991

138

133,6-141,7

1992

238

232,7-243,0

1993

258

252,3-262,9

1994

337

330,9-343,0

1995

465

458,3-472,3

1996

421

413,9-427,1

1997

232

227,0-236,7

1998

486

478,7-492,8

1999

153

148,7-156,6

2000

212

207,4-216,5

2001

862

853,3-871,6

2002

675

667,3-683,4

2003

598

590,0-605,1

2004

262

257,4-267,3

2005

336

330,3-341,4

2006

357

351,7-363,1

2007

342

336,3-347,4

2008

339

333,4-344,4

2009

458

2010

1.244

451,5-464,3 1234,1-1254,7

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud, Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

55

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-21. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región Centro-Oriente Vs Colombia, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

200

Centro-Oriente

Colombia

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-8. Casos de dengue en la región Centro-Oriente por departamento, 1983-2010 Años

Centro-Oriente

Norte de Santander

Huila

Tolima

1.098

64

851

595

786

198

690

137

524

269

278

140

1.193

141

776

181

247

2.597

99

911

43

927

192

425

1987

4.993

344

1.804

178

1.289

573

805

1988

4.712

229

2.548

179

773

337

646

1989

1.988

87

885

138

375

122

381

1990

3.247

584

1.703

86

352

230

292

1991

4.605

1.571

2.490

91

89

186

178

1992

8.443

1.017

4.577

343

745

1.034

727

1993

9.247

1.515

4.899

271

732

1.275

555

1994

12.366

1.635

8.138

321

629

769

874

1995

17.326

2.330

9.209

364

937

621

3.865

1996

7.538

4.259

1.842

26

161

61

1.189

1997

8.643

1.734

2.200

577

1.170

1.052

1.910

1998

18.470

5.880

4.553

463

1.577

3.829

2.168

1999

5.854

1.516

2.367

191

537

1.123

120

2000

8.241

2.089

2.423

159

935

2.574

61

2001

33.999

9.295

8.680

948

2.100

7.967

5.009

2002

26.985

4.572

9.007

644

2.563

4.392

5.807

2003

24.197

3.342

7.788

397

2.260

3.712

6.698

2004

10.762

1.517

687

236

1.249

4.331

2.742

2005

13.959

743

5.761

210

1.914

2.320

3.011

2006

15.045

4.411

6.503

194

1.336

1.311

1.290

2007

14.573

4.064

4.426

412

2.170

1.535

1.966

2008

14.567

4.127

5.244

122

833

2.501

1.740

2009

19.886

4.179

8.293

405

687

3.160

3.162

2010

54.473

8.250

20.768

1.522

5.273

7.669

10.991

1983

3.699

305

1984

2.096

1985

2.678

1986

Santander

Boyacá

Cundinamarca

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

56

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Cuadro 3-9. Casos de dengue y dengue grave en la región Centro-Oriente, por departamento, 1990-2010 Años

Norte de Santander Dengue

Dengue grave

Santander

Boyacá

Dengue

Dengue grave

Dengue

Cundinamarca

Dengue Dengue grave

Dengue grave

Huila Dengue

Tolima

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

1990

576

8

1.701

2

86

0

351

1

229

1

290

2

1991

1503

68

2.484

6

90

1

87

2

184

2

176

2

1992

981

36

4.442

135

340

3

687

58

963

71

647

80

1993

1.437

78

4.876

23

271

0

721

11

1.231

44

487

68

1994

1.522

113

8.040

98

319

2

586

43

699

70

784

90

1995

2.279

51

9.166

43

362

2

936

1

604

17

3393

472

1996

4.010

249

1.779

63

0

26

61

100

30

31

651

538

1997

1.376

358

1.232

968

564

13

906

264

748

304

1.347

563

1998

5.227

653

3.643

910

457

6

1.325

252

3.526

303

1.959

209

1999

1.435

81

2.026

341

191

0

463

74

1.106

17

117

3

2000

1.940

149

2.036

387

157

2

741

194

2.527

47

52

9

2001

8.595

700

5.600

3.080

582

366

1.755

345

6.920

1.047

2.658

2.351

2002

4.377

195

8.418

589

545

99

2.195

368

3.899

493

5.563

244

2003

2.681

661

6.066

1.722

374

23

2.022

238

3.121

591

6.468

230

2004

1.291

226

606

81

219

17

1.186

63

3.134

1.197

2.663

79

2005

682

61

3.838

1.923

193

17

1.824

90

1.599

721

2.878

133

2006

3.849

562

3.872

2.631

185

9

1.227

109

944

367

1.216

74

2007

3.543

521

3.099

1.327

396

16

1.953

217

1.257

278

1.790

176

2008

3.295

832

3.773

1.471

117

5

759

74

1.863

638

1.664

76

2009

3.157

1.022

6.126

2.167

395

10

632

55

2.269

891

3.035

127

2010

7.373

877

18.269

2.499

1.496

26

4.860

413

6.409

1.260

10.652

339

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Caracterización clínica del dengue en la región CentroOriente En la región Centro-Oriente, los casos se caracterizan por manifestaciones clínicas de dengue sin signos de alarma, con compromiso del estado general, principalmente con artralgias, mialgias, dolor retroocular y erupción cutánea. En la epidemia del 2010, el principal signo de alarma reportado en esta región fue dolor abdominal (51 %) seguido de irritabilidad, letargia y síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómito persistente (figura 3-26).

Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave Las principales complicaciones por dengue registradas en esta región fueron las relacionadas con extravasación importante de plasma, e, igualmente, se han descrito algunos casos de hepatitis por dengue y miocarditis, debido al comportamiento hiperendémico que se ha presentado durante los últimos años.

El 78 % de los casos graves de dengue fueron hospitalizados, aspecto llamativo dado que los cuadros clínicos graves no se deben tratar ambulatoriamente, lo cual puede reflejar un registro en exceso de casos de dengue o una mala clasificación de caso.

Mortalidad por dengue grave A pesar de ser esta región la que aporta el mayor número absoluto de casos y muertes, registra las más bajas tasas acumuladas de letalidad de las regiones endémicas del país, aún cuando el Tolima, que registró una letalidad de 1,9 %. Un poco más del 70 % de las muertes producidas por dengue grave se registraron en Santander, Huila y Norte de Santander. El alto número de casos graves en el denominador, explica las bajas tasas de letalidad (cuadro 3-10). Con excepción de Boyacá, es importante resaltar que en el Tolima, a pesar de tener la menor

57

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-22. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro Oriente, 1983-2010

1.200 1.000 800 600 400 200 0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Incidencia por 100.000

1.600 1.400

Centro-Oriente Boyacá Tolima

Norte de Santander Cundinamarca

Santander Huila

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-23. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos, en la región del Centro-Oriente, 19902010 140.000 120.000

Casos

100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0

Dengue Dengue grave

Norte de Santander

Santander

Cundinamarca

Boyacá

Tolima

Huila

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-24. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010 7.000 6.000

Casos

5.000 4.000 3.000 2.000

2003

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

58

2006

2008

2009

9

2010

12

6

3

13

7

10

1 4

8

11

5

2

9

2007

12

6

3

13

7

10

1 4

8

2005

11

5

2

9

2004

12

6

3

13

10

7

0

1 4

1.000

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-25. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Oriente, 1983-2010 3.000

Incidencia por 100.000

2.500 2.000 1.500 1.000

<1

1a 4

5 a 14

15 a 44

45 a 59

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

500

60 y más

Años Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-26. Características clínicas de dengue en la región del Centro-Oriente, 2007-2010 Erupción

Dolor retroocular

Cefalea

Artralgias

Mialgias

Fiebre 0

20

40

60

80

100

120

Porcentaje

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

proporción de casos de dengue grave en la CentroOriente, contribuyen a la letalidad observada los evidentes problemas en la detección y calidad de la atención de los pacientes que demandan servicios en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

Epidemiología de la transmisión del dengue en la región Centro-Occidente En el lapso 1983-2010, la incidencia mediana de dengue observada en la región fue de 80 por 100.000 habitantes, con valores extremos de 28 por 100.000 habitantes y 812 por 100.000 habitantes.

Se notificaron en esta región 193.340 casos de dengue. Entre 1990 y 2010 se notificaron 5.023 de dengue grave. El 78,8 % de los casos de dengue grave se originaron en Antioquia (2.883; 57,4  %) y Risaralda (1.075; 21,4  %), donde el problema del dengue se ha incrementado enormemente en los últimos años (cuadro 3-11). La transmisión de la enfermedad en la región presentó una paulatina tendencia creciente y un patrón de transmisión variable, de endemo-epidemia a hiperendemia, con mayor transmisión cada tres años en los periodos epidémicos (1995, 1998, 2002, 2005 y 2010), muy cercana pero por debajo de la incidencia nacional. Sólo en 1983 y 2010, la propor59

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-10. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región del Centro-Oriente, 2003-2010 Departamento

Muertes (n)

Casos de dengue grave

Tasa de letalidad(%)

Norte de Santander

29

5.041

0,6

Santander

44

13.865

0,3

0

143

0,0

Cundinamarca

14

1.326

1,1

Huila

35

6.002

0,6

Tolima

24

1.243

1,9

Boyacá

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

ción de la incidencia en la región superó la cifra nacional (figura 3-27). Vale la pena resaltar que la proporcion de casos graves en relacion con el total de casos de dengue reportados, estuvo entre 1,8 y 3,7 %. Estas frecuencias bajas podrían indicar que existe una alta proporcion de la población en riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad, debido a infecciones secundarias (cuadro 3-13). El Quindío, durante los años 1983, 1987 y desde 1998 hasta 2010, ha mantenido las frecuencias relativas más altas, marcando la pauta de la transmisión endemo-epidémica de la región; es probable que el terremoto del Eje Cafetero en 1999 haya influido en esto (figura 3-28). Seguidamente, la transmisión en el Risaralda se ha mantenido cerca y ha registrado un incremento del riesgo absoluto en la década pasada. La mayor proporción de dengue grave en la región se observó en Antioquia y la menor en Caldas (figura 3-29). En la transmisión estacional del dengue en esta región se observa una tendencia al incremento de casos de dengue a partir de los últimos periodos epidemiológicos del año y, sobre todo, en los primeros periodos de comienzos del siguiente año (figura 3-30). La distribución del dengue según grupos de edad en la Centro-Occidente, muestra un predominio en el grupo de 15 a 44 años, en todo el periodo comprendido entre 1983 y 2009; sólo en 2010 fue ligeramente superado por el grupo de 5 a 14 años. Sin embargo, en los brotes epidémicos de 1998, 2002 y 2010, se evidencia una importante afectación por dengue en los grupos de 5 a 14 años y de 1 a 4 años (figura 3-31).

60

Cuadro 3-11. Incidencia de dengue en la región del CentroOccidente 1983-2010 Centro Occidente

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

130

126,3-133,9

1984

41

39,2-43,4

1985

28

26,1-29,5

1986

28

26,4-29,8

1987

96

93,0-99,1

1988

102

98,5-104,7

1989

57

54,9-59,4

1990

74

71,4-76,6

1991

42

40,1-43,9

1992

52

49,4-53,6

1993

58

56,0-60,4

1994

63

61,2-65,7

1995

92

89,8-95,2

1996

78

75,4-80,3

1997

59

56,7-60,9

1998

195

191,6-199,3

1999

82

79,7-84,7

2000

62

60,0-64,3

2001

122

119,3-125,2

2002

299

294,0-303,2

2003

267

262,6-271,3

2004

90

87,4-92,4

2005

157

153,4-159,9

2006

108

105,5-111,0

2007

126

122,7-128,5

2008

69

66,6-70,8

2009

52

50,3-54,0

2010

812

804,9-819,2

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Caracterización clínica del dengue en la región CentroOccidente En la región Centro-Occidente, la enfermedad se caracteriza por presentar manifestaciones clínicas de dengue, sin signos de alarma, principalmente, dolor retroocular, artralgias, mialgias y erupción cutánea (figura 3-32). En la epidemia del 2010, el principal signo de alarma reportado fue dolor abdominal (65 %), seguido de síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómito persistente, irritabilidad y letargia.

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-27. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región del Centro-Occidente Vs. Colombia, 1983-2010 900

Incidencia por 100.000

800 700 600 500 400 300 200

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

100

Colombia

Centro-Occidente

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-12. Casos de dengue en la región del Centro-Occidente por departamento, 1983-2010 Años

Centro Occidente

Antioquia

Caldas

Quindío

Risaralda

1983

4.534

3.157

376

847

154

1984

1.471

1.126

213

115

17

1985

1.013

753

110

82

68

1986

1.061

782

38

122

119

1987

3.745

2.697

342

540

166

1988

4.092

3.504

215

246

127

1989

2.375

2.064

109

25

177

1990

3.178

1.782

258

5

1.133

1991

1.861

1.392

109

1

359

1992

2.370

1.704

210

92

364

1993

2.727

1.603

645

103

376

1994

3.045

1.331

1.056

21

637

1995

4.510

2.468

936

129

977

1996

4.866

4.195

385

43

243

1997

2.929

1.970

119

625

215

1998

21.317

13.597

882

5.367

1.471

1999

4.225

1.589

130

1.345

1.161

2000

3.244

545

108

1.637

954

2001

6.475

1.258

457

3.388

1.372

2002

16.053

2.082

1.418

8.293

4.260

2003

14.560

4.582

934

5.604

3.440

2004

4.972

1.465

280

1.845

1.382

2005

8.791

1.412

243

4.101

3.035

2006

6.160

2.152

660

1.561

1.787

2007

7.247

3.215

455

2.031

1.546

2008

4.017

2.492

94

1.042

389

2009

3.091

1.834

298

507

452

2010

49.411

26.002

1.433

9.806

12.170

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

61

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-13. Casos de dengue y dengue grave en la región del Centro-Occidente por departamento, 1990-2010 Antioquia

Años

Dengue

Caldas

Dengue grave

1990

1.775

1991 1992 1993

1.598

5

1994

1.314

17

1995

2.458

10

1996

4.170

25

1997

1.797

1998

12.641

1999 2000

Dengue

7

258

1.390

2

104

1.690

14

192 642 1.041 934 378

173

109

956

881

1.566

23

499

46

2001

1.038

2002 2003 2004 2005

Quindío

Dengue grave

Dengue

0

Risaralda

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

5

0

1.132

1

5

1

0

359

0

18

92

0

364

0

3

102

1

375

1

15

20

1

636

1

2

112

17

959

18

7

39

4

239

4

10

396

229

166

49

1

5.233

134

1.462

9

130

0

1.270

75

1.032

129

108

0

1.573

64

953

1

220

399

58

3.239

149

1.195

177

1.890

192

1.407

11

8.177

116

4.089

171

4.391

191

920

14

5.601

3

3.435

5

1.398

67

262

18

1.845

0

1.375

7

1.308

104

231

12

4.099

2

3.033

2

2006

2.008

144

647

13

1.558

3

1.783

4

2007

3.166

49

446

9

2.027

4

1.526

20

2008

2.317

175

92

2

1.033

9

366

23

2009

1.726

108

292

6

505

2

446

6

2010

25.647

355

1.420

13

9.771

35

11.723

447

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-28. Incidencia de dengue por departamentos en la región del Centro-Occidente 1983-2010

Incidencia por 100.000

2.500

2.000

1.500

1.000

Centro Occidente

Antioquia

Caldas

Quindío

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

62

Risaralda

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

500

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-29. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región del Centro-Occidente, 19902010 90.000 80.000 70.000 Casos

60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000

Dengue Dengue grave

0

Antioquia

Quindío

Caldas

Risaralda

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-30. Transmisión estacional de dengue en la región del Centro-Occidente, 2003-2010 8.000 7.000

Casos

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

2004

2003

2008

9

12

6

3

13

7

10

1 4

8

11

5

2

9

12

6

2007

2006

2005

3

13

7

10

1 4

8

11

5

2

9

12

6

3

13

7

10

0

1 4

1.000

2010

2009

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-31. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región del Centro-Occidente, 1983-2010 1.000 900

Incidenciapor 100.000

800 700 600 500 400 300 200

<1

1a4

5 a 14

15 a 44

45 a 59

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

100

60 y más

Años

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

63

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-32. Características clínicas de dengue en la región del Centro-Occidente, 2007-2010

Erupción

Dolor retroocular

Cefalea

Artralgias

Mialgias

Fiebre

20

0

40

60

80

100

120

Porcentaje Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Complicaciones y hospitalizaciones por dengue grave Las principales complicaciones que presentaron los pacientes con dengue en esta región fueron nuevamente las relacionadas con la extravasación grave de plasma. Durante la epidemia de 2010 ocurrida en esta zona del país, se diagnosticaron algunos casos de hepatitis por dengue. Sólo 71 % de los casos graves se hospitalizaron por complicaciones relacionadas con extravasación de plasma y en cerca de 30 % no aparecen datos de hospitalización por esta causa.

Mortalidad por dengue grave En la Centro-Occidente, entre 2003 y 2010, se registraron 45 muertes por dengue grave, 71 % de ellas en Antioquia (21) y Risaralda (11). Sin embargo, la mayor letalidad se presentó en el Quindío, donde se presentaron 16 muertes por cada 100 casos de dengue grave (cuadro 3-14). Cuadro 3-14 Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región Centro-Occidente, 2003-2010 Departamento Antioquia Caldas Risaralda Quindío

Muertes (n)

Casos de dengue grave

Tasa de letalidad (%)

21

1.411

1,5

5

99

5,0

11

505

2,2

8

51

15,7

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

64

En el Quindío se registró la mayor letalidad acumulada por dengue grave, seguido por Caldas. El departamento de Risaralda, aunque presenta la menor tasa de letalidad, se mantiene por encima de los valores aceptados. Epidemiología de la transmisión del dengue en la Orinoquia La tasa mediana de incidencia por dengue observada fue de 398,6 por 100.000 habitantes, con valores extremos entre 52,1 (IC95%: 45,6-58,2) y 1.073 (IC95%: 1.054,3-1.092,6) por 100.000 habitantes, correspondientes a los años 1989 y 2010, respectivamente (cuadro 3-15). Se registraron 99.879 casos acumulados de dengue en la Orinoquia colombiana, durante el lapso de 1983 a 2010. Entre 1990 y 2010, se registraron en la región 94.742 casos, 4.674 de ellos graves. El 65,7  % (62.288) de los casos acumulados de dengue se concentró en Meta (37,4  %) y Arauca (27,5  %). Además, si se suman los casos de Casanare, en estos tres departamentos de la Orinoquia colombiana se concentraría el 91,4 % del total de los casos de dengue (cuadros 3-16 y 3-17). Se registró una acentuada tendencia ascendente, manteniendo proporciones de incidencia de la enfermedad superiores a las nacionales, excepto en 1989 y 1990. Hubo un típico patrón de transmisión endemo-epidémico, con incremento en los niveles endémicos, aparición de ciclos epidémicos secuenciales cada tres años, aproximadamente, y un

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Cuadro 3-15. Incidencia de dengue en la Orinoquia, 19832010 Orinoquia

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

272

255,2-289,0

1984

162

149,1-174,6

1985

130

118,7-141,0

1986

133

122,4-144,4

1987

278

262,5-293,3

1988

193

181,0-206,0

1989

52

45,6-58,2

1990

82

74,3-89,8

1991

253

240,2-266,8

1992

490

472,3-508,5

1993

617

597,3-637,0

1994

396

380,2-411,2

1995

449

432,8-465,0

1996

561

543,6-578,8

1997

395

381,0-409,9

1998

588

570,3-604,8

1999

163

154,2-172,0

2000

256

244,8-266,6

2001

401

388,1-414,9

2002

563

547,4-578,6

2003

607

590,7-622,6

2004

334

322,4-345,6

2005

774

756,4-791,2

2006

544

529,2-558,0

2007

672

656,2-687,7

2008

648

632,8-663,4

2009

710

694,4-726,0

2010

1.073

1054,3-1092,6

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

aumento progresivo en la intensidad y frecuencia de aparición en los años 1987, 1993, 1996, 1998, 2002, 2003, 2005 y 2010 (figura 3-33). La proporción de casos graves en relación con el total de casos reportados en la región, se encuentra entre 0,5 y 7,3 %, cifras inferiores a las nacionales. En Meta, de cada 100 casos reportados de dengue, 7 son de dengue grave, y en Casanare, la relación es de 5 % (cuadro 3-17). En la Orinoquia, el Guainía registra la más baja proporción de dengue grave, dada su condición hipoendémica por la baja densidad y dispersión de la población, pero, con gran vulnerabilidad y receptividad en los conglomerados de población para la aparición de transmisión epidémica a corto plazo, debido a la gran movilidad

de la población y al mayor intercambio comercial (figura 3-34). En la región, la mayor incidencia de dengue predominó en Arauca, durante los años 1985, 1995, 1998 a 2002 y en el 2010. Seguidamente, el Guaviare presentó las mayores proporciones de incidencia durante los años 1988, 1991, 1996 y 2004. Finalmente, Guainía registró las mayores frecuencias en los años 2005 y 2008, durante los cuales hubo transmisión epidémica en ese departamento (figura 3-35). En la Orinoquia, la transmisión estacional del dengue se caracteriza por la tendencia al incremento de casos, durante los periodos epidemiológicos de mitad de año (figura 3-36). Durante el periodo de 1983 a 2010, la enfermedad afectó principalmente el grupo de 15 a 44 años. Ésta se ha registrado en una primera etapa entre 1983 y 1994, y de 1998 a 2002. En 2007 y 2009, el grupo más afectado fue el de 5 a 14 años. Es importante destacar que en el 2008, el grupo de menores de un año fue el que presentó las mayores tasas de incidencia de dengue (figura 3-37).

Caracterización clínica del dengue en la región de la Orinoquia En la Orinoquia, los casos se caracterizan por manifestaciones clínicas de dengue sin signos de alarma, con gran compromiso del estado general, principalmente con artralgias, mialgias, dolor retroocular y erupción cutánea (figura 3-38). En la epidemia del 2010, el principal signo de alarma reportado fue dolor abdominal (65  %), seguido de síntomas gastrointestinales, como diarrea y vómito persistente, irritabilidad y letargia. Las complicaciones que predominan en esta región, son las relacionadas con extravasación grave de plasma. Durante la epidemia de 2010, se registraron algunos casos de hepatitis aguda por dengue. El 71 % de los casos graves de dengue fueron hospitalizados, lo que llama la atención teniendo en cuenta que se deben hospitalizar todos. En la Orinoquia colombiana, en el periodo 20032010, se registró un total acumulado de 41 muertes por dengue grave, lo cual equivale a un promedio de 5 muertes anuales. En Guainía y Vichada no se han registrado muertes por dengue. La mayor letalidad por dengue grave en la región la presenta Arauca, donde se presentan 5 muertes por cada 100 casos de dengue grave (cuadro 3-18).

65

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-16. Casos de dengue en la Orinoquia por departamento, 1983-2010 Años

Orinoquia

1983

995

1984 1985

Arauca

Casanare

Guainía

Guaviare

Meta

Vichada

86

30

10

14

855

0

620

46

21

0

62

491

0

520

130

6

34

350

0

1986

568

79

12

0

6

470

1

1987

1.253

158

32

5

54

1.004

0

1988

921

17

4

0

215

684

1

1989

260

18

8

0

32

201

1

1990

436

8

208

2

2

203

13

1991

1.401

113

259

0

245

780

4

1992

2.850

304

963

0

127

1.456

0

1993

3.724

717

1.403

0

269

1.318

17

1994

2.530

718

565

1

153

1.075

18

1995

3.120

998

210

0

121

1.782

9

1996

5.902

3.213

815

0

21

1.752

101

1997

2.881

1.836

300

0

6

710

29

1998

4.483

2.867

570

0

9

1.034

3

1999

1.292

843

225

9

10

204

1

2000

2.106

774

292

46

17

975

2

2001

3.434

2.042

283

2

0

1.091

16

2002

4.994

2.146

1.044

0

573

1.230

1

2003

5.573

1.087

1.162

1

1.014

2.284

25

2004

3.174

576

986

3

561

1.042

6

2005

7.599

1.102

2.394

202

262

3.627

12

2006

5.512

860

2.255

19

714

1.323

341

2007

7.027

1.087

2.379

265

362

2.697

237

2008

6.905

889

1.937

448

215

3.259

157

2009

7.765

1.258

3.753

8

167

2.519

60

2010

12.034

2.587

2.321

162

701

5.902

361

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Epidemiología de la transmisión del dengue en la Amazonia La proporción de incidencia mediana en la región fue de 322,5 por 100.000 habitantes, con valores extremos de 66 por 100.000 (registrada en el año 1999) y 773 por 100.000 habitantes (registrada en el año 1988) (cuadro 3-19). El total de casos acumulados de dengue registrados en el periodo 1983-2010, fue de 26.540. Cerca del 97 % de ellos se concentró en el Caquetá (78,9 %) y el Putumayo (18,7 %) (cuadro 3-20). En la Amazonia, la morbilidad por dengue corresponde a la de una importante y constante endemia, con un acentuado patrón endemo-epidémico. Su incidencia superó ampliamente las nacionales, principalmente entre 1983 y 1996. Registró intensos 66

y frecuentes periodos epidémicos en los años 1985, 1988, 1991, 1993, 1995, 1998, 2000-2001, 2007 y 2010 (figura 3-39). Esto se debe al menor tamaño de la población y a los patrones adicionales de transmisión que se presentan en los departamentos: reemergente, en el Vaupés, y emergente, en el Amazonas En la región, en el periodo 1990-2010, 9,4 % del total fueron casos de dengue grave (cuadro 3-21). La relación es mayor en el Caquetá donde, de cada 100 casos de dengue, cerca de 11 son graves, seguido del Putumayo, con 6 casos (figura 3-40). Históricamente, el riesgo absoluto en la transmisión del dengue en la región ha estado liderado por los departamentos del Caquetá y Putumayo. La mayor proporción de incidencia de dengue en el periodo estudiado, se presentó en el Caquetá hasta

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-33. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Orinoquia vs Colombia, 1983-2010

Incidencia por 100.000

1.200

1.000

800

600

400

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

200

Orinoquia

Colombia

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-17. Casos de dengue y dengue grave en la Orinoquia por departamento, 1990-2010 Arauca Años

1990

Dengue

Casanare

Dengue grave

Dengue

Guainía

Dengue grave

Dengue

Guaviare

Dengue grave

Dengue

Meta

Dengue grave

Dengue

200

Vichada

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

3

13

0

7

1

208

0

2

0

2

0

1991

113

0

259

0

0

0

244

1

778

2

4

0

1992

304

0

961

2

0

0

127

0

1.436

20

0

0

1993

714

3

1.403

0

0

0

268

1

1.312

6

17

0

1994

716

2

564

1

1

0

152

1

1.057

18

18

0

1995

998

0

194

16

0

0

121

0

1.664

118

9

0

1996

3.212

1

759

56

0

0

0

21

1.354

398

100

1

1997

1.831

5

263

37

0

0

1

5

492

218

29

0

1998

2.855

12

530

40

0

0

5

4

737

297

3

0

1999

833

10

202

23

9

0

8

2

186

18

1

0

2000

688

86

292

0

46

0

16

1

919

56

2

0

2001

1800

242

222

61

1

1

0

0

915

176

13

3

2002

2.133

13

1.017

27

0

0

572

1

1.204

26

1

0

2003

1.085

2

1.133

29

1

0

1.004

10

2.245

39

25

0

2004

569

7

965

21

3

0

553

8

1.014

28

6

0

2005

1.095

7

2.348

46

202

0

234

28

3.528

99

11

1

2006

857

3

2.177

78

19

0

688

26

1.293

30

338

3

2007

1.072

15

2.127

252

262

3

355

7

2.445

252

233

4

2008

868

21

1.774

163

447

1

204

11

3.019

240

153

4

2009

1.211

47

3.461

292

7

1

163

4

2.352

167

56

4

2010

2.507

80

2.181

140

162

0

673

28

5.472

430

354

7

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

2007 y, a partir de 2008, en el Putumayo, que la había superado en 1995 (cuadro 3-21). En estos dos departamentos, la incidencia ha sido superior a la de la región (figura 3-41). En las áreas de transmisión endémica de dengue de la Amazonia colombiana, existe una ten-

dencia a un mayor incremento de casos en los primeros periodos epidemiológicos del año. En éstos, ya se han iniciado los ciclos de transmisión y se intensifican, principalmente en Caquetá y Putumayo (figura 3-42). 67

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-34. Distribución de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Orinoquia, 1990-2010 40.000 35.000

Casos

30.000 25.000 20.000 15.000 10.000

Dengue

5.000

Vichada

Meta

Guaviare

Guainía

Arauca

Casanare

Dengue Grave

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-35. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Orinoquia, 1983-2010 4.500 4.000

Incidencia por 100.000

3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000

Orinoquia

Arauca

Casanare

Guaviare

Meta

Vichada

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1983

0

1984

500

Guainía

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-36. Transmisión estacional de dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010 2.500

Casos

2.000

1.500

1.000

500

2003

2004

2005

2006

2007

2008

9

2010

12

6

3

13

7

2009

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

68

10

4

1

11

8

5

2

12

9

6

3

13

7

10

4

1

11

8

5

2

12

9

6

3

13

10

7

4

1

0

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-37. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Orinoquia, 1983-2010 1400

Incidencia por 100.000

1200

1000

800

600

400

<1

1a4

5 a 14

15 a 44

45 a 59

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

200

60 y más

Años

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-38. Características clínicas de dengue en la región de la Orinoquia, 2007-2010 Erupción

Dolor retroocular

Cefalea

Artralgias

Mialgias

Fiebre 0

20

40

60

80

100

120

Porcentaje

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-18. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Orinoquia, 2003-2010

Departamento Arauca

Muertes (n)

Casos de dengue grave

Tasa de letalidad (%)

10

203

4,9

7

1.025

0,6

23

1.298

1,7

Guainia

0

6

0,0

Guaviare

1

126

0,7

Vichada

0

27

0,0

Casanare Meta

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Hasta mediados de los noventa, en esta región el dengue afectó principalmente el grupo de población de 15 a 44 años, seguido de cerca por el de 45 a 59 años, y en la última década, el de 5 a 14 años y el de menores de un año (figura 3-43).

Caracterización clínica del dengue en la región de la Amazonia Los casos que se presentan en la Amazonia se caracterizan por presentar principalmente artralgias, mialgias, cefalea, dolor retroocular y erupción cutánea (figura 3-44). En la epidemia del 2010, el principal signo de alarma reportado fue dolor abdominal (65 %), seguido de síntomas gastrointestinales como diarrea y vómito persistente, irritabilidad y letargia 44. 69

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-19. Incidencia de dengue en la Amazonia, 19832010 Amazonía

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

274

247,2-301,7

1984

320

291,3-348,6

1985

768

724,4-811,0

1986

322

294,9-349,7

1987

702

662,5-741,6

1988

773

732,1-813,4

1989

316

290,5-341,4

1990

328

302,6-353,5

1991

637

602,2-671,8

1992

416

388,0-443,3

1993

496

466,3-525,6

1994

313

289,8-335,8

1995

481

453,0-508,9

1996

183

166,2-199,9

1997

91

79,5-102,8

1998

323

301,6-344,7

1999

66

56,6-75,7

2000

555

527,8-582,1

2001

537

510,6-563,2

2002

478

453,9-502,7

2003

273

254,4-290,6

2004

223

206,9-239,2

2005

205

189,9-220,4

2006

272

254,7-289,3

2007

324

305,4-342,5

2008

261

244,4-277,5

2009

229

213,6-244,3

2010

630

606,0-653,5

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Mortalidad por dengue grave Entre 1990 y 2010 se registraron 22 muertes por dengue grave en esta región, La letalidad acumulada se ha mantenido en los límites superiores aceptados. El 63,6 % de las muertes ha ocurrido en el Putumayo (cuadro 3-22). Allí mueren cerca de 6 70

de cada 100 personas con dengue grave, lo cual está relacionado con la accesibilidad y la calidad de la atención que reciben los pacientes afectados por esta enfermedad. Caquetá y Putumayo constituyen los focos de transmisión activa en la región y son los que más aportan a la mortalidad por dengue grave en la región. Epidemiología de la transmisión del dengue en la Costa Pacífica La mediana de incidencia de dengue observada en la Costa Pacífica, fue de 131,6 por 100.000 habitantes, con un rango entre 31 por 100.000 (IC95 %: 28,7-32,8) y 499 por 100.000 habitantes (IC95 %: 492,1-505,0), correspondientes a los años 1986 y 2010 (cuadro 3-23). En periodo de 1983 a 2010, en la Costa Pacífica se registraron 149.517 casos de dengue, incluidos 9.659 de la forma grave. Más del 90 % de la carga acumulada de casos se registró en el Valle (132.479), el cual se constituye en el foco más importante de transmisión activa de toda la Costa Pacífica; los otros departamentos presentan baja transmisión, lo que coincide con el predominio de la población afrodescendiente (cuadro 3-24). Usualmente, la morbilidad por dengue en la Costa Pacífica muestra una constante tendencia al ascenso lento; las incidencias anuales han estado por debajo de las nacionales, excepto entre 1988 y 1994, cuando las superaron. La transmisión registra un claro patrón endemo-epidémico. Entre los noventa y el 2010 se presentaron ciclos epidémicos de transmisión en 1990, 1993, 1998, 2002 y 2010 (figura 3-45). Entre los años 1990 y 2010, la proporción de casos acumulados de dengue grave en toda la Costa Pacífica, fue de 6,9 %. Ésta fue superada por la de dengue grave en el Cauca (9,7 %) y el Valle del Cauca (7,0 %) (cuadro 3-25 y figura 3-46). En esta región, la mayor incidencia de dengue se ha distribuido entre Nariño y el Valle del Cauca. Los mayores riesgos absolutos registrados en la región durante los años 1986 y 1987, 1989 hasta 1997 y 2000, se presentaron en Nariño, pero a finales de los noventa y durante la primera década del siglo XXI y el año 2010, se observaron en el Valle del Cauca (figura 3-47). En la Costa Pacífica la transmisión estacional del dengue se caracteriza por aumento de la incidencia a finales del primer semestre y comienzos del segundo semestre del año (figura 3-48). El comportamiento del dengue según los grupos de edad en el periodo 1983-2010, muestra mayor afectación del grupo de 15 a 44 años, en una fase

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-39. Comportamiento en el tiempo de la región de la Amazonia Vs Colombia, 1983-2010 900

Incidencia por 100.000

800 700 600 500 400 300 200

Colombia

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

100

Amazonia

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-20. Casos de dengue en la Amazonia por departamento, 1983-2010 Años

Amazonia

Amazonas

Caquetá

Putumayo

Vaupés

1983

390

36

348

6

0

1984

479

1

455

19

4

1985

1.208

4

1.116

39

49

1986

531

1

489

36

5

1987

1.209

19

1.117

46

27

1988

1.388

0

1.332

45

11

1989

591

2

563

26

0

1990

638

42

547

49

0

1991

1.286

81

1.189

16

0

1992

873

4

850

18

1

1993

1.075

96

973

6

0

1994

710

40

645

25

0

1995

1.142

16

500

626

0

1996

104

17

0

31

56

1997

238

3

140

95

0

1998

892

15

707

166

4

1999

184

0

173

11

0

2000

1.601

0

1.578

23

0

2001

1.604

0

1.597

7

0

2002

1.478

0

1.295

183

0

2003

870

0

812

58

0

2004

735

0

525

210

0

2005

697

0

573

124

0

2006

952

0

810

142

0

2007

1.167

0

775

392

0

2008

952

0

498

454

0

2009

854

0

425

429

0

2010

2.692

22

909

1.688

73

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

71

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 3-21. Casos de dengue y dengue grave en la región de la Amazonia por departamento, 1990-2010 Años

Amazonas

Caquetá Dengue

Putumayo

Dengue grave

Dengue

Vaupés

Dengue

Dengue grave

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

1990

42

0

547

0

49

0

0

0

1991

81

0

1.189

0

16

0

0

0

1992

1

3

850

0

18

0

1

0

1993

96

0

973

0

6

0

0

0

1994

40

0

645

0

25

0

0

0

1995

15

1

500

0

626

0

0

0

1996

17

0

0

0

31

0

56

0

1997

3

0

89

51

90

5

0

0

1998

15

0

567

140

147

19

4

0

1999

0

0

102

71

11

0

0

0

2000

0

0

1.389

189

20

3

0

0

2001

0

0

1.251

346

3

4

0

0

2002

0

0

1.192

103

183

0

0

0

2003

0

0

778

34

57

1

0

0

2004

0

0

450

75

203

7

0

0

2005

0

0

478

95

109

15

0

0

2006

0

0

641

169

132

10

0

0

2007

0

0

560

215

373

19

0

0

2008

0

0

453

45

386

68

0

0

2009

0

0

376

49

396

33

0

0

2010

21

1

829

80

1.596

92

73

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-40. Distribución de casos de dengue y dengue grave por departamentos en la región de la Amazonia, 1990-2010

18.000 16.000

Casos

14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000

Dengue Dengue grave

0 Amazonas

Caquetá

Putumayo

Vaupés

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

72

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-41. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Amazonia, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

Amazonia

Amazonas

Caquetá

Putumayo

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

200

Vaupés

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-42. Transmisión estacional de dengue en la región de la Amazonía, 2003-2010 8.000 7.000

Casos

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

2003

2004

2006

2005

2007

2009

2008

12

9

6

3

13

10

7

1 4

11

8

5

2

12

9

6

3

13

10

7

1 4

11

8

5

2

9

12

6

3

13

7

1 4

0

10

1.000

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-43. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Amazonia, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400 200

< 1 año

1 a 4 años

5 a 14 años

15 a 44 años

45 a 59 años

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

1983

0

60 y más

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

73

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-44. Características clínicas de dengue de la región de la Amazonia, 2007-2010 Erupción Dolor retroocular Cefalea Artralgias Mialgias Fiebre 40

20

0

80

60

100

120

Porcentaje

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-22. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Amazonia, 2003-2010 Departamento

Muertes (n)

Casos de dengue grave

Tasa de letalidad (%)

Amazonas

0

5

Caquetá

8

787

1,0

14

253

5,5

0

0

Putumayo Vaupés

0

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

inicial, entre 1983 y 1995, 1998, 1999 y el 2002. Igualmente, el grupo de 5 a 14 años prevalece desde 2005 y, en segundo lugar, han adquirido mucha relevancia los grupos de menores de un año y de 1 a 4 años. Es importante destacar que, en la epidemia de 2001, el grupo de 1 a 4 años presentó la mayor incidencia de dengue en esta región (figura 3-49).

Caracterización clínica del dengue en la región de la Costa Pacífica Las características clínicas más frecuentes de los casos de dengue que se registran en la Costa Pacífica, generalmente, son fiebre, mialgias, artralgias y cefalea (figura 3-50).

Mortalidad por dengue grave En el periodo 2007-2010, se registraron 69 muertes por dengue grave, lo cual equivale a un promedio anual de 8,6 muertes. El 76,8 % de las muertes se presentaron en el Valle (cuadro 3-26). 74

Cuadro 3-23. Incidencia de dengue en la Costa Pacífica 1983-2010 Costa Pacífica

Tasa por 100.000

IC 95%

1983

38

134,0-142,9

1984

36

33,5-37,9

1985

31

28,7-32,8

1986

0

1987

108

104,6-112,0

1988

146

141,9-150,4

1989

138

133,5-141,6

1990

281

274,8-286,2

1991

166

161,6-170,2

1992

153

149,0-157,2

1993

239

233,6-243,8

1994

86

82,9-88,9

1995

151

146,7-154,7

1996

126

122,0-129,2

1997

104

100,5-106,9

1998

270

264,4-274,8

1999

57

54,9-59,6

2000

72

69,4-74,7

2001

231

226,5-235,9

2002

344

338,5-350,0

2003

145

141,2-148,6

2004

50

47,7-52,0

2005

109

105,4-111,7

2006

55

52,7-57,2

2007

88

85,4-91,0

2008

56

54,2-58,7

2009

254

249,5-259,0

2010

499

492,1-505,0

47,6-52,7

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Cuadro 3-24. Casos de dengue en la Costa Pacífica por departamento, 1983-2010 Años

Costa Pacífica

Cauca

Chocó

Nariño

Valle

1983

3.730

347

15

42

3.326

1984

985

137

19

11

818

1985

870

42

49

89

690

1986

1.465

97

16

185

1.167

1987

3.268

289

46

152

2.781

1988

4.550

358

40

39

4.113

1989

4.411

416

131

216

3.648

1990

9.271

286

45

459

8.481

1991

5.638

13

104

124

5.397

1992

5.410

48

17

115

5.230

1993

8.622

85

42

424

8.071

1994

3.199

36

109

159

2.895

1995

5.815

184

138

400

5.093

1996

4.549

21

347

178

4.003

1997

3.929

28

5

130

3.766

1998

10.380

190

1

73

10.116

1999

2.226

11

4

3

2.208

2000

2.839

6

36

117

2.680

2001

9.224

55

123

27

9.019

2002

13.908

37

24

25

13.822

2003

5.927

23

15

24

5.865

2004

2.064

10

68

21

1.965

2005

4.548

36

103

14

4.395

2006

2.330

112

92

13

2.113

2007

3.786

8

29

12

3.737

2008

2.456

93

47

18

2.298

2009

11.197

399

46

86

10.666

2010

22.540

1343

378

160

20.659

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-45. Comportamiento en el tiempo de la morbilidad por dengue en la región de la Costa Pacífica Vs Colombia, 1983-2010 700

Incidencia por 100.000

600 500 400 300 200

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

100

Colombia

Costa Pacífica

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

75

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-46. Distribución de dengue y de dengue grave por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1990-2010 160.000 140.000

Casos

120.000 100.00 80.000 60.000 40.000 20.000

Dengue Dengue grave

0

Chocó

Cauca

Nariño

Valle

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-25. Casos de dengue y dengue grave en la Costa Pacífica por departamento, 1990-2010 Cauca Años

Dengue

Chocó

Dengue grave

Dengue

Nariño

Valle

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

Dengue

Dengue grave

1990

285

1

45

0

459

0

8.476

5

1991

13

0

104

0

124

0

5.396

1

1992

48

0

17

0

115

0

5.168

62

1993

84

1

42

0

424

0

8.015

56

1994

35

1

109

0

159

0

2.821

74

1995

171

13

138

0

400

0

4.850

243

1996

17

4

347

0

178

0

3.924

79

1997

21

7

5

0

130

0

3.571

195

1998

165

25

0

1

73

0

9.435

681

1999

9

2

4

0

3

0

2.166

42

2000

6

0

35

1

117

0

2.622

58

2001

39

16

99

24

17

10

8.444

575

2002

27

10

24

0

25

0

12.064

1.758

2003

15

8

12

3

23

1

4.960

905

2004

8

2

65

3

20

1

1.733

232

2005

29

7

94

9

14

0

3.908

487

2006

93

19

73

19

13

0

1.916

197

2007

7

1

26

3

12

0

3.174

563

2008

79

14

46

1

17

1

1.966

332

2009

356

43

44

2

84

2

9.525

1.141

2010

1.225

118

362

16

159

1

19.076

1.583

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

76

Capítulo 3 - Epidemiología regional de la transmisión Figura 3-47. Incidencia de dengue por departamentos en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010 800

Incidencia por 100.000

700 600 500 400 300 200

Cauca

Costa Pacífica

Chocó

Nariño

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

100

Valle

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-48. Transmisión estacional de dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010 4.500

4.000 3.500

Casos

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000

2003

2004

2006

2005

2007

2009

2008

12

9

6

3

13

10

7

1 4

11

8

5

2

12

9

6

3

13

10

7

1 4

8

11

5

2

9

12

6

3

13

10

7

0

1 4

500

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 3-49. Incidencia de dengue por grupos de edad en la región de la Costa Pacífica, 1983-2010 900

Incidencia por 100.000

800 700 600 500 400 300 200

<1

1a 4

5 a 14

15 a 44

45 a 59

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

1986

1985

1984

0

1983

100

60 y más

Años

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

77

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 3-50. Características clínicas del dengue en la región de la Costa Pacífica, 2007-2010

Erupción Dolor retroocular Cefalea Artralgias Mialgias Fiebre 20

0

40

80

60

100

120

Porcentaje

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 3-26. Mortalidad y letalidad acumulada por dengue en la región de la Costa Pacífica, 2003-2010 Departamento

Muertes (n)

Casos de dengue grave Tasa de letalidad (%)

Cauca

7

236

2,9

Chocó

3

69

4,3

Nariño

6

11

54,5

53

8.770

0,6

Valle del Cauca Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

La tasa acumulada de letalidad por dengue grave en la región fue de 0,8 %, la cual fue superada ampliamente por el departamento de Nariño que registró la mayor tasa (54,5 %); probablemente, esto

se debió al subregistro de casos de dengue grave en el denominador. La letalidad en el Chocó indica que, de cada 100 casos de dengue grave, fallecen 4 (cuadro 3-26).

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14. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Datos de censo del 2005. Fecha de consulta: 12 de julio de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co. 15. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Movilidad y desplazamiento forzado en Colombia a partir del censo general de 2005. Fecha de consulta: 4 de febrero de 2011. Disponible en: www.dane.gov.co/censo/files/.../dezplazamiento_violencia.pdf. 16. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Informe Nacional de Desarrollo Humano, 2011. Fecha de consulta: 17 de octubre de 2011. Disponible en: http://colombia.org/ indh2011/pdf/informe_completo_indh2011.pdf. 17. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Encuesta de calidad de vida 2010. Fecha de consulta: 20 de enero de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1159&Item id=66. 18. Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Anexo de necesidades básicas insatisfechas (NBI), actualización del 30 de junio de 2011. Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. 19. Región Andina. Bogotá; 2005. Fecha de consulta: 15 de septiembre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia. com/geografia/regionesnaturales.html.

23. Regiones colombianas: Región Amazonia. Bogotá; 2005. Fecha de consulta: 4 de agosto de 2011. Disponible en: http://www. todacolombia.com/geografia/regionesnaturales.html. 24. Bello B, Gutiérrez P. Reinfestación por Aedes aegypti en el área urbana de Mitú, 2009. Fecha de consulta: 17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=1221. 25. Bello B, Rojas-Álvarez DP. Emergencia de la transmisión del dengue en Leticia (Amazonas). Fecha de consulta: 17 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.ins.gov. co/?idcategoria=1221. 26. todacolombia.com. Regiones colombianas: Región Pacifica. Bogotá; 2005. Fecha de consulta: 4 de agosto de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/geografia/regionesnaturales.html. 27. Universidad Tecnológica del Chocó. Plan de desarrollo 20022012. Quibdó: Universidad Tecnológica del Chocó; 2002. Fecha de consulta: 11 de enero de 2010. Disponible en: utch.edu.co/portal/docs/plan_de…/plan_de_desarrollo.pdf. 28. Organización Panamericana de la Salud. Estudio de seroprevalencia de infección dengue en la población de San Andrés. Informe parcial. Convenio técnico administrativo y financiero OPS-Departamento de San Andrés y Providencia Nº 485 de 2010. Bogotá: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud; 2007.

79

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 4 Distribución de los focos endémicos municipales de mayor magnitud y frecuencia de dengue en Colombia Resumen La transmisión de la enfermedad se caracteriza porque la dinámica es más intensa en pocos focos primarios, con patrones endemo-epidémicos e hiperendémicos persistentes, y gran dispersión en la mayoría de municipios endémicos y, con menor intensidad y magnitud donde se registra transmisión endémica y reemergente. Esta mayor distribución y dispersión de la magnitud del problema en un mayor número de municipios en las diferentes regiones eco-epidemiológicas de transmisión, evidencia la existencia de focos secundarios y diferentes patrones de transmisión de la enfermedad. En Colombia, la mayor magnitud de la transmisión del dengue se produce en 18 focos epidemiológicos importantes que producen el 50 % de los casos registrados y en 35 focos secundarios de menor magnitud, que completarían un total de 53 municipios que aportan el 70 % de los casos de dengue. Estos focos se distribuyen en las principales regiones eco-epidemiológicas de Colombia, observándose una mayor distribución, intensidad y persistencia de la transmisión de estos municipios, en la región CentroOriente, la Centro-Occidente y la Costa Pacífica. No obstante, el riesgo absoluto de transmisión es mayor en aquellos municipios intermedios con poblaciones medianas o pequeñas, pero con gran número de casos en el numerador, lo cual explica que reporten las mayores tasas de incidencia de dengue. Los municipios endémicos de dengue que registran muy alto riesgo, son: Chaparral (Tolima), La Mesa (Cundinamarca), La Tebaida (Quindío), Garzón (Huila), Arauca (Arauca), Montenegro (Quindío), Aguazul (Casanare), Villanueva (Casanare), Calarcá (Quindío), San José del Guaviare (Guaviare), La Plata (Huila), Melgar (Tolima) y Armenia (Quindío). En cada una de las regiones endémicas se reproduce el mismo patrón de focalización y variabilidad del evento, donde la mayor magnitud del problema en la región se concentra en pocos municipios y existe gran dispersión en la mayoría de los municipios con condiciones favorables para la transmisión. Finalmente, se observa que la característica principal de los municipios que concentran la mayor carga de las enfermedades es que son las capitales y ciudades intermedias importantes de los departamentos endémicos.

Las principales características de la dinámica de transmisión del dengue en Colombia, son su focalización y su gran variabilidad regional y local. La información que se describe y analiza en el presente capítulo permite demostrar que la transmisión de la enfermedad se caracteriza porque la dinámica es más intensa en pocos focos primarios, con patrones endemo-epidémicos e hiperendémicos persistentes, gran dispersión en la mayoría de municipios endémicos, con menor magnitud e intensidad donde se registra transmisión endémica y reemergente. En el análisis se hace énfasis en aquellos municipios que son prioritarios según el aporte que hacen a la carga nacional de casos acumulados en cada región. Finalmente, se hace una descripción y un aná80

lisis epidemiológico del comportamiento del dengue en las regiones eco-epidemiológicas de transmisión de los municipios prioritarios que acumulan continuamente el 70 % de los casos de la enfermedad.

Municipios endémicos de dengue con mayor carga En Colombia, la mitad de los casos acumulados de dengue registrados en el periodo comprendido entre 1999 y 2010, se concentraron en 18 de los 758 municipios con transmisión endémica de la enfermedad, lo cual representa sólo el 2,4 % de estos (figura 4-1). Los 18 municipios se podrían considerar como los principales focos primarios con mayor in-

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-1. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en Colombia en el periodo 1999–2010. 32.326

2,4% de municipios (18 de 758) con el 50% de los casos entre 1999 y 2010

30.000 50%

Casos acumulados

25.000 7% municipios (53 de 758) con el 70% de los casos entre 1999 y 2010

20.000

15.000 30%

70%

10.000

6.205 6.167

5.000

93% de los municipios (705 de 758) con el 30% de los casos entre 1999 y 2010

1.882 1.867

0 -50

0

50

100

150

200

250 300

350 400

450

500

550

600

650

700

750

Número de municipios

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

tensidad y permanencia de transmisión de la enfermedad en el país. Un aspecto importante de resaltar es que el número de municipios que representa el 70 % del total de los casos acumulados en el país durante el periodo estudiado, es tres veces mayor que el de los que aportan el 50 % de los casos acumulados de dengue (53 frente a 18). Esta mayor distribución y dispersión de la magnitud del problema en un mayor número de municipios en diferentes regiones ecoepidemiológicas de transmisión, evidencia la existencia de focos secundarios y diferentes patrones de transmisión de la enfermedad. Es más notoria cuando se analiza el 30 % restante de los casos acumulados, en los que se encuentra el mayor número de municipios (705) pero con transmisión de baja intensidad, que registran alta dispersión y variabilidad de la transmisión del dengue en pequeños focos que se distribuyen en todo el territorio nacional. Entre los 18 municipios que registran el 50 % de los casos acumulados de dengue en el país, tres tienen un promedio anual mayor a 2.600 casos de dengue, nueve entre 1.241 y 2.001 casos, y los restantes, entre 517 y 686 casos. Asimismo, los que presentan mayor magnitud del problema son los municipios que cuentan con mayor concentración y volumen de población en sus cabeceras municipales (cuadro 4-1). Cuando se analiza la distribución y contribución de los 18 municipios endémicos que aportan

la mitad de los casos de dengue acumulados en el país en los últimos 12 años, se observa que la región Centro-Oriente contribuye con seis municipios (33,3 %), la Centro-Occidente, con cuatro municipios (22 %), la Orinoquia y la Costa Pacífica, cada una con tres municipios (16,7 %), y la Costa Atlántica con dos municipios (11 %). Cuando se analiza la distribución por regiones de los 53 municipios que aportan hasta el 70 % de los casos acumulados de dengue en el país, se mantiene el predominio del dengue en los de las regiones Centro-Oriente (21 municipios) y CentroOccidente (10 municipios), seguidos de la Costa Atlántica y la Orinoquia (8 municipios cada una), y en menor número, la Costa Pacífica (5 municipios) y la Amazonia (1 municipio) (figura 4-2). Al calcular el riesgo absoluto de dengue en la población de estos municipios, la tasa promedio de incidencia en el período 1999-2010 fue de 244,7 por 100.000 habitantes (IC95 %: 242,2-247,2) y la mediana fue de 587,1 (IC95 %: 541,4-632,9), con un rango entre 997,6 y 36 (cuadro 4-1). En al figura 4-3, los niveles de riesgo de transmisión de dengue en la población con 70 % de la carga de casos acumulados en Colombia, se clasificaron utilizando cuartiles. En estos municipios, se consideraron como de muy alto riesgo, aquellos con incidencias promedio entre 587,1 y 997,6 por 100.000 habitantes; como de alto riesgo, aquellos 81

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 4-1. Municipios con transmisión endémica persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en Colombia entre 1999 y 2010 N°

Departamento

Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución Distribución % acumulada %

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

µ

32,3

1

Norte de Santander Cúcuta

32.326

5,1

5,1

2.694

597.385

451,0

433,9-468,0

2

Santander

Bucaramanga

32.242

5,1

10,2

2.687

517.286

519,4

499,8-539,1

40,0

3

Valle

Cali

32.128

5,1

15,3

2.677

2.207.994

121,2

116,6-125,8

-37,1

4

Quindío

Armenia

24.008

3,8

19,1

2.001

281.013

712,1

680,9-743,3

50,1

5

Antioquia

Medellín

23.889

3,8

22,9

1.991

2.309.446

86,2

82,4-90,0

-48,7

6

Risaralda

Pereira

21.461

3,4

26,3

1.788

383.623

466,1

444,5-487,7

27,8

7

Atlántico

Barranquilla

20.903

3,3

29,6

1.742

1.182.493

147,3

140,4-154,2

-21,4

8

Huila

Neiva

18.595

3,0

32,6

1.550

310.902

498,5

473,7-523,4

28,6

9

Tolima

Ibagué

18.364

2,9

35,5

1.530

496.575

308,1

292,7-323,5

9,0

10 Santander

Floridablanca

16.528

2,6

38,1

1.377

250.980

548,6

519,7-577,6

30,8 31,0

11 Valle

Palmira

15.872

2,5

40,6

1.323

236.235

560,0

529,9-590,2

12 Meta

Villavicencio

14.891

2,4

43,0

1.241

407.977

304,2

287,3-321,1

7,7

13 Cesar

Valledupar

8.230

1,3

44,3

686

342.044

200,6

185,6-215,6

-5,2

14 Arauca

Arauca

7.992

1,3

45,6

666

69.803

954,1

881,7-1.026,6

37,9

15 Casanare

Yopal

7.596

1,2

46,8

633

107.809

587,1

541,4-632,9

22,8

16 Cundinamarca

Girardot

6.751

1,1

47,9

563

98.318

572,6

525,3-619,9

20,8

17 Valle

Buga

6.257

1,0

48,9

521

99.540

523,4

478,5-568,4

17,8

18 Risaralda

Dosquebradas

6.205

1,0

49,9

517

180.263

286,8

262,1-311,5

3,6

19 Quindío

Calarcá

6.167

1,0

50,9

514

57.887

887,9

811,2-964,7

31,3

20 Santander

Barrancabermeja

5.939

0,9

51,8

495

172.778

286,5

261,3-311,7

21 Atlántico

Soledad

5.877

0,9

52,7

490

534.735

91,6

83,5-99,7

22 Santander

Girón

5.604

0,9

53,6

467

138.862

336,3

305,8-366,8

23 Magdalena

Santa Marta

5.363

0,9

54,5

447

425.591

105,0

95,3-114,8

-18,4

24 Sucre

Sincelejo

5.207

0,8

55,3

434

238.487

182,0

164,9-199,1

-6,2

25 Santander

Piedecuesta

4.967

0,8

56,1

414

106.960

387,1

349,8-424,3

9,4

26 Córdoba

Montería

4.589

0,7

56,8

382

313.593

121,8

109,6-134,0

-13,9

27 Antioquia

Bello

4.412

0,7

57,5

368

403.235

91,3

81,9-100,6

-19,7

28 Huila

Garzón

4.344

0,7

58,2

362

37.726

959,6

860,7-1.058,4

28,1

29 Antioquia

Itagüí

4.137

0,7

58,9

345

229.829

150,1

134,3-166,0

-9,2

30 Guaviare

San José del Guaviare

4.131

0,7

59,6

344

39.718

866,1

774,6-957,6

25,1

31 Quindío

La Tebaida

4.026

0,6

60,2

336

34.808

965,3

862,1-1.068,5

27,2

32 Valle

Tuluá

3.951

0,6

60,8

329

171.690

191,6

170,9-212,3

-4,5

33 Bolívar

Cartagena

3.882

0,6

61,4

324

899.200

36,0

32,1-40,0

-40,0

34 Huila

Pitalito

3.845

0,6

62,0

320

67.568

473,6

421,7-525,5

12,0

35 Quindío

Montenegro

3.650

0,6

62,6

304

33.027

920,5

817,0-1.023,9

24,9

36 Norte de Santander Los Patios

3.432

0,5

63,1

286

69.618

410,8

363,2-458,4

8,9

37 Meta

Acacías

3.299

0,5

63,6

275

51.284

536,2

472,9-599,6

13,4

38 Tolima

Chaparral

3.124

0,5

64,1

260

26.063

997,6

876,3-1.118,8

24,6

39 Caquetá

Florencia

3.074

0,5

64,6

256

135.837

188,5

165,4-211,5

-4,2

40 Norte de Santander Villa del Rosario

2.760

0,4

65,0

230

75.185

305,9

266,4-345,4

3,4

41 Casanare

Aguazul

2.671

0,4

65,4

223

24.684

903,4

784,8-1.022,0

20,9

42 Tolima

Espinal

2.601

0,4

65,8

217

57.514

377,3

327,1-427,5

6,4

43 Caldas

La Dorada

2.565

0,4

66,2

214

67.581

316,7

274,2-359,1

3,8

44 Santander

San Gil

2.534

0,4

66,6

211

38.960

541,6

468,5-614,7

11,9

45 Tolima

Melgar

2.518

0,4

67,0

210

28.421

738,9

639,0-838,8

16,9

46 Huila

La Plata

2.300

0,4

67,4

192

23.151

829,3

712,0-946,6

18,0

47 Norte de Santander Ocaña

2.181

0,3

67,7

182

84.245

216,0

184,6-247,4

-1,7

48 Boyacá

Puerto Boyacá

2.177

0,3

68,0

181

35.959

503,4

430,0-576,7

9,9

49 Arauca

Saravena

2.114

0,3

68,3

176

30.321

580,5

494,7-666,2

11,8

50 Casanare

Villanueva

2.075

0,3

68,6

173

19.312

895,8

762,3-1.029,3

18,3

51 Cesar

Aguachica

1.974

0,3

68,9

165

75.383

218,9

185,5-252,3

-1,4

52 Valle

Cartago

1.971

0,3

69,2

164

126.280

129,9

110,0-149,7

-8,3

53 Cundinamarca

La Mesa

1.882

0,3

69,5

157

15.903

987,2

832,8-1.141,7

19,0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

82

3,5 -22,7 6,9

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales

1

2

8

9

10 16 20 22 25 28 34 36 38 40 42 44 45 46 47 48 53 4

5

6

18 19 27 29 31 35 43

3 11 17 32 52 7

Amazonia

Orinoquia

Costa Atlántica

Costa Pacífica

CentroOriente

CentroOccidente

Figura 4-2. Distribución de municipios con el 70 % de la carga de dengue por regiones en Colombia, 1999-2010

13 21 23 24 26 33 51 12 14 15 30 37 41 49 50 39

Orden del municipio por carga acumulada en el país en 1999 - 2010

33.000 31.500 30.000 28.500 27.000

Número de casos

25.500 24.000 22.500 21.000 19.500 18.000 16.500 15.000 13.500 12.000 10.500 9.000 7.500 6.000 4.500 3.000

Saravena

Villanueva Florencia

Acacias

Aguazul

San José del Guaviare

Arauca Yopal

Aguachica

Villavicencio

Montería

Cartagena

Sincelejo

Soledad

Santa Marta

Valledupar

Tuluá

Cartago

Barranquilla

Buga

Palmira

La Dorada Cali

Itagüi

La Tebaida

Montenegro

Bello

Calarcá

Pereira

Dosquebradas

Armenia

Medellín

Ocaña

La Mesa

Puerto Boyacá

Melgar

La Plata

San Gil

Espinal

Chaparral

Villa del Rosario

Pitalito

Los Patios

Girón

Garzón

Piedecuesta

Girardot

Barrancabermeja

Floridablanca

Neiva

Ibagué

Cúcuta

Bucaramanga

1.500

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

con promedio entre 410,8 y 597,1 por 100.000 habitantes; como de mediano riesgo, aquellos con promedio entre 191,6 y 410,8, y como de bajo riesgo, aquellos con promedio entre 0 y 191,6 por 100.000 habitantes. Entre los municipios con muy alto riesgo, quedaron incluidos los siguientes: Chaparral (Tolima), La Mesa (Cundinamarca), La Tebaida (Quindío), Garzón (Huila), Arauca (Arauca), Montenegro (Quindío), Aguazul (Casanare), Villanueva (Casanare), Calarcá (Quindío), San José del Guaviare (Guaviare), La Plata (Huila), Melgar (Tolima) y Armenia (Quindío). Los municipios que se clasificaron como de alto riesgo, fueron: Yopal (Casanare), Saravena (Arauca), Girardot (Cundinamarca), Palmira (Valle del Cauca), Floridablanca (Santander), Cúcuta (Norte de Santander), San Gil (Santander), Acacías (Meta), Buga (Valle del Cauca), Bucaramanga (Santander), Puerto Boyacá (Boyacá), Neiva (Huila) y Pitalito (Huila). Como de riesgo medio, se clasificaron los municipios de: Los Patios (Norte de Santander), Piedecuesta (Santander), Espinal (Tolima), Girón (Santander), La Dorada (Caldas), Ibagué (Tolima), Villa del Rosario (Norte de Santander), Villavicencio (Meta), Dosquebradas (Risaralda), Barrancabermeja (Santander), Aguachica (Cesar), Ocaña (Norte de Santander) y Valledupar (Cesar). Finalmente, los municipios que presentaron un bajo riesgo absoluto de dengue, fueron: Tuluá (Valle), Florencia (Caquetá), Sincelejo (Sucre),

Itagüí (Antioquia), Barranquilla (Atlántico), Cartago (Valle), Montería (Córdoba), Santiago de Cali (Valle), Santa Marta (Magdalena), Soledad (Atlántico), Bello (Antioquia), Medellín (Antioquia) y Cartagena (Bolívar). Se compararon las tasas promedio de incidencia del periodo de cada uno de los 53 municipios donde se concentran el 70 % de los casos de dengue en Colombia (teniendo en cuenta que dichas tasas no son independientes), con la tasa promedio total de incidencia en este conglomerado, con el fin de saber si son significativamente diferentes 1. El análisis del cuadro 4-1 (columna µ) permite concluir que 70 % (37 de 53 municipios), de las tasas promedio de incidencia de los municipios comparados, difiere significativamente en el nivel de confianza del 95 %, de la tasa promedio de incidencia de todo el conglomerado de municipios.

Magnitud y frecuencia de la transmisión del dengue en municipios prioritarios por regiones endémicas de Colombia Al analizar la dinámica de la transmisión del dengue dentro de cada una de las regiones endémicas, se reproduce el mismo patrón de focalización y variabilidad, donde la mayor magnitud del problema en la región se concentra en pocos municipios y existe gran dispersión en la mayoría de los municipios con condiciones adecuadas.

83

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 4-3. Incidencia acumulada de dengue en municipios con el 70 % de la carga en Colombia, 1999-2010

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

84

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Atlántica Entre 1999 y 2010, alrededor de 50 % de todos los casos acumulados de dengue de la Costa Atlántica, se concentraron en los municipios de Barranquilla (Atlántico) (22,5 %), Valledupar (Cesar) (8,9 %), Soledad (Atlántico) (6,3 %), Santa Marta (Magdalena) (5,8 %) y Sincelejo (Sucre) (5,6 %). Además de los cinco mencionados, otros 12 municipios de esa región registran el 70 % de los casos acumulados de dengue en ella (figura 4-4). En éstos, existen alrededor de 2,8 millones de personas en riesgo, que viven predominantemente en la cabecera municipal de las ciudades capitales. El promedio de casos por año en los municipios con la mitad de los casos de la región, se encuentra en un rango entre 434 y 1.742 casos. A su vez, en el resto de municipios, que comprende el 70 %, se registra un promedio de 67 a 382 a casos de dengue (cuadro 4-2). El departamento del Atlántico contribuye con 32,5 % de los casos a la carga acumulada de dengue en la Costa Atlántica, por el aporte de cinco municipios endémicos, principalmente el distrito de Barranquilla. Además, Cesar aporta 12,9% de los casos de la región en cuatro municipios, la mayor parte procedentes de Valledupar; en la región, el dis-

trito de Santa Marta (Magdalena) generó el 5,8 % de los casos; Sincelejo (Sucre), el 5,6%; Montería (Córdoba), el 4,9%; Riohacha y Maicao (La Guajira), el 2,9 %, y Sampués (Sucre), el 0,9% (cuadro 4-2). La tasas de incidencia de dengue de esta área prioritaria de transmisión, fue de 119 por 100.000 personas en riesgo (IC95 %: 115,8-122,1) y la mediana fue de 147,3, en un rango entre 36 y 461,7 por 100.000. En estos municipios prioritarios de la Costa Atlántica, el riesgo de transmisión se clasificó según las tasas de incidencia de dengue. Los de muy alto riesgo registraron tasas entre 218,9 y 461,7 por 100.000 habitantes, y fueron, principalmente, los municipios de San Alberto y La Jagua de Ibirico en el Cesar, y Sampués y San Marco, en Sucre. Los de alto riesgo presentaron tasas entre 168,1 y 218,9 por 100.000, y fueron: Aguachica (Cesar), Valledupar (Cesar), Sincelejo (Sucre) y Baranoa (Atlántico). Los de mediano riesgo presentaron tasas entre 105 y 147,3 por 100.000, y fueron: Barranquilla (Atlántico), Malambo (Atlántico), Montería (Córdoba) y Santa Marta (Magdalena). Finalmente, los de bajo riesgo presentaron tasas entre 0 y 93,7 por 100.000 habitantes y fueron: Maicao (La Guajira), Soledad (Atlántico), Sabanalarga (Atlántico), Riohacha (La Guajira) y Cartagena (Bolívar) (figura 4-5).

Figura 4-4. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Atlántica, 1999-2010 22.000 20.000 18.000

Casos acumulados

16.000 14.000 12.000 10.000

49% 5 municipios

8.000 6.000

70,6% 17 municipios

4.000

0

Barranquilla Valledupar Soledad Santa Marta Sincelejo Montería Cartagena Aguachica Malambo Riohacha Maicao Baranoa Sampués San Alberto San Marcos La Jagua de Ibirico Sabanalarga Sahagún Puerto Colombia El Banco Carmen de Bolívar Sabanagrande Cereté La Paz Tierralta Curumaní Corozal Magangué Galapa

2.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

85

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 4-2 . Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Atlántica entre 1999 y 2010 N°

Departamento

Municipio

1

Atlántico

Barranquilla

2

Cesar

3

Atlántico

4 5

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

m

8,9

20.903

22,5

22,5

1.742

1’182.493

147,3

140,4-154,2

Valledupar

8.230

8,9

31,4

686

342.044

200,6

185,6-215,6 13,8

Soledad

5.877

6,3

37,7

490

534.735

91,6

Magdalena

Santa Marta

5.363

5,8

43,5

447

425.591

Sucre

Sincelejo

5.207

5,6

49,1

434

238.487

6

Córdoba

Montería

4.589

4,9

54,0

382

313.593

7

Bolívar

Cartagena

3.882

4,2

58,2

324

899.200

8

Cesar

Aguachica

1.974

2,1

60,3

165

75.383

9

Atlántico

83,5-99,7

-5,8

105,0

95,3-114,8

-2,6

182,0

164,9-199,1

8,9

121,8

109,6-134,0

0,5

36,0

32,1-40,0

-22,8

218,9

185,5-252,3

8,0

Malambo

1.637

1,8

62,1

136

104.758

129,8

108,0-151,6

1,0

10 La Guajira

Riohacha

1.608

1,7

63,8

134

178.162

75,2

62,5-87,9

-5,4

11 La Guajira

Maicao

1.089

1,2

65,0

91

97.109

93,7

74,5-113,0

-2,3

12 Atlántico

Baranoa

928

1,0

66,0

77

45.803

168,1

130,6-205,7

3,0

13 Sucre

Sampués

909

1,0

67,0

76

19.834

383,2

297,0-469,3 10,8

14 Cesar

San Alberto

898

1,0

68,0

75

16.243

461,7

357,2-566,2 12,7

15 Sucre

San Marcos

863

0,9

68,9

72

31.517

228,4

175,7-281,2

16 Cesar

La Jagua de Ibiríco

858

0,9

69,8

72

18.248

394,6

303,4-485,7 10,8

17 Atlántico

Sabanalarga

804

0,9

70,7

67

73.987

90,6

68,9-112,2

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 4-5. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la Costa Atlántica, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010

Malambo

Santa Marta

Riohacha

Barranquilla Soledad Baranoa Sabanalarga Cartagena

Valledupar

La Jagua de Ibirico

Sincelejo Sampués

Muy alto riesgo

Montería

Aguachica

Alto riesgo

San Alberto

Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

86

Maicao

San Marcos

5,6 -2,2

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Al comparar el promedio de las tasas de incidencia acumulada de dengue de los municipios con el 70 % de casos, con la incidencia promedio general de este conglomerado de municipios prioritarios de la Costa Atlántica, se puede establecer que existe el 95 % de confianza en que la tasas del 53 % (9 de 17 de los municipios), descritos en el cuadro 4-2, sean significativamente mayores que la tasa general de este foco en la región. La morbilidad por dengue en ciudades como Barranquilla y Valledupar mantuvo una tendencia endemo-epidémica en el periodo 1999-2010. En la primera, se registró una tasa mediana de incidencia de 169,3 y valores extremos de tasas en el periodo entre 12 y 406,7 por 100.000 personas, correspondientes a los años 2002 y 1999. La mayor epidemia de dengue se presentó en Barranquilla en 2002 y hubo brotes de menor intensidad en 2008 y 2010. A su vez, en Valledupar se observó una tasa mediana de incidencia de 155,6, con un rango entre 47,9 y 642,9 por 100.000 personas. La actividad epidémica fue importante en 2001 y 2010 (figura 4-6).

en seis municipios: Cúcuta (Norte de Santander), Bucaramanga (Santander), Neiva (Huila), Ibagué (Tolima), Floridablanca (Santander) y Girardot (Cundinamarca) (figura 4-7). El promedio de casos por año en los municipios con la mitad de los casos de la región, se encuentra entre 563 y 2.694. A su vez, en el resto de municipios que completan el 70 % de los casos acumulados, se registran promedios entre 182 y 495 casos anuales (cuadro 4-3). Los departamentos de Santander (20,1 %) y Norte de Santander (13,3 %) contribuyen con 33,4 % de los casos acumulados de dengue de la región. El 50 % de los casos acumulados los aportan seis municipios, principalmente, el área metropolitana de Bucaramanga. En la región Centro-Oriente, los municipios de Cúcuta, Bucaramanga, Floridablanca, Neiva, Ibagué y Girardot, constituyen los principales focos de transmisión persistente de dengue, predominantemente de tipo hiperendémico (cuadro 4-3). Cúcuta, capital de Norte de Santander, es uno de los focos más antiguos de la región y el único en que no se pudo generar un impacto en la campaña de erradicación 2-3. La tasa de incidencia acumulada de dengue en el periodo en la región fue de 445,4 y, la mediana, de 473,6 por 100.000 habitantes, con valores entre 216,0 y 997,6 por 100.000 habitantes (cuadro 4-3).

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Oriente Más de la mitad (51,5 %) de los casos acumulados de dengue entre 1999 y 2010, se concentró

Barranquilla Tasas por 100.000

500

405,7 227,3 191,7

226,3

192

114,1

118,1

90,0

120

109,3

15,5

12 691,9

551,1 Valledupar Tasas por 100.000

Costa Atlántica

Figura 4-6. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Atlántica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010

500 322,2

260,4

0

36,5 1999

87,1 2000

47,9 2001

2002

2003

166,3

185,8

122,1

2004

144,9

107 2005

2006

2007

2008

2009

2010

87

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 4-7. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Oriente, 1999-2010

30.000

Casos acumulados

25.000

20.000

15.000

51,5% 6 municipios

10.000

5.000

El Colegio Tibú

Rionegro

Mariquita

Campoalegre

Villeta

Purificación

Socorro

Palermo

El Carmen de Chucurí

La Mesa

Fusagasugá

Ocaña Puerto Boyacá

Melgar

La Plata

San Gil

Espinal

Chaparral

Villa del Rosario

Pitalito

Los Patios

Garzón

Girón

Piedecuesta

Girardot

Barrancabermeja

Floridablanca

Neiva

Ibagué

Cúcuta

Bucaramanga

0

70,5% 19 municipios

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 4-3. Municipios con transmisión endémica de dengue persistente que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Oriente entre 1999 y 2010 N°

Departamento

Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

µ

1 Norte de Santander Cúcuta

32.326

13,3

13,3

2.694

597.385

451,0

433,9-468,0

0,6

2 Santander

Bucaramanga

32.242

13,3

26,6

2.687

517.286

519,4

499,8-539,1

8,0

3 Huila

Neiva

18.595

7,7

34,3

1.550

310.902

498,5

473,7-523,4

4,4

4 Tolima

Ibagué

18.364

7,6

41,9

1.530

496.575

308,1

292,7-323,5

-14,5

5 Santander

Floridablanca

16.528

6,8

48,7

1.377

250.980

548,6

519,7-577,6

7,8

6 Cundinamarca

Girardot

6.751

2,8

51,5

563

98.318

572,6

525,3-619,9

6,0

7 Santander

Barrancabermeja

5.939

2,4

53,9

495

172.778

286,5

261,3-311,7

-9,9

8 Santander

Girón

5.604

2,3

56,2

467

138.862

336,3

305,8-366,8

-6,1

349,8-424,3

-2,9

9 Santander

Piedecuesta

4.967

2,0

58,2

414

106.960

387,1

10 Huila

Garzón

4.344

1,8

60,0

362

37.726

959,6

11 Huila

Pitalito

3.845

1,6

61,6

320

67.568

473,6

12 Norte de Santander Los Patios

3.432

1,4

63,0

286

69.618

410,8

13 Tolima

3.124

1,3

64,3

260

26.063

997,6

14 Norte de Santander Villa del Rosario

2.760

1,1

65,4

230

75.185

305,9

266,4-345,4

-5,7

15 Tolima

Espinal

2.601

1,1

66,5

217

57.514

377,3

327,1-427,5

-2,5

16 Santander

San Gil

2.534

1,0

67,5

211

38.960

541,6

468,5-614,7

2,9

17 Tolima

Melgar

2.518

1,0

68,5

210

28.421

738,9

639,0-838,8

7,4

18 Huila

La Plata

2.300

0,9

69,4

192

23.151

829,3

712,0-946,6

8,8

2.181

0,9

70,3

182

84.245

216,0

184,6-247,4

-10,0

Chaparral

19 Norte de Santander Ocaña

860,7-1.058,4 15,0 421,7-525,5

1,1

363,2-458,4

-1,4

876,3-1.118,8 13,4

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

88

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Al clasificar los municipios según los niveles de riesgo, se consideraron como de muy alto riesgo los que registraron tasas de incidencia entre 548,6 y 997,6 por 100.000 habitantes, principalmente los de Chaparral (Tolima), Garzón (Huila), La Plata (Huila), Melgar (Tolima) y Girardot (Cundinamarca). Aquellos municipios con incidencias entre 473,6 y 548,5 por 100.000 habitantes, se clasificaron como de alto riesgo, entre los cuales se incluyen Floridablanca (Santander), San Gil (Santander), Bucaramanga (Santander) y Neiva (Huila) (figura 4-8). En riesgo medio, se incluyeron los que tenían tasas de incidencia acumulada entre 336,3 y 473,6 por 100.000 habitantes en riesgo, destacándose Pitalito (Huila), Cúcuta (Norte de Santander), Los Patios (Norte de Santander), Piedecuesta (Santander) y Espinal (Tolima). Finalmente, de bajo riesgo fueron los que presentaron las menores tasas, entre 336,3 y 216,0 por 100.000 habitantes; entre estos se destacan Girón (Santander), Ibagué

(Tolima), Villa del Rosario (Norte de Santander), Barrancabermeja (Santander) y Ocaña (Norte de Santander) (figura 4-8). Al establecer la diferencia de las tasas promedio de incidencia de dengue de los municipios que aportan el 70 % de los casos acumulados de la región, existen diferencias estadísticamente significativas en un nivel de confianza de 95 % con la mediana de la región, en el 42,1 % (8 de 19 de los municipios), destacándose Bucaramanga y su área metropolitana, Garzón, Chaparral, La Plata y otros (cuadro 4-3). Los municipios que contribuyen con la mitad de los casos acumulados de dengue en la región, presentan un comportamiento epidemiológico muy parecido, cuyas características fundamentales tienen en común el mantenimiento de altos niveles endémicos y la aparición de brotes epidémicos importantes en 2001 o 2002 y en 2010. En el periodo 1999-2010, Cúcuta mantuvo una tendencia

Figura 4-8. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Oriente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010

Ocaña

Cúcuta

Bucaramanga Floridablanca

Barrancabermeja Girón Piedecuesta

San Gil

Ibagué Girardot Espinal

Melgar

Chaparral

Neiva Muy alto riesgo Alto riesgo

La Plata

Mediano riesgo

Garzón Pitalito

Bajo riesgo Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

89

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Neiva Bucaramanga Ibagué Cúcuta Tasas por 100.000 Tasas por 100.000 Tasas por 100.000 Tasas por 100.000 Girardot Floridablanca Tasas por 100.000 Tasas por 100.000

Centro Oriente

Figura 4-9. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Oriente incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999-2010 1.321

1.500 1.000 500 0

529 150

301

292

544

153

854

517 477

495

49

-500

1.515

1.500 1.000

781

500 0

112

100

647

588

493

412 418

42

-500

624

1.327

1.500

742

1.000 500 0

600

169

430

486 376

750 283 282

260

551

667

-500

1.316

1.500 1.000

495

500 0

12

-500

477

5

212

125

53

327 1.845

1.307

1.000

0

286 161

1.500

500

422

732 23

4

-500

402

613

22

381

308

385

789

1.500

902

1.000 500 0

267

503

792

797

505

963

842

635

300 308

280

-500

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

endemo-epidémica y registró una mediana de incidencia de 486,0, con valores extremos entre 49,0 y 1.321 por 100.000 personas, correspondientes a los años 2001 y 2005. La mayor epidemia se presentó en 2001 y hubo otro brote importante en 2010 (figura 4-9). En Bucaramanga, el brote epidémico más importante ha sido el registrado en 2010 e, igualmente, el que se observó en 2001, con la reintroducción del DENV-3 4, éste se expandió a Floridablanca en 2002. Los municipios de Huila y Tolima con transmisión activa más importante, como Neiva e Ibagué, mantuvieron su tendencia en el periodo. Neiva es uno de los focos donde se presenta transmisión hiperendémica. La tasa mediana de incidencia de dengue fue de 518,0, con un rango entre 169 y 1.327 por 100.000 habitantes. Igualmente, Ibagué presenta transmisión endémica e hiperendémica, con el registro de un brote importante en 2010 (figura 4-9).

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la región Centro-Occidente Las capitales de los departamentos de Quindío, Antioquia y Risaralda, contribuyen con más de la mitad de los casos acumulados de dengue en la re90

gión Centro-Occidente. Además, 10 municipios pertenecen al grupo de los 53 que concentra el 70 % del total de casos acumulados en el país, cuatro de Quindío, tres de Antioquia, dos de Risaralda, uno de Caldas (figura 4-10). Los municipios con el 70 % de la carga acumulada de dengue en la región, registraron de 90.279 casos de dengue, con un promedio de 7.523 casos anuales. Se observan promedios entre 1.788 y 2.001 casos anuales en los municipios con el 50 % de casos acumulados, y entre 345 y 517, en el resto de los municipios que contribuyen con el 70 % y se registró una incidencia promedio de 195,7 por cada 100.000 habitantes, con una mediana de 286,8 y un rango entre 86,2 a 887,9 (cuadro 4-4). Las áreas más importantes de riesgo de transmisión de dengue en la región, se aprecian en la figura 4-11. Según las tasas acumuladas de incidencia, entre los municipios de muy alto riesgo (466,1 y 887,9 por 100.000 habitantes), están Calarcá y Armenia en el departamento del Quindío, los cuales registraron tasas entre 712,1 y 887,9 por 100.000 habitantes, respectivamente. El municipio de Pereira (Risaralda) fue el único en alto riesgo, con una tasa de 466,1 por 100.000 habitantes.

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-10. municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región Centro-Occidente, 1999-2010 25.000

54,1% 3 municipios 15.000

10.000

5.000

Turbo

Puerto Berrío

Belén de Umbría

Chinchiná

Envigado

Quimbaya

La Dorada

Montenegro

La Tebaida

Itagüí

Bello

Calarcá

Dosquebradas

Medellín

Armenia

0

70,4% 7 municipios

Pareira

Casos acumulados

20.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 4-4. Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región Centro-Occidente entre 1999 y 2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos anuales

Armenia

24.008

18,7

18,7

2.001

281.013

Antioquia

Medellín

23.889

18,6

37,3

1.991

2’309.446

Risaralda

Pereira

21.461

16,7

54,0

1.788

383.623

4

Risaralda

Dosquebradas

6.205

4,8

58,8

517

180.263

286,8

262,1-311,5

8,8

5

Quindío

Calarcá

6.167

4,8

63,6

514

57.887

887,9

811,2-964,7

37,7

6

Antioquia

Bello

4.412

3,4

67,0

368

403.235

91,3

81,9-100,6

-15,0

7

Antioquia

Itagüí

4.137

3,2

70,2

345

229.829

150,1

134,3-166,0

-4,9



Departamento

1

Quindío

2 3

Municipio

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

µ

712,1

680,9-743,3

61,9

86,2

82,4-90,0

-37,6

466,1

444,5-487,7

37,9

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Los municipios de Dosquebradas (Risaralda) e Itagüí (Antioquia), presentaron riesgo medio, con tasas de 91,3 a 286,8 por 100.000 habitantes. En bajo riesgo se encuentran Bello y Medellín (Antioquia), con tasas entre 86,3 y de 91,3 por 100.000 habitantes, respectivamente (figuras 4-11 y 4-12). Al comparar las tasas promedio de incidencia de los municipios prioritarios con la del conglomerado de municipios con el 70 %, se observó que el 57,1 %, (4 de 7 de los municipios), fueron estadísticamente significativas, con un nivel de confianza de 95 % (cuadro 4-4).

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Orinoquia Entre 1999 y 2010, del total de casos acumulados de dengue en la Orinoquia, 51,3 % se concentró en los municipios de Villavicencio (Meta) (22,1 %), Arauca (Arauca) (11,9 %), Yopal (Casanare) (11,3 %) y San José del Guaviare (Guaviare) (6,1 %). Además, con otros seis municipios de esa importante región se completa el 71,9 % de los casos acumulados de dengue en la región (figura 4-13).

91

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 4-11. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Centro-Occidente, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010

Bello Itagüí

Medellín

Muy alto riesgo

Pereira

Alto riesgo

Armenia

Dosquebradas Calarcá

Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 4-12. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la región Centro-Occidente incluidos en el 50 % de los casos dengue en Colombia, 1999-2010 2.084 1.876

Armenia Tasas por 100.000

2.000

1.514

1.500

919

1.000 500

271

332

868 180

320

0

241

140 93

Medellín Tasas por 100.000

1.500 1.000

670

500 0

24

3

12

40

103

25

22

34

60

41

27

2.034

2.000

Pereira Tasas por 100.000

Centro-Occidente

2.000

1.500

832

1.000 500

246

0

68

524

135

233

330

278

224

54 67

Dosquebradas Tasas por 100.000

2.000

1.691 1.500 1.000

505

500 0

63

1999

2000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

92

427 91

0

2001

2002

2003

2004

131

2005

335

2006

190

2007

2008

2009

2010

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-13. Municipios endemicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Orinoquia, 1999-2010

14.000

Casos acumulados

12.000

51,3% 4 municipios

10.000 8.000 6.000 4.000

Puerto Carreño

Granada

Inírida

Tauramena

Fortul

Paz de Ariporo

Arauquita

Puerto López

Tame

Villanueva

Saravena

Aguazul

Acacías

San José del Guaviare

Arauca

Villavicencio

0

Yopal

71,9% 10 municipios

2.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

En el cuadro 4-5, se observa que el promedio de casos por año en los municipios con la mitad de los casos de la región, se encuentra en un rango entre 344 y 1.241 casos. A su vez, en el resto de municipios, que comprende el 70 %, se registra un promedio entre 150 y 275 casos anuales de dengue. En este grupo, Meta contribuye con la mayor carga, con 29,7 % de los casos distribuidos en tres municipios. En segundo lugar está Casanare (18,4%) con los municipios de Yopal, Aguazul y Villanueva y en tercer lugar está Arauca (17,8 %), con los municipios de Arauca, Saravena y Tame. La tasa promedio de incidencia de dengue fue de 510,6 por 100.000 personas (IC95 %: 494,8-526,3), en un rango de 304,2 y 954,1 con una mediana de 769,6 por 100.000 habitantes. En la figura 4-14, se muestra la distribución del riesgo de dengue en la Orinoquia. El riesgo acumulado de dengue se clasificó en cuartiles según las tasas. Los municipios con riesgo acumulado en el rango entre 866,1 y 954,1 o más, se consideraron de muy alto riesgo, como Arauca (Arauca), Aguazul (Casanare) y Villanueva (Casanare). Los de alto riesgo tenían tasas en el rango entre 736,4 y 866,1, como San José del Guaviare (Guaviare) y Tame (Arauca). Los de riesgo medio estaban en el rango

entre 508,5 y 736,4, como Puerto López (Meta) y Yopal (Casanare). Finalmente, los de bajo riesgo en este foco de la región de la Orinoquia fueron aquellos con tasas entre 304,2 y 580,5 por 100.000 habitantes. Con el propósito de saber si las diferencias observadas eran estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, se compararon las tasas promedio de incidencia de dengue de los municipios prioritarios con la de la Orinoquia, y se encontró que las de Villavicencio y Acacías (Meta) no resultaron ser estadísticamente significativas (figura 4-15 y cuadro 4-5).

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Amazonia De los municipios que representan el 70 % de los casos de dengue acumulados en la región, el departamento del Caquetá contribuye con 60,2 % del total de los casos. Entre estos, se destacan: Florencia (Caquetá), Curillo (Caquetá), Puerto Asís (Putumayo), Milán (Caquetá) y San Vicente del Caguán (Caquetá) (figura 4-16). El promedio de casos por año en los municipios con la mitad de los casos de la región, se encuentra 93

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 4-5. Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Orinoquia entre 1999 y 2010 N°

1

Departamento

Municipio

Meta

Villavicencio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

µ

14.891

22,1

22,1

1.241

407.977

304,2

287,3-321,1

-18,5

2

Arauca

Arauca

7.992

11,9

34,0

666

69.803

954,1

881,7-1.026,6

16,4

3

Casanare

Yopal

7.596

11,3

45,3

633

107.809

587,1

541,4-632,9

3,5

4

Guaviare

San José del Guaviare

4.131

6,1

51,4

344

39.718

866,1

774,6-957,6

9,9

5

Meta

Acacías

3.299

4,9

56,3

275

51.284

536,2

472,9-599,6

0,8

6

Casanare

Aguazul

2.671

4,0

60,3

223

24.684

903,4

784,8-1.022,0

8,7

7

Arauca

Saravena

2.114

3,1

63,4

176

30.321

580,5

494,7-666,2

1,7

8

Casanare

Villanueva

2.075

3,1

66,5

173

19.312

895,8

762,3-1.029,3

7,5

9

Arauca

Tame

1.867

2,8

69,3

156

19.430

802,9

676,9-928,9

5,7

Puerto López

1.804

2,7

72,0

150

20.368

736,4

618,6-854,3

4,5

10 Meta

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 4-14. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Orinoquía, con 70 % de los casos en 1999-2010

Saravena

Arauca

Tame

Yopal Aguazul Villanueva Villavicencio

Puerto López Acacías

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

94

San José del Guaviare

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-15. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Orinoquia incluidos en el 50 % de los casos acumulados en Colombia, 1999-2010 Villavicencio Tasas por 100.000

2.500 2.000 1.500

863

1.000 500

212

0

202 211

44

Arauca Tasas por 100.000

440 425

198

116

417

2.458

2.500

Orinoquia

546

366

2.000

1.708

1.955

1.500 1.000 500

813

770

908

799

364

813

765

552

0 2.500

Yopal Tasas por 100.000

2.000

1.704

1.500

972

1.000

0

1.012

921

500

79

1999

165

123

388

425

484

2000

2001

2002

2003

2004

1.025

616

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 4-16. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Amazonia, 1999-2010 3.000

2.000

1.500

54,1% 5 municipios

1.000

500

La Pedrera

Leticia

Morelia

Albania

La Montañita

Puerto Leguizzamo

Solita

Puerto Guzmán

Puerto Caicedo

Belén de los Andaquíes

Orito

El Paujil

Solano

San Miguel

Valle del Guamuez

San José del Fragua

El Doncello

Puerto Rico

Villa Garzón

Cartagena del Chairá

Mocoa

Valparaiso

Milán

San Vicente del Caguán

Curillo

Florencia

0

71,9% 9 municipios Puerto Asís

Casos acumulados

2.500

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

95

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R en un rango entre 68 y 256 casos. A su vez, en el resto de municipios que comprenden el 70 %, se registra un promedio entre 39 y 61 casos de dengue (cuadro 4-6). La tasa promedio de incidencia de dengue en la región fue de 312,9, con una mediana de 360,6 y un rango entre 187,9 y 4.120,7 por 100.000 habitantes; estos datos resaltan la enorme variabilidad de la frecuencia y de la intensidad de la transmisión del dengue en la región de la Amazonia. Con el fin de establecer los niveles de riesgo en esta importante región endémica, se hizo la clasificación a partir del cuartil 25. Con tasas de incidencia entre 1.463,3 y 4.120,7 por 100.000 habitantes, los municipios de Milán (Caquetá), Valparaíso (Caquetá) y Curillo (Caquetá) se clasificaron como de muy alto riesgo de transmisión del dengue en la Amazonia. En riesgo alto se encuentran los municipios de Villa Garzón (Putumayo), Cartagena del Chairá (Caquetá) y Puerto Asís (Putumayo), con tasas entre 360,6 y 1.463,3 por 100.000 habitantes. Los municipios con riesgo medio presentaron tasas entre 205,3 360,6 por 100.000 habitantes y, aquellos con bajo riesgo, tasas entre 187,9 y 205,3 (figura 4-17). Al determinar la diferencia entre las tasas de incidencia en los municipios endémicos y la tasa promedio del conglomerado, se pudo establecer que sólo hubo diferencias estadísticamente significativas en un nivel de confianza de 95 %, en el 44,4 % (cuatro de nueve de los municipios), listados en el cuadro 4-6.

Epidemiología del dengue en municipios endémicos prioritarios de la Costa Pacífica El 70,1 % de los casos acumulados de dengue que se presentaron en el periodo 1999-2010 en la

región de la Costa Pacífica, los aportan sólo cuatro municipios del departamento del Valle del Cauca: Cali (38,7 %), Palmira (19,1 %), Buga (7,5 %) y Tuluá (4,8 %) (figura 4-18). El promedio total de casos por año en los municipios con más del 50 % de los casos acumulados, es de 4.850, con un rango entre 1.323 y 2.677 casos. A su vez, en el resto de municipios que comprende el 70 % se registra un promedio entre 329 y 521 casos anuales de dengue (cuadro 4-7). La tasa promedio de incidencia de todo el conglomerado de municipios con mayor número de casos acumulados en la región de la Costa Pacífica, fue de 178,6 por 100.000 habitantes, con una mediana de 357,5 y en un rango entre 121,2 y 560 (cuadro 4-7). Es importante destacar la contribución del departamento del Valle del Cauca en esta región endémica. Más de 70 % de los casos acumulados de dengue en el periodo 1999-2010 se presentaron exclusivamente en municipios endémicos de este departamento. Debido a la intensidad de la transmisión de la enfermedad que predomina en el Valle, se pudo establecer una clasificación donde Palmira, con una tasa de incidencia de 560 por 100.000 habitantes, se consideró de muy alto riesgo de transmisión de dengue; Buga, con una de 523,4 por 100.000 habitantes, de riesgo alto; Tuluá, con una de 191,6 por 100.000 habitantes, de riesgo medio, y Santiago de Cali, con una de 121,2, en bajo riesgo (figura 4-19). Sólo se encontraron diferencias estadísticamente significativas en un nivel de confianza de 95 % entre las tasas de Palmira y Buga, y la tasa promedio del conglomerado de municipios que acumulaba el 70 % de los casos de dengue en la región, en el periodo de 1999 a 2010 (cuadro 4-7).

Cuadro 4-6. Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Amazonia entre 1999 y 2010 Distribución %

Distribución acumulada %

3.074

22,3

22,3

256

135.837

1.827

13,3

35,6

152

6.228

Puerto Asís

891

6,5

42,1

74

29.817

248,2

191,6-304,7

-2,0

Milán

854

6,2

48,3

71

1.723

4.120,7

3.162,2-5.079,2

28,3

Caquetá

San Vicente del Caguán

811

5,9

54,2

68

36.196

187,9

143,2-232,5

-4,3

6

Putumayo

Mocoa

732

5,3

59,5

61

29.710

205,3

153,8-256,8

-3,3

7

Caquetá

Valparaíso

633

4,6

64,1

53

3.622

1.463,3

1.069,3-1.857,2

12,4

8

Putumayo

Villagarzón

620

4,5

68,6

52

10.070

516,4

376,0-656,7

3,7

9

Caquetá

Cartagena del Chairá

466

3,4

72,0

39

10.815

360,6

247,4-473,8

0,9



Departamento

Municipio

1

Caquetá

Florencia

2

Caquetá

Curillo

3

Putumayo

4

Caquetá

5

Total de casos 1999-2010

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

188,5

165,4-211,5

-8,2

2.440,6

2.052,6-2.828,6

30,1

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

96

µ

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-17. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región de la Amazonia, con el 70 % de los casos acumulados en 1999-2010 San Vicente del Caguán Cartagena del Chairá

Florencia Mocoa Villagarzón Puerto Asís Curillo Valparaíso Milán

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 4-18. Municipios endémicos de dengue con el 50 % y el 70 % de los casos acumulados en la región de la Costa Pacífica, 1999-2010 35.000

30.000

Casos acumulados

25.000

57,8% 2 municipios

20.000

15.000

10.000

5.000

Florida

Jamundí

Dagua

Roldanillo

Candelaria

Pradera

Caicedonia

Yumbo

San Pedro

Cartago

Tuluá

Buga

Palmira

Cali

0

70,1% 4 municipios

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

97

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 4-7. Municipios con transmisión endémica de dengue que acumulan el 50 % y el 70 % de los casos en la región de la Costa Pacífica entre 1999 y 2010 N°

Departamento

Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos anuales

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio

IC 95%

µ

1

Valle

Cali

32.128

38,7

38,7

2.677

2’207.994

121,2

116,6-125,8

-20,2

2

Valle

Palmira

15.872

19,1

57,8

1.323

236.235

560,0

529,9-590,2

43,9

3

Valle

Buga

6.257

7,5

65,3

521

99.540

523,4

478,5-568,4

25,8

4

Valle

Tuluá

3.951

4,8

70,1

329

171.690

191,6

170,9-212,3

1,3

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud municipios del departamento que concentran al menos el 50% de los casos acumulados del periodo

En este mismo periodo (1999-2010), el comportamiento epidemiológico general de la transmisión del dengue en los municipios de la Costa Pacífica con 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, mostró que la morbilidad en la ciudad de Cali ha mantenido una tendencia estable y registró ondas epidémicas en 2002 y 2005, y un pico epidémico importante en 2010 (figura 4-20). En la cabecera del municipio de Palmira se registró transmisión endemo-epidémica, caracterizada por la presencia de una epidemia importante bianual

ocurrida en 2001-2002, mantenimiento de los niveles endémicos y otro brote, pero de menor magnitud, en 2009. Buga también registró una transmisión endemo-epidémica, con brotes en 2002, 2007 y 2010, y tendencia estable en los niveles endémicos.

Figura 4-19. Distribución del riesgo acumulado de dengue en municipios de la región Costa Pacífica, con 70 % de los casos en 1999-2010

Cali

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

98

Tuluá Buga Palmira

Capítulo 4 - Distribución de los focos endémicos municipales Figura 4-20. Comportamiento epidemiológico del dengue en los municipios de la Costa Pacífica incluidos en el 50 % de los casos acumulados de dengue en Colombia, 1999 - 2010

Cali Tasas por 100.000

1.500

1.000

531

500

213 0

25

44 1.785

115

80

24

275

65 56

45

33 1.901

Palmira Tasas por 100.000

Costa Pacífica

1.500

1.000

500

423 0

84

233

1.500

Buga Tasas por 100.000

837

741

119

522

289 62

146

1.286

1.000

1.005

869 816 135

336

2000

289

175

0

1999

2001

572

447

500

2002

2003

2004

2005

2006

79

2007

2008

225

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Referencias 1.

Denver GE. Epidemiología y administración de servicios de salud. Rockville, MD: Aspen Publishers; 1991.

2.

Ministerio de Salud Pública. Informe de la campaña de erradicación del Aedes aegypti en Colombia. Bogotá: Ministerio de Salud Pública; 1961.

3.

Ministerio de Salud Pública. Erradicación del Aedes aegypti en Colombia. En: III Reunión de Ministros de Salud de las

Américas. Santiago (Chile), octubre de 1972; Bogotá: Ministerio de Salud; 1972. p. 100-5. 4.

Cortés FM, Gómez SY, Ocazionez R. Subtipos de virus dengue serotipos 2, 3 y 4 aislados en el departamento de Santander, Colombia. Rev Cubana Med Trop. 2007;59(3):186-92.

99

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 5 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en los departamentos y municipios de la región de la Costa Atlántica

Resumen En este capítulo se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en los departamentos y municipios endémicos de la región de la Costa Atlántica. Al final del mismo, se analiza la transmisión focal según las variables de persona, lugar y tiempo en los conglomerados urbanos y barrios de Barranquilla, la ciudad de mayor magnitud e importancia y con mayor carga de casos acumulados de dengue en el periodo 1999-2010. La mayor parte del territorio de la llanura del Caribe, donde se localizan los departamentos de esta región colombiana, presenta condiciones adecuadas para la transmisión endémica y epidémica del dengue. Las cabeceras municipales de las principales ciudades capitales, con más de 70 % de la población, son los más importantes focos de transmisión. En todos los departamentos de la Costa Atlántica, el dengue es una enfermedad endemo-epidémica con patrones focales y variables, entre los departamentos y dentro de cada uno de ellos, que se diferencia en la intensidad y la variabilidad del riesgo. En el departamento del Atlántico se destaca Barranquilla y su área metropolitana como el foco de transmisión más importante. Otro de los focos activos más importantes de transmisión es Valledupar (Cesar), donde existe una constante y creciente transmisión de dengue en el periodo 1999-2010. Las ciudades capitales como Santa Marta (Magdalena), Cartagena (Bolívar), Montería (Córdoba), Sincelejo (Sucre) y Riohacha (La Guajira), representan conglomerados de transmisión que cada año van adquiriendo mayor importancia en la incidencia de la enfermedad en la región. La frecuencia de las formas complicadas en la Costa Atlántica se mantuvo a lo largo del periodo de estudio, sin cambios importantes. El grupo etario más afectado fue el de los menores de 14 años.

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región de la Costa Atlántica En la mayoría de los departamentos y municipios de la región de la Costa Atlántica, existen condiciones geográficas adecuadas y predominio de factores determinantes socioeconómicos, culturales y políticos, que favorecen la transmisión endémica y epidémica del dengue.

El dengue en el departamento del Atlántico El departamento del Atlántico está situado en el norte del territorio nacional, en la región Caribe, localizado entre los 11°06’ 37” y los 10°15’36” de latitud norte y los 75°16’34” y 74°42’47” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 3.386 km2 (0,29 % del territorio nacional) y contaba con una pobla100

ción de 2’314.447 habitantes en 2010, distribuida en 23 municipios. Posee un clima tropical, cálido, seco y semiárido. La temperatura media es de 26 °C, con máximos de 30 °C y mínimos de 25 °C, entre octubre y noviembre 1-3. Limita al norte con el mar Caribe, al sureste con el departamento de Magdalena y al suroeste con el departamento de Bolívar. El dengue en el departamento del Atlántico y sus municipios constituye uno de los problemas más graves de salud pública, que afecta alrededor de 80 % de su población. La transmisión del dengue en el departamento del Atlántico es endemo-epidémica y en su tendencia se observa baja intensidad de transmisión entre 1983 y 1995 y la aparición de brotes epidémicos intensos y frecuentes en su territorio durante los años 1997-1998, 2001, 2008 y 2010 (figura 5-1). En el periodo 1999-2010, se registraron 34.747 casos de dengue. El 81,8 % de los casos acumu-

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-1. Comportamiento del dengue en el departamento del Atlántico, 1983-2010 400

Incidencia por 100.000

350 300 250 200 150 100 50

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

lados en el departamento se registraron en el área metropolitana de Barranquilla, con 60,2 % del total departamental en Barranquilla, 16,9 % en Soledad y 4,7 % en Malambo. Además, del porcentaje restante, 9,6 % se concentró en un grupo de cuatro municipios y 9,6 % se distribuyó en más de la mitad de los municipios endémicos de este departamento (figura 5-2). En el cuadro 5-1 se resume y describe la información epidemiológica sobre la distribución y frecuencia de la transmisión del dengue en los municipios endémicos del departamento del Atlántico, en el periodo 1999-2010. Al hacer la clasificación según el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos munici-

pios que registraron tasas de incidencia entre 167,7 y 495 o más por 100.000 habitantes, que corresponden a Tubará, Puerto Colombia, Juan de Acosta, Sabanagrande, Piojó y Baranoa. En alto riesgo, se incluyeron los municipios que tenían tasas entre 135,5 y 167,7, tales como Ponedera, Suan, Barranquilla, Usiacurí y Polonuevo; en mediano riesgo se encuentran los municipios con tasas de incidencia entre 119,6 y 135,5 por 100.000 habitantes, tales como Luruaco, Malambo, Galapa, Santo Tomás y Manatí; y los municipios de bajo riesgo, fueron aquellos con tasas de 119,6 o menos, como Candelaria, Soledad, Sabanalarga, Repelón, Campo de la Cruz, Palmar de Varela y Santa Lucía (figura 5-3).

Figura 5-2. Municipios del departamento de Atlántico que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 20.000

20.903

10.000

5.000

Sabanagrande

523

378

353

Santo Tomás

653

Tubará

760

Galapa

804

Puerto Colombia

Soledad

Barranquilla

928

Sabanalarga

1.637

0

Baranoa

5.877

Malambo

Atlántico Casos

15.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

101

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 5-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento del Atlántico, 1999-2010 Municipio

Barranquilla

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999 - 2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

20.903

60,2

60,2

1.742

1’182.493

147,3

140,4 -154,2

4,9

Soledad

5.877

16,9

77,1

490

534.735

91,6

83,5 -99,7

-8,0

Malambo

1.637

4,7

81,8

136

104.758

130,2

108,4 -152,1

-0,1

Baranoa

928

2,7

84,5

77

45.803

168,8

131,2 -206,5

2,2

Sabanalarga

804

2,3

86,8

67

73.987

90,6

68,9 -112,2

-3,0

Puerto Colombia

760

2,2

89,0

63

21.767

291,0

219,3 -362,6

6,5

Sabanagrande

653

1,9

90,8

54

27.391

198,7

145,9 -251,5

3,1

Galapa

523

1,5

92,3

44

33.507

130,1

91,5 -168,7

-0,1

Tubará

378

1,1

93,4

32

6.363

495,0

322,2 -667,9

8,0

Santo Tomás

353

1,0

94,4

29

23.644

124,4

79,5 -169,4

-0,3

Juan de Acosta

259

0,7

95,2

22

10.238

210,8

121,9 -299,8

2,2

Ponedera

212

0,6

95,8

18

10.536

167,7

89,5 -245,9

1,0

Luruaco

200

0,6

96,4

17

12.296

135,5

70,5 -200,6

0,1

Manatí

198

0,6

96,9

17

13.289

124,2

64,3 -184,1

-0,2

Polonuevo

195

0,6

97,5

16

11.968

135,8

69,8 -201,8

0,1

Suan

165

0,5

98,0

14

8.865

155,1

73,1 -237,1

0,6

Repelón

153

0,4

98,4

13

16.492

77,3

34,9 -119,7

-1,9

Usiacurí

142

0,4

98,8

12

8.188

144,5

62,2 -226,9

0,3

Candelaria

133

0,4

99,2

11

9.268

119,6

49,2 -190,0

-0,3

Palmar de Varela

95

0,3

99,5

8

23.829

33,2

10,1 -56,4

-4,2

Campo de la Cruz

88

0,3

99,7

7

15.255

48,1

13,3 -82,9

-2,8

Piojó

54

0,2

99,9

5

2.454

183,4

13,9 -352,8

0,7

Santa Lucía

37

0,1

100,0

3

11.035

27,9

-3,2 -59,1

-3,0

34.747

100,0

2.896

2’208.161

131,1

126,4 -135,9

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio de la enfermedad en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró que existían diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con los municipios de Barranquilla, Baranoa, Puerto Colombia, Sabanagrande, Tubará y Juan de Acosta (cuadro 5-1). Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión de dengue en la mayoría de municipios del departamento del Atlántico, destacándose Barranquilla y su área metropolitana como el foco de transmisión más importante del departamento. Uno de los factores que podría explicar este fenómeno, es la importancia de Barranquilla como centro con intensa actividad comercial con la mayoría de mu102

nicipios y como centro de referencia en la región, un mayor y rápido crecimiento urbano, y mayor concentración y dispersión de la población, entre otros aspectos.

El dengue en el departamento de Bolívar Este departamento está situado en el norte del territorio nacional, en la región de la llanura del Caribe, localizado entre los 7° 00’ 03” y 10° 48’ 37” de latitud norte y entre los 73° 45’ 15” y 75° 42’ 18” de longitud oeste. Cuenta con una superficie terrestre de 25.978 km2, que representa el 2,28 % del territorio nacional 2,3. Limita al norte con el mar Caribe y el departamento del Atlántico, por el este con el río Magdalena que lo separa de los departamentos de

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Atlántico, 1999-2010 Puerto Colombia Tubará Juan de Acosta

Baranoa Sabanalarga

Piojó

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Magdalena, Cesar y Santander, por el sur con los departamentos de Santander y Antioquia, y por el oeste con los departamentos de Antioquia, Córdoba y Sucre, y con el mar Caribe. Cuenta con clima tropical con temperaturas de 26 a 30 °C, y lluvias entre 800 mm anuales en el norte y 2.800 mm en la serranía de San Lucas. Hay dos periodos de lluvias: de abril a junio y de agosto a septiembre. Igualmente, hay dos temporadas secas, una entre octubre y marzo, y otra –de corta duración– entre junio y julio. Sus tierras están comprendidas en los pisos térmicos cálidos. Está dividido en 46 municipios. Poseía una población de 1’979.781 habitantes en 2010 3 (proyección DANE 2005). Las condiciones geográficas y eco-epidemiológicas favorecen la transmisión endemo-epidémica de dengue en este departamento. El patrón característico de transmisión del dengue en el departamento de Bolívar es endemoepidémico, con tendencia ascendente y aparición de brotes epidémicos cada tres a cuatro años, en los años 1984, 1987, 1990, 1992, 1998, 2001-2002, 2005, 2008 y 2010 (figura 5-4). En la figura 5-5, se presenta la distribución de los casos acumulados por municipios en el departamento de Bolívar en el periodo 1999-2010. En

este departamento se registraron 8.178 casos de dengue. El 71,8 % de los casos acumulados se registraron en Cartagena (47,5 %), Carmen de Bolívar (8,5 %), Magangué (6,8 %), Santa Rosa del Sur (4,8 %) y Arjona (4,2 %). La tasa de incidencia promedio durante el periodo en el departamento, fue de 45,3 (IC95%: 41,9-48,7), con valores en un rango de 1,4 a 308,4 por 100.000 habitantes (cuadro 5-2). En la clasificación del riesgo de transmisión de los municipios endémicos del departamento, se definieron como de muy alto riesgo los municipios con tasas entre 85,3 y 308,4 por 100.000 habitantes, entre los cuales se cuentan Morales, Cantagallo, Simití, Pinillos, Santa Rosa del Sur, Santa Rosa de Lima, El Peñón, El Guamo, Mahates, Carmen de Bolívar y Achí. Los municipios de mediano riesgo, con tasas entre 40,9 y 85,3 por 100.000 habitantes, fueron: Tiquisio, Arenal, San Jacinto del Cauca, Río Viejo, San Martín de Loba, Margarita, Magangué, Arjona, San Juan Nepomuceno, Córdoba y Villanueva. Los siguientes municipios se clasificaron como de mediano riesgo, con tasas entre 18,2 y 40,9 por 100.000 habitantes: Mompós, Talaigua Nuevo, Cartagena, Santa Catalina, Montecristo, Turbaco, San Fernando, María La Baja, San Pablo, Hatillo de Loba y Cicuco. Se consideraron como de bajo riesgo 103

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Bolívar, 1983-2010 120 110

Incidencia por 100.000

100 90 80 70 60 50 40 30 20

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

10

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-5. Municipios del departamento de Bolívar que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 4.000 3.500

3.882

3.000

Casos

Bolívar

2.500 2.000 1.500 1.000

198

184

157

San Juan Nepomuceno

213

Simití

243

Morales

Santa Rosa del Sur

Magangué

Carmen de Bolívar

Cartagena

Arjona

345

0

Turbaco

559

Santa Rosa de Lima

697

500

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

aquellos municipios con tasas de 18,2 por 100.000 habitantes o menos, tales como San Jacinto, Regidor, Soplaviento, San Estanislao, Turbana, Clemencia, San Cristóbal, Zambrano, Altos del Rosario, Barranco de Loba y Calamar (figura 5-6). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio del departamento, se encontró que existían diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, en las tasas de Carmen de Bolívar, Santa Rosa del Sur, Santa Rosa de Lima, Morales, Simití, Mahates, Cantagallo, El Guamo, Pinillos y El Peñón (cuadro 5-2). 104

El dengue en el departamento del Cesar El departamento se encuentra situado en el norte del país, en la llanura del Caribe, entre los 07° 41’ 16” y 10° 32’ 14” de latitud norte y los 72° 53’ 27” y 74° 08’ 28” de longitud oeste. Cuenta con una superficie terrestre de 22.905 km2, lo cual representa el 2 % del territorio nacional. Limita por el norte con los departamentos de Magdalena y La Guajira, por el este con la República Bolivariana de Venezuela y el departamento de Norte de Santander, por el sur con los departamentos de Norte de Santander y Santander, y por el oeste con los de Bolívar y

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Cuadro 5-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Bolívar, 1999-2010

Municipio Cartagena

Total de casos 1999-2010

Distribución

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999 - 2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ -4,2

3.882

47,5

47,5

324

899.200

36,0

32,1 -39,9

Carmen de Bolívar

697

8,5

56,0

58

54.425

106,7

79,3 -134,2

6,7

Magangué

559

6,8

62,8

47

83.504

55,8

39,8 -71,8

1,4

Santa Rosa del Sur

391

4,8

67,6

33

18.058

180,4

118,5 -242,4

8,5

Arjona

345

4,2

71,8

29

51.937

55,4

35,1 -75,6

1,1

Santa Rosa de Lima

243

3,0

74,8

20

13.299

152,3

85,9 -218,6

5,8

Turbaco

213

2,6

77,4

18

62.069

28,6

15,3 -41,9

-2,0 9,0

Morales

198

2,4

79,8

17

5.350

308,4

159,6 -457,2

Simití

184

2,2

82,1

15

8.163

187,8

93,8 -281,9

6,0

San Juan Nepomuceno

157

1,9

84,0

13

25.135

52,1

23,8 -80,3

0,5

Mahates

127

1,6

85,5

11

9.198

115,1

45,7 -184,4

3,1

Mompós

118

1,4

87,0

10

24.070

40,9

15,3 -66,4

-0,3

Cantagallo

110

1,3

88,3

9

3.771

243,1

85,7 -400,4

5,7

Villanueva

90

1,1

89,4

8

16.947

44,3

12,6 -75,9

-0,1

San Pablo

69

0,8

90,3

6

25.216

22,8

4,2 -41,4

-1,7

El Guamo

67

0,8

91,1

6

4.256

131,2

22,4 -240,0

2,6

Río Viejo

61

0,7

91,8

5

7.736

65,7

8,6 -122,8

0,8

María La Baja

60

0,7

92,6

5

19.420

25,7

3,2 -48,3

-1,3 3,2

Pinillos

55

0,7

93,3

5

2.532

181,0

15,3 -346,7

El Peñón

53

0,6

93,9

4

3.298

133,9

9,0 -258,8

2,4

Tiquisio

53

0,6

94,5

4

5.176

85,3

5,7 -164,9

1,4

San Martín de Loba

51

0,6

95,2

4

6.552

64,9

3,2 -126,5

0,7

Arenal

45

0,6

95,7

4

4.529

82,8

-1,0 -166,6

1,2

Achí

45

0,6

96,3

4

3.694

101,5

-1,2 -204,3

1,6

San Jacinto

44

0,5

96,8

4

20.136

18,2

-0,4 -36,8

-1,8

Montecristo

32

0,4

97,2

3

9.072

29,4

-5,9 -64,7

-0,7

San Jacinto del Cauca

31

0,4

97,6

3

3.183

81,2

-17,8 -180,1

0,9

Talaigua Nuevo

23

0,3

97,9

2

5.115

37,5

-15,6 -90,5

-0,3 -1,7

Turbana

21

0,3

98,1

2

12.915

13,6

-6,5 -33,6

Córdoba

20

0,2

98,4

2

3.245

51,4

-26,6 -129,3

0,2

San Estanislao

19

0,2

98,6

2

11.399

13,9

-7,7-35,5

-1,6

Santa Catalina

18

0,2

98,8

2

4.507

33,3

-20,0-86,5

-0,4

Cicuco

17

0,2

99,0

1

7.189

19,7

-12,7-52,2

-1,0 -1,3

Soplaviento

15

0,2

99,2

1

8.095

15,4

-11,6-42,5

Margarita

13

0,2

99,4

1

1.677

64,6

-57,0-186,2

0,4

Clemencia

12

0,1

99,5

1

9.670

10,3

-9,9-30,6

-1,6

San Fernando

9

0,1

99,6

1

2.828

26,5

-33,5-86,5

-0,5

Hatillo de Loba

8

0,1

99,7

1

3.147

21,2

-29,7-72,0

-0,6

Regidor

8

0,1

99,8

1

3.705

18,0

-25,2-61,2

-0,8

Zambrano

5

0,1

99,9

0

10.171

4,1

-8,3-16,5

-2,0 -1,6

Altos del Rosario

3

0,0

99,9

0

6.686

3,7

-10,9-18,4

San Cristóbal

3

0,0

100,0

0

5.263

4,8

-13,9-23,4

-1,4

Barranco de Loba

2

0,0

100,0

0

5.498

3,0

-11,5-17,6

-1,5

2

0,0

100,0

-2,3

8.178

100,0

Calamar Total departamento

0

12.143

1,4

-5,2-8,0

682

1’503.179

45,3

41,9-48,7

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

105

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Bolívar, 1999-2010

Santa Rosa Mahates El Guamo Carmen de Bolívar

Pinillos

El Peñón

Achí Morales

Santa Rosa del Sur

Simití

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo

Cantagallo

Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Magdalena 2,5. Está dividido en 25 municipios y contaba con una población de 966.420 habitantes en 2010 3 (proyección DANE 2005). El comportamiento epidemiológico del dengue en el departamento del Cesar es endemo-epidémico. En el lapso comprendido entre 1983 y 1989, se observó una alta endemia y la presentación de brotes epidémicos importantes en 1984 y 1987, seguidos de un periodo interepidémico con baja endemia de 1990 a 1994 y la aparición de un pequeño brote en 1995; la intensidad y la frecuencia de los brotes epidémicos aumentaron en 1999, 2002, 2005, 2007 y 2010 (figura 5-7). Entre 1999 y 2010, se registró oficialmente un acumulado de 17.022 casos de dengue, correspondiente a un promedio anual de 1.419 casos. El 70,3 % de los casos se presentó en cuatro municipios (figura 5-8). En Valledupar se concentró el 48,3 %; en Aguachica, el 11,6 %; en San Alberto, el 5,3 %, y en 106

la Jagua de Ibirico, el 5 %. La incidencia promedio de dengue en el departamento fue de 201,5 (IC95%: 191-212) con valores extremos de 1,5 y 568,5 por 100.000 habitantes (cuadro 5-3). En la distribución del riesgo absoluto de transmisión del dengue en el departamento del Cesar, se clasificaron como de muy alto riesgo los municipios con tasas de incidencia entre 256,3 y 568,5 por 100.000 habitantes: Río de Oro, San Alberto, La Jagua de Ibirico, La Paz, González, Pueblo Bello y Curumaní. En alto riesgo se consideraron los que tenían valores de incidencia en el rango entre 192,7 y 256,3 por 100.000 habitantes, tales como San Diego, Pelaya, San Martín, Chiriguaná, Aguachica y Valledupar. En mediano riesgo, se consideraron aquellos con tasas entre 98 y 192,7 por 100.000 habitantes: los municipios de Chimichagua, Gamarra, La Gloria, Astrea, Manaure Balcón del Cesar y El Paso. Finalmente, en bajo riesgo estuvieron, con

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-7. Comportamiento del dengue en el departamento del Cesar, 1983-2010 550 500

Incidencia por 100.000

450 400 350 300 250 200 150 100

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

50

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-8. Municipios del departamento de Cesar que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010. 9.000 8.000

8.230

7.000

Casos

Cesar

6.000 5.000 4.000 3.000 2.000

631

593

423

408

379

334

Curumaní

Codazzi

Río de Oro

Chiriguaná

Pelaya

San Alberto

Aguachica

Valledupar

858

La Jagua de Ibirico

898

0

La Paz

1.974

1.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

tasas de 98 o menos por 100.000 habitantes, los municipios de Pailitas, Codazzi, El Copey, Bosconia, Becerril y Tamalameque (figura 5-9). Los municipios cuyas tasas de incidencia mostraron diferencias estadísticamente significativas, en relación con la tasa de incidencia promedio del departamento, fueron: San Alberto, La Jagua de Ibirico, La Paz y Río de Oro (cuadro 5-3). El mayor foco de transmisión activo de dengue en el departamento del Cesar, es Valledupar. El

comportamiento epidemiológico en este lugar es similar al que se observa en el departamento y es producto del gran peso aportado por esta ciudad. En la ciudad se registraron epidemias en 2001 y 2007, y la de mayor magnitud se presentó en 2010. En la epidemia de comienzos de la década se notificaron 812 casos de dengue grave, pero hasta 2009, se registró un promedio de 26 casos anuales (figura 5-10).

107

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 5-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento del Cesar, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Valledupar

8.230

48,3

48,3

686

342.044

200,5

185,5-215,5

-0,1

Aguachica

1.974

11,6

59,9

165

75.383

218,2

184,9-251,6

1,0

San Alberto

898

5,3

65,2

75

16.243

460,7

356,3-565,1

7,4

La Jagua de Ibirico

858

5,0

70,3

72

18.248

391,8

301,0-482,6

5,7

La Paz

631

3,7

74,0

53

14.155

371,5

271,1-471,9

4,5

Curumaní

593

3,5

77,5

49

18.765

263,3

189,9-336,8

1,9

Agustín Codazzi

423

2,5

79,9

35

38.793

90,9

60,9-120,9

-4,9

Río de Oro

408

2,4

82,3

34

5.981

568,5

377,4-759,5

6,3

Chiriguaná

379

2,2

84,6

32

14.135

223,4

145,5-301,4

0,6

Pelaya

334

2,0

86,5

28

11.436

243,4

153,0-333,8

1,0

Chimichagua

268

1,6

88,1

22

11.588

192,7

112,8-272,7

-0,2

Bosconia

245

1,4

89,5

20

30.931

66,0

37,4-94,6

-5,3

San Martín

243

1,4

91,0

20

8.435

240,1

135,5-344,6

0,8

San Diego

230

1,4

92,3

19

7.479

256,3

141,5-371,0

1,1

El Copey

209

1,2

93,5

17

19.589

88,9

47,2-130,7

-3,5

Pueblo Bello

182

1,1

94,6

15

4.773

317,8

157,8-477,7

1,8

Gamarra

172

1,0

95,6

14

8.656

165,6

79,9-251,3

-0,7

Astrea

171

1,0

96,6

14

9.477

150,4

72,3-228,4

-1,1

Pailitas

148

0,9

97,5

12

12.584

98,0

43,3-152,7

-2,6

Manaure

140

0,8

98,3

12

8.260

141,2

60,2-222,3

-1,2

La Gloria

112

0,7

99,0

9

6.104

152,9

54,8-251,0

-0,8

Becerril

66

0,4

99,4

6

10.110

54,4

8,9-99,9

-3,3

González

56

0,3

99,7

5

1.399

333,6

30,9-636,2

1,1

El Paso

51

0,3

100,0

4

3.908

108,8

5,4-212,1

-1,3

1

0,0

100,0

0

5.410

1,5

-8,9-12,0

-3,3

17.022

100,0

1.419

703.886

201,5

Municipio

Tamalameque Total departamento

191,0-212,0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

El dengue en el departamento de Córdoba Está situado en el norte del país en la región de la llanura del Caribe, localizado entre los 09° 26’ 16” y 07° 22’ 05” de latitud norte, y los 74° 47’ 43” y 76° 30’ 01” de longitud oeste. Tiene una superficie de 23.980 km2, que representa el 2 % del territorio nacional. Limita por el norte con el mar Caribe y el departamento de Sucre, por el este, con los departamentos de Sucre, Bolívar y Antioquia, por el sur, con el departamento de Antioquia, y por el oeste, con el departamento de Antioquia y el mar Caribe. Está dividido en 30 municipios 2,6. Contaba con una población de 1’582.718 habitantes en 2010 3 (proyección DANE 2005). En Córdoba, el comportamiento de la morbilidad por dengue mostró la aparición de brotes de baja intensidad durante los años 1985 y 1987, man108

teniendo una baja endemia hasta 1995, cuando se registró otro brote, y aparición abrupta en la intensidad y frecuencia de brote en 2000, 2001 y 2002, seguido de brotes de menor intensidad en 2006 y 2008 (figura 5-11). En el periodo 1999-2010, se registraron 10.398 casos de dengue, con un promedio anual de 867 casos. El 71,3 % de los casos acumulados de dengue en el departamento de Córdoba se concentró en seis municipios: Montería (44,1 %), Sahagún (7,3 %), Cereté (6,1 %), Tierralta (6,0 %), Planeta Rica (4,3 %) y Ciénaga de Oro (3,5 %) (figura 5-12). La tasa de incidencia promedio observada en el departamento fue de 107 por 100.000 habitantes (IC95 : 99,8-114,1), con un rango entre 2,2 y 657,3 por % 100.000 habitantes (cuadro 5-4).

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Cesar 1999-2010

Pueblo Bello La Paz

La Jagua de Ibirico

Curumaní

González Río de Oro

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo

San Alberto

Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-10. Tendencia de dengue y dengue grave, Valledupar, 1999-2010 1.767

1.500

Casos

1.078

1.000 871

812

769

532

530

500 331

453

297 133

80

0

15

1999

29

16

2000

2001

2002

18

7

23

38

44

2003

2004

2005

2006

2007

118 15

38

2008

2009

Valledupar Dengue Dengue grave

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

109

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Córdoba, 1983-2010 400

Incidencia por 100.000

350 300 250 200 150 100

2010

2008

2009

2007

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1992

1990

1991

1988

1989

1986

1987

1985

1983

0

1984

50

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-12. Municipios del departamento de Córdoba que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 4.589

4.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

110

329

329

315

302

Pueblo Nuevo

Ayapel

300

San Pelayo

363

San Carlos

446

San Andrés de Sotavento

623

Planeta Rica

632

Tierralta

Montería

0

761

Cereté

1.000

Ciénaga de Oro

2.000

Sahagún

Casos

Córdoba

3.000

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica La clasificación del riesgo de transmisión de dengue en los diferentes municipios endémicos en Córdoba, mostró como de muy alto riesgo, con tasas de incidencia entre 135, 5 y 657,3 100.000 habitantes, a los municipios de Chimá, San Carlos, San Pelayo, San Andrés de Sotavento, Puerto Escondido, Pueblo Nuevo y Tierralta. En alto riesgo, con tasas entre 63,9 y 135,5 por 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Sahagún, Ciénaga de Oro, Montería, Ayapel, Cereté, Puerto Libertador y Planeta Rica. En mediano riesgo, con tasas entre 31,0 y 63,9 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Los Córdobas, Chinú, Valencia, Momil, Lorica y Montelíbano. En bajo riesgo, con tasas de incidencia de 31 o menos por 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Canalete, Purísima, Moñitos, San Antonio, San Bernardo del Viento, La Apartada y Buenavista (figura 5-13). Los municipios cuyas tasas de incidencia mostraron diferencias estadísticamente significativas en relación con la tasa de incidencia promedio del departamento, fueron: Montería, San Carlos, San Andrés de Sotavento, Pueblo Nuevo, San Pelayo, Chimá y Puerto Escondido (cuadro 5-4).

El dengue en el departamento de La Guajira Se encuentra situado en el extremo norte del país, en la llanura del Caribe, entre los 08° 56’ 21” y 02° 18’ 24” de latitud norte y a los 73° 32’ 59” y 74° 55’ 51” de latitud oeste. Cuenta con una superficie de 23.183 km2, que representa el 2,0 % del territorio nacional. Limita por el norte con el mar Caribe, por el este, con la República Bolivariana de Venezuela, y por el sur y oeste, con los departamentos de Cesar y Magdalena 2. Está dividido en 15 municipios y contaba con una población de 818.695 habitantes en 2010 3 (proyección DANE 2005) y una densidad de 35 habitantes por km2. El dengue en el departamento de La Guajira presenta características de endemo-epidemia. Entre 1983 y 1994, se registró transmisión hipoendémica, situación que cambió en 1995, cuando se registró la mayor epidemia del periodo, y que se traslapó con la aparición simultánea de una gran epidemia de encefalitis equina venezolana 7. Posteriormente, adquirió un comportamiento cíclico de aparición de brotes epidémicos estacionales cada cuatro años. Las

Figura 5-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Córdoba 1999-2010

Puerto Escondido San Pelayo

San Andrés de Sotavento Chimá San Carlos Pueblo Nuevo

Tierralta Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

111

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 5-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Córdoba, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Montería

4.589

44,1

44,1

382

313.593

121,9

109,7-134,2

2,6

Sahagún

761

7,3

51,5

63

46.798

135,5

102,2-168,9

1,9

Cereté

632

6,1

57,5

53

49.887

105,6

77,1-134,1

-0,1

Tierralta

623

6,0

63,5

52

38.062

136,4

99,3-173,5

1,8

Planeta Rica

446

4,3

67,8

37

40.348

92,1

62,5-121,7

-0,9

Ciénaga de Oro

363

3,5

71,3

30

23.095

131,0

84,3-177,7

1,1

San Carlos

329

3,2

74,5

27

5.123

535,2

334,8-735,5

9,4

San Andrés de Sotavento

329

3,2

77,6

27

10.515

260,7

163,1-358,3

4,8

Pueblo Nuevo

315

3,0

80,7

26

13.106

200,3

123,7-276,9

3,3

Ayapel

302

2,9

83,6

25

23.467

107,2

65,3-149,1

0,0

San Pelayo

300

2,9

86,4

25

7.580

329,8

200,5 -459,1

5,9

Chimá

236

2,3

88,7

20

2.992

657,3

366,8-947,8

9,2

Montelíbano

219

2,1

90,8

18

56.405

32,4

17,5-47,2

-5,4

Lorica

210

2,0

92,8

18

49.718

35,2

18,7-51,7

-4,9

Puerto Libertador

182

1,8

94,6

15

16.216

93,5

46,5-140,6

-0,5

Chinú

167

1,6

96,2

14

22.467

61,9

29,4-94,5

-2,1

Puerto Escondido

128

1,2

97,4

11

4.123

258,7

103,5-414,0

3,0

Valencia

92

0,9

98,3

8

13.889

55,2

16,1-94,3

-1,9

San Antero

41

0,4

98,7

3

15.869

21,5

-1,3-44,4

-3,3

Momil

39

0,4

99,1

3

9.091

35,7

-3,1-74,6

-2,1

Los Córdobas

30

0,3

99,4

3

3.914

63,9

-15,3-143,1

-0,8

Purísima

19

0,2

99,6

2

6.261

25,3

-14,1-64,7

-2,0

Moñitos

18

0,2

99,7

2

6.082

24,7

-14,8-64,1

-2,0

Canalete

14

0,1

99,9

1

3.765

31,0

-25,2-87,2

-1,4

La Apartada

6

0,1

99,9

1

11.549

4,3

-7,7-16,3

-3,4

San Bernardo del Viento

6

0,1

100,0

1

8.680

5,8

-10,2-21,7

-2,9

Buenavista

2

0,0

100,0

0

7.543

2,2

-8,4-12,8

-2,8

10.398

100,0

867

810.138

107,0

Municipio

Total departamento

99,8-114,1

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

tasas de incidencia registradas durante los brotes de 2002 y 2006 no han superado la intensidad de la epidemia de 1995 (figura 5-14). Se registraron 4.631 casos acumulados de dengue, con un promedio de 386 casos. Los focos de transmisión de dengue más importantes de La Guajira fueron los municipios de Riohacha (34,7 %) y Maicao (23,5 %), los cuales registraron el 58,2 % de los casos del departamento (figura 5-15). La tasa de incidencia de dengue en La Guajira fue de 86,9 (IC95 %: 78,2-95,6), con un rango entre 57,5 y 287,8 por 100.000 habitantes (cuadro 5-5). La clasificación del riesgo en La Guajira mostró como de muy alto riesgo los municipios que presentaban frecuencias entre 90,7 y 287,8 por 100.000 112

habitantes, tales como Dibulla, San Juan del Cesar, Fonseca y Maicao. En alto riesgo se consideraron los que tenían tasas entre 80,3 y 90,7 por 100.000 habitantes, entre los cuales estaban Barrancas, Albania y El Molino. En mediano riesgo se clasificaron los municipios cuyas tasas se encontraran entre 72,8 y 80,3 por 100.000 habitantes, entre los cuales estuvieron incluidos Distracción, Manaure y Riohacha. En bajo riesgo estuvieron los municipios con tasas de incidencia entre 57,5 y 72,8 y por 100.000 habitantes, como Uribia, Hatonuevo, Villanueva y Urumita (figura 5-16). Las tasas de incidencia de los municipios de San Juan del Cesar y Dibulla mostraron diferencias estadísticamente significativas en relación con la tasa de incidencia promedio del departamento (cuadro 5-5).

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-14. Comportamiento del dengue en el departamento de La Guajira, 1983-2010 1.200

Incidencia por 100.000

1.000

800

600

400

200

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-15. Municipios del departamento de La Guajira que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 1.600 1.400

1.608

Casos

La Guajira

1.200 1.000

1.089

800 600 400

413 323

200

Barrancas

Fonseca

Manaure

San Juan del Cesar

Maicao

166

Riohacha

0

264

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

El dengue en el departamento del Magdalena Se encuentra situado en la zona norte del país, en la llanura del Caribe, entre los 08° 56’ 21” y 02° 18’ 24” de latitud norte y los 73° 32’ 59” y 74° 55’ 51” de longitud oeste. Tiene una superficie de 23.188 km2, lo que representa el 2,0 % del territorio nacional 2,8. Limita por el norte con el mar Caribe, por el este, con los departamentos de La Guajira y Cesar, y por el sur y este, con el río Magdalena, lo que lo separa

de los departamentos de Atlántico y Bolívar. Está dividido en 30 municipios y contaba en 2010 con una población de 1’201.386 habitantes 3, con una densidad de población de 51,8 habitantes por km2. La transmisión del dengue en el departamento del Magdalena muestra un patrón endemo-epidémico típico. Durante el periodo comprendido entre 1983 y 2010, se registraron epidemias de dengue con una frecuencia de aparición cada tres o cuatro 113

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 5-5. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de La Guajira, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Riohacha

1.608

34,7

34,7

134

178.162

75,2

62,5-87,9

-1,7

Maicao

Municipio

1.089

23,5

58,2

91

97.109

93,5

74,2-112,7

0,7

San Juan del Cesar

413

8,9

67,2

34

22.643

152,0

101,2-202,8

3,3

Manaure

323

7,0

74,1

27

35.493

75,8

47,2-104,5

-0,7

Fonseca

264

5,7

79,8

22

19.840

110,9

64,6-157,2

1,1

Barrancas

166

3,6

83,4

14

15.247

90,7

42,9-138,5

0,2

Villanueva

149

3,2

86,6

12

18.836

65,9

29,3-102,6

-1,0

Dibulla

148

3,2

89,8

12

4.286

287,8

127,2-448,4

4,5

Albania

129

2,8

92,6

11

11.962

89,9

36,1-143,6

0,1

Hatonuevo

92

2,0

94,6

8

11.285

67,9

19,8-116,0

-0,7

Uribia

88

1,9

96,5

7

10.080

72,8

20,1-125,4

-0,5

Urumita

61

1,3

97,8

5

8.842

57,5

7,5-107,5

-0,9

El Molino

56

1,2

99,0

5

5.711

81,7

7,6-155,9

-0,1

Distracción

45

1,0

100,0

4

4.668

80,3

-1,0-161,6

-0,2

4.631

100,0

386

444.164

86,9

78,2-95,6

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 5-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, La Guajira, 1999-2010

Maicao Dibulla Muy alto riesgo Alto riesgo

San Juan del Cesar

Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

114

Fonseca

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica años. Se presentaron epidemias importantes de dengue en el departamento, durante los años 1984, 1987, 1990, 1995, 1997-1998, 2001-2002, 2005, 2007 y 2010 (figura 5-17). En el departamento del Magdalena se registraron 7.718 casos, con un promedio anual de 643 casos. Los municipios que acumularon el 78,6 % de los casos de dengue fueron Santa Marta (69,5 %) y El Banco (9,1 %) (figura 5-18). La tasa promedio de incidencia en el departamento fue de 76,6 por 100.000 habitantes (IC95%: 70,7/82,5), con un rango entre 0,8 y 181,3 a por 100.000 habitantes (cuadro 5-6). La clasificación del riesgo de transmisión en el departamento comprendió municipios en muy alto riesgo, con tasas de incidencia entre 83,3 y 181,3 por 100.000 habitantes, como Guamal, El Banco, la Zona Bananera cuya cabecera es Prado Sevilla, Sabanas de San Ángel, Pijiño del Carmen, Santa Marta y Pivijay. En alto riesgo estuvieron los que tenían tasas de incidencia entre 38,3 y 83,3 por 100.000 habitantes, como San Sebastián de Buenavista, Santa Ana, El Piñón, Salamina, Zapayán, San Zenón y Algarrobo (figura 5-19). Los municipios en mediano riesgo tenían tasas de incidencia entre 8,5 y 38,3 por 100.000 habitantes, y fueron Ciénaga, Ariguaní, Cerro de San Antonio, Fundación, Santa Bárbara de Pinto,

Chivolo y Aracataca. En bajo riesgo estuvieron los municipios con tasas de incidencia de 8,5 o menos por 100.000 habitantes, como Tenerife, Plato, Nueva Granada, Pedraza, Sitio Nuevo, Remolino y Pueblo Viejo (cuadro 5-6). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de los municipios de Santa Marta, El Banco y Guamal, en relación con la tasa de incidencia promedio del departamento (cuadro 5-6).

El dengue en el departamento de Sucre Se encuentra situado en la zona norte de Colombia, en la llanura del Caribe, entre los 10° 08’ 03” y 8° 16’ 46” de latitud norte, y los 74° 32’ 35” y 75° 42’ 20” de longitud oeste. Tiene una superficie de 10.670 km2, que representa el 0,9 % del territorio nacional 2,9. Limita al norte y este con el departamento de Bolívar, al sur, con los departamentos de Córdoba y Bolívar, y al oeste, con el departamento de Córdoba y el mar Caribe. Está dividido en 26 municipios. Contaba en 2010 con 810.650 habitantes 3 y una densidad de población de 76 habitantes por km2. En el departamento de Sucre, el dengue es endemo-epidémico. Su tendencia mostró una primera etapa que se inició con dos pequeños brotes en 1984 y 1987, seguido de un amplio periodo interepidémico

Figura 5-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Magdalena, 1983-2010 180 160

Incidencia por 100.000

140 120 100 80 60 40

2010

2009

2007

2008

2005

2006

2004

2002

2003

2000

2001

1999

1997

1998

1995

1996

1994

1992

1993

1990

1991

1989

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

20

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

115

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-18. Municipios del departamento de Magdalena que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010 5.000

5.363

3.000 2.000

703

132

199

165

Guarral

Pivijay

Ciénaga

El Banco

Santa Marta

0

123

102

Fundación

1.000

Santa Ana

Casos

Magdalena

4.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 5-6. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Magdalena, 1999-2010 Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Santa Marta El Banco Ciénaga Pivijay Guamal Santa Ana Fundación Pijiño del Carmen Ariguaní Zona Bananera San Sebastián de Buenavista El Piñón Sabanas de San Ángel Salamina Algarrobo Plato Aracataca Zapayán Chivolo Cerro San Antonio Santa Bárbara de Pinto San Zenón Sitionuevo Tenerife Nueva Granada Pedraza Pueblo Viejo Remolino

5.363 703 432 199 165 123 102 88 79 77 55 50 49 39 38 36 28 22 16 13 13 8 6 6 5 1 1 1

69,5 9,1 5,6 2,6 2,1 1,6 1,3 1,1 1,0 1,0 0,7 0,6 0,6 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0

Total departamento

7.718

100,0

Distribución acumulada %

69,5 78,6 84,2 86,8 88,9 90,5 91,8 93,0 94,0 95,0 95,7 96,3 97,0 97,5 98,0 98,4 98,8 99,1 99,3 99,5 99,6 99,7 99,8 99,9 100,0 100,0 100,0 100,0

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

95,3-114,7 126,7-213,9 25,8-50,8 44,8-128,0 85,5-277,2 32,2-133,9 5,3-26,9 29,0-181,2 8,1-60,4 31,4 -246,5 7,0-159,6 2,8-135,6 3,2-211,2 -6,0-144,1 -4,1-84,3 -1,0-16,1 -2,8-22,6 -23,7-129,5 -8,7-33,8 -22,3-72,7 -14,2-46,4 -60,6-147,2 -6,2-13,1 -15,0-32,0 -11,8-23,4 -20,3-27,3 -4,9-6,6 -8,7-11,8

447 59 36 17 14 10 9 7 7 6 5 4 4 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0

425.591 34.397 93.926 19.198 7.583 12.342 52.796 6.978 19.218 4.618 5.501 6.022 3.809 4.707 7.893 39.651 23.574 3.466 10.651 4.295 6.733 1.540 14.365 5.890 7.194 2.382 9.810 5.515

105,0 170,3 38,3 86,4 181,3 83,0 16,1 105,1 34,3 138,9 83,3 69,2 107,2 69,0 40,1 7,6 9,9 52,9 12,5 25,2 16,1 43,3 3,5 8,5 5,8 3,5 0,8 1,5

643

839.645

76,6

µ 6,7 6,3 -4,2 0,5 3,3 0,3 -5,0 0,9 -2,1 1,5 0,2 -0,2 0,7 -0,2 -1,2 -5,0 -3,7 -0,5 -2,4 -1,2 -1,8 -0,5 -3,2 -1,9 -2,2 -1,3 -2,7 -2,0

70,7-82,5

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

116

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Magdalena 1999-2010

Santa Marta

Zona Bananera

Pivijay

Sabanas de San Ángel

Pijiño del Carmen

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo

Guamal El Banco

Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

hasta 1998 y la aparición de un brote epidémico en el 2002, seguido en 2006 de un brote de mayor intensidad y un nuevo brote en 2010 (figura 5-20). En el periodo 1999-2010, se reportaron 10.025 casos de dengue en el departamento de Sucre, con promedio de 835 casos anuales. Los municipios con 69,6 % de los casos acumulados, fueron Sincelejo (51,9 %), Sampués (9,1 %) y San Marcos (8,6 %) (figura 5-21). La tasa de incidencia promedio de dengue fue de 157,4 (IC95%: 146,7-168,1), con un rango entre 25,6 y 381,9 por 100.000 habitantes (cuadro 5-7). En Sucre, los municipios de muy alto riesgo de transmisión fueron los que registraron tasas de incidencia de dengue entre 183,2 y 381,9 por 100.000 habitantes, entre los cuales se encontraron Sampués, Ovejas, Colosó, Toluviejo, Chalán, San Marcos y San Juan de Betulia. En alto riesgo de transmisión se encontraron los municipios con tasas entre 116,6 y 183,2 por 100.000 habitantes, como Palmito, Sincelejo, Morroa, Los Palmitos, La Unión y Sucre. En mediano riesgo, con tasas de incidencia entre 72,3 y 116,6 por 100.000 habitantes, se encontraron los municipios de Caimito, San Benito Abad, Corozal, Coveñas, Guaranda y El Roble.

Finalmente, en bajo riesgo con tasas de incidencia de 72,3 o menos por 100.000 habitantes, se clasificaron los de Buenavista, Tolú, San Pedro, Majagual, Galeras, Sincé y San Onofre (figura 5-22). Los municipios que mostraron diferencias estadísticamente significativas en sus tasas de incidencia de dengue, en relación con la incidencia promedio del departamento de Sucre, fueron Sincelejo, Sampués, San Marcos y Ovejas (cuadro 5-7).

El dengue en el departamento de San Andrés y Providencia El departamento de San Andrés y Providencia está ubicado en el mar Caribe, entre los 12° 28’ 58” y 12° 35’ 55” de latitud norte y los 72° 29’ 47” y 81° 44’ 19” de longitud oeste, en la zona intertropical, y se caracteriza por tener altas temperaturas que registran un promedio anual de 27,3 °C. La influencia de los vientos alisios, que soplan del noreste, determinan en parte las épocas de lluvia de comienzan en mayo y alcanzan su máximo nivel en octubre y noviembre, y se extienden hasta diciembre 2. En este periodo se registra el 80 % de la lluvia anual, que 117

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-20. Comportamiento del dengue en el departamento de Sucre, 1983-2010 350

Incidencia por 100.000

300 250 200 150 100 50

2009

2010

2008

2006

2007

2004

2005

2002

2003

2000

2001

1998

1999

1996

1997

1995

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-21. Municipios del departamento de Sucre que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 5.000

5.207

3.000

863

591

460

203

167

155

Tolúviejo

909

1.000

Los Palmitos

2.000

Tolú

Casos

Sucre

4.000

Ovejas

Corozal

San Marcos

Sampués

Sincelejo

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

en promedio es de 1.700 mm. Las altas temperaturas y los vientos se conjugan en un clima semihúmedo. Tiene 13 km de largo por 3 de ancho, y una extensión de 25 km2. Contaba con una población de 73.310 habitantes182 en 2010 (proyección DANE 2005) y una densidad de 2.932,8 habitantes por km2, 118

siendo una las islas más densamente pobladas del mundo. Entre 1983 y 1994, hubo una transmisión de baja intensidad o hipoendémica en San Andrés. En 1995 apareció la primera epidemia en la isla, situación que se repitió con mayor intensidad en 1998,

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Cuadro 5-7. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Sucre, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Sincelejo

5.207

51,9

51,9

434

238.487

Sampués

909

9,1

61,0

76

19.834

San Marcos

863

8,6

69,6

72

Corozal

591

5,9

75,5

Ovejas

460

4,6

80,1

Tolú

203

2,0

Los Palmitos

167

Toluviejo

155

San Juan Betulia

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

181,9

164,8-199,1

3,0

381,9

295,9-467,9

8,0

31.517

228,2

175,4-280,9

3,2

49

48.601

101,3

73,0-129,6

-3,1

38

11.657

328,8

224,7-432,9

4,7

82,1

17

24.679

68,5

35,9-101,2

-3,5

1,7

83,8

14

8.935

155,8

73,9-237,6

0,0

1,5

85,3

13

5.394

239,5

108,9-370,1

1,5

148

1,5

86,8

12

6.401

192,7

85,1-300,2

0,7

Morroa

128

1,3

88,1

11

6.066

175,8

70,3-281,4

0,4

Sincé

123

1,2

89,3

10

23.807

43,1

16,7-69,4

-4,5

Palmito

Municipio

107

1,1

90,4

9

4.867

183,2

63,0-303,5

0,5

Sucre

99

1,0

91,4

8

6.966

118,4

37,6-199,2

-0,8

Colosó

94

0,9

92,3

8

3.017

259,6

77,8-441,5

1,4

La Unión

85

0,8

93,2

7

5.537

127,9

33,7-222,1

-0,6

San Pedro

83

0,8

94,0

7

11.094

62,3

15,9-108,8

-2,5

Chalán

74

0,7

94,7

6

2.638

233,8

49,3-418,3

1,0

Galeras

74

0,7

95,5

6

11.351

54,3

11,4-97,2

-2,8

Majagual

74

0,7

96,2

6

10.110

61,0

12,9-109,1

-2,4

Buenavista

67

0,7

96,9

6

7.723

72,3

12,3-132,3

-1,9

San Benito Abad

67

0,7

97,5

6

5.391

103,6

17,7-189,5

-1,0

Guaranda

64

0,6

98,2

5

6.122

87,1

13,2-161,1

-1,4

San Onofre

61

0,6

98,8

5

19.875

25,6

3,3-47,8

-4,7

Caimito

44

0,4

99,2

4

3.146

116,6

-2,7-235,8

-0,6

Coveñas

40

0,4

99,6

3

3.458

96,4

-7,1-199,9

-0,9

El Roble

38

0,4

100,0

3

4.040

78,4

-7,9-164,7

-1,3

10.025

100,0

835

530.713

157,4

146,7-168,1

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

seguida de un pequeño brote ocurrido en 2003 y un pequeño aumento de la endemia a partir de 2005. La característica de la transmisión del dengue en San Andrés ha sido su hipoendemia (figura 5-23). En el archipiélago de San Andrés y Providencia, en los últimos 12 años (1999-2010), se ha registrado un acumulado de 264 casos de dengue, con promedio de 22 casos anuales. El 100 % han ocurrido en San Andrés (figura 5-24 y figura 5-25). La tasa de incidencia promedio de dengue fue de 43,6 por 100.000 habitantes (IC95%: 25,4-61,8) (cuadro 5-8).

Epidemiología del dengue en Barranquilla Barranquilla es una ciudad que, por su ubicación en la región de la Costa Atlántica y su importancia como puerto marítimo y fluvial, es un centro de intercambio comercial nacional, regional e inter-

nacional. El gran crecimiento de su población urbana y las condiciones socioeconómicas y culturales favorecen la transmisión endemo-epidémica de dengue. Según proyecciones del DANE, contaba con 1’186.640 habitantes en 2010 3. Es el núcleo del área metropolitana, el cual está constituido por los municipios de Soledad, Galapa, Malambo y Puerto Colombia, con 1’897.989 habitantes. Está ubicada en la margen occidental del río Magdalena, a 7,5 km de su desembocadura en el mar Caribe, y en la vertiente nororiental del departamento del Atlántico. Se encuentra a 10° 59’ 16” de latitud norte y 74° 47’ 20” de longitud oeste. Limita al oriente con el departamento del Magdalena, al norte, con el municipio de Puerto Colombia y con el mar Caribe, al occidente, con los municipios de Puerto Colombia, Galapa y Tubará, y al sur, con el municipio de Soledad. 119

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-22. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Sucre, 19992010

Chalán

Toluviejo

Ovejas

Colosó

San Juan Betulia Sampués

Muy alto riesgo

San Marcos

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-23. Comportamiento del dengue en el departamento de San Andrés, 1983-2010 1.100 1.000 900

Incidencia por 100.000

800 700 600 500 400 300 200 100

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

120

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-24. Municipios del departamento de San Andrés que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010

250

264

Casos

San Andrés

200

150

100

50

San Andrés

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-25. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, San Andrés 1999-2010

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 5-8. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de San Andrés, 1999-2010 Municipio

San Andrés Total

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

264

100,0

100,0

22

50.453

43,6

25,4-61,8

264

100,0

22

50.453

43,6

25,4-61,8

µ

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

121

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Barranquilla tiene una extensión de 154 km2, correspondiente a 4,5 % de la superficie del departamento. La densidad de población es de 7.705,5 habitantes por km2 y se considera la ciudad más poblada de la región Caribe. El clima de la ciudad es tropical seco con una vegetación propia de la sequedad y altas temperaturas. La temperatura promedio es de 27,4 °C. De noviembre a abril soplan los vientos alisios y mitigan el calor. A finales de julio soplan los alisios del suroeste y producen el veranillo de San Juan. El régimen de lluvias tiene dos periodos: uno seco, de diciembre a abril, y otro lluvioso, que abarca de abril a principios de diciembre. En abril y mayo empiezan las lluvias, las cuales se reducen en julio-agosto. La precipitación anual promedio es de 821 mm y la humedad relativa es mayor de 80 %. El distrito de Barranquilla está dividido política y administrativamente en cinco localidades: Riomar, Norte-Centro Histórico, Suroccidente, Metropolitana y Suroriente. Estas localidades se subdividen en 188 barrios y 7.611 manzanas (Ley 768 de 2002) 10. Según el censo de 2005, el 61,5 % de las viviendas son casas, el 32,4 % son apartamentos y 6,1 % corresponden a habitaciones (figura 5-26). Los estratos 1 y 2 corresponden al sector suroriental, suroccidental, noroccidental y nororiental;

los estratos 3 y 4 corresponden a la zona sur-central, centro y parte norte; y el estrato 5, al norte. Las coberturas de servicios públicos en la ciudad registran 98,3 % de servicio de alcantarillado y 99,5 % de acueducto. A pesar de existir buen suministro de agua, la población tiene la costumbre de almacenarla en condiciones inadecuadas. Los depósitos predominantes en la ciudad son albercas, tanques plásticos, tanques metálicos y floreros. Los índices de infestación son fluctuantes durante el año y, en general, son mayores de 5 % en la mayoría de localidades. Desde la circulación reemergente del DENV-3 a finales de 2002, todos los serotipos del virus han circulado en forma alternativa, pero con predominio de éste, seguido por DENV-1 y DENV-2 y, en menor proporción, por DENV-4.

Comportamiento epidemiológico del dengue En el periodo comprendido entre 1996 y 2010, se reportaron en Barranquilla 22.974 casos de dengue, con un promedio de 1.532 por año. Las localidades Suroriente y Suroccidente aportaron el 61,4 % de la carga de dengue en la ciudad (cuadro 5-9). El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en la ciudad es endemo-epidémico. Se

Figura 5-26. División político-administrativa por localidades, Barranquilla, Atlántico

Río Magdalena Puerto Colombia

Barranquilla Localidades Suroriente Riomar Galapa

Soledad

Metropolitana Suroccidente Norte-Centro Histórico

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

122

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Cuadro 5-9. Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 Localidades

1996

Suroccidente

156

762

1.150

465

706

510

2.120

549

62

454

510

688

603

232

543

Norte-Centro Histórico

20

127

186

184

245

287

743

213

35

223

336

256

222

355

367

Suroriente

62

166

230

77

324

380

1.058

357

44

210

243

407

271

246

530

Metropolitana

28

182

210

121

177

91

675

121

15

172

194

221

305

216

567

Riomar Total

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

13

100

142

80

141

113

266

93

15

115

153

190

110

116

118

279

1.337

1.918

927

1.593

1.381

4.862

1.333

171

1.174

1.436

1.762

1.511

1.165

2.125

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

registraron ciclos de transmisión epidémicas cada cuatro a seis años, con brotes epidémicos en los años 1998, 2002, 2007 y 2010. La incidencia mediana de dengue registrada en el periodo 19962010, en la ciudad de Barranquilla, fue de 118,6 por 100.000 habitantes, con rangos que oscilaron entre 413,9 y 14,3 por 100.000 habitantes, correspondientes a los años 2002 y 2004, respectivamente (figura 5-27). En la ciudad, en el periodo 1996-2010, se registraron tres brotes epidémicos importantes en los años 1998, 2002 y 2010. En el 1998, se registraron 1.918 casos de dengue y una proporción de incidencia de 169,2 por 100.000 habitantes. En el 2002, se registró el segundo brote importante de la enfermedad, con 4.862 casos, y la mayor incidencia en el periodo, de 413,9 por 100.000 habitantes. Finalmente, en 2010 hubo un brote epidémico que registró 2.125 casos de dengue y una incidencia de 185,3 por 100.000 habitantes (figura 5-27). El mayor número de casos registrados en Barranquilla ocurrió en 2002, durante la epidemia

que produjo 4.862 casos de dengue y 584 casos de dengue grave. A partir de 2005, se inició un ascenso sostenido y la aparición de una epidemia en 2007, cuando se registraron 1.762 casos de dengue y 58 casos de dengue grave, y hubo un brote epidémico importante en 2010 con 2.125 casos de dengue y 65 de la forma complicada. La tendencia de las formas complicadas se ha mantenido baja desde 2003 (figura 5-28). El carácter focal y persistente de la transmisión del dengue, se observa en la distribución de los casos acumulados de dengue por localidades o conglomerados de riesgo en la ciudad de Barranquilla. La ciudad se divide en localidades donde el riesgo de transmisión es variable. En el periodo 1996-2010, los conglomerados de transmisión que concentraron constantemente la mayor carga de dengue en la ciudad, fueron las localidades Suroccidente y Suroriente (figura 5-29). Es de resaltar que, entre 1996 y 2003, la localidad Suroccidente registraba las mayores tasas de incidencia, situación que cambió a partir de 2004, cuando las mayores incidencias

Figura 5-27. Comportamiento del dengue, Barranquilla, 1996-2010 450 413,9

400 350

250 200

185,3

169,2

150 119,0

118,1

112,5

118,6

50 25,1

93,6

2010

2009

2008

2007

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1998

14,3

1997

1996

122,4

97,4

81,0

2006

100

0

143,7

138,0

1999

Incidencia por 100.000

300

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

123

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-28. Comportamiento del dengue y el dengue grave, Barranquilla, 1999-2010 5.000

4.862

4.500 4.000

Número de casos

3.500 3.000 2.500 2.125

2.000 1.593

1.500 1.000

1.762 1.381

927

584

500 0

0

1.333

0

165

171 1

7

1.511

1.436 1.174

4

0

24

58

22

13

Barranquilla

65

Dengue

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

Dengue grave

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 5-29. Casos de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 2.500

Suroccidente Norte-Centro Histórico Suroriente

2.000

Metropolitana

Número de casos

Riomar 1.500

1.000

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

124

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

0

1996

500

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica correspondieron a las localidades Metropolitana y Riomar (figura 5-30). Los grupos de edad que registraron las mayores tasas de incidencia de dengue en Barranquilla, fueron los menores de 15 años, principalmente los de 5 a 14 años, representando los grupos de mayor vulnerabilidad en la ciudad (figura 5-31).

Esta localidad tiene 30 barrios y el 73 % de la carga se concentra en nueve barrios: Las Nieves (646), Rebolo (422), Simón Bolívar (400), La Luz (346), La Chinita (215), Montes (213), San Roque (207), Las Palmas (199) y La Unión (154) (figura 5-34). Los barrios que concentraron cerca del 50 % de la carga acumulada de dengue, se observan en la figura 5-35.

Características y dinámica de transmisión por localidades

Localidad Norte-Centro Histórico

En el periodo 1996-2008, en la localidad NorteCentro Histórico se registraron 3.077 casos. El 70 % de la carga de la enfermedad en la localidad se concentró en 14 barrios: Ciudad Jardín (301), Boston (281), El Prado (237), Las Delicias (197), Los Andes (167), La Playa (151), Barrio Abajo (148), La Concepción (130), Bella Vista (121), Los Nogales (101), El Valle (94), Modelo (90), Porvenir (90) y Villanueva (87) (figura 5-36). Los barrios que concentraron cerca de 50 % de la carga acumulada de dengue, se puede observar en la figura 5-37.

Localidad Suroccidente

La localidad Suroccidente concentra 44,4 % de los casos acumulados de dengue en la ciudad, correspondiente a 8.735 casos. Esta localidad está constituida por 70 barrios y el 71,4 % de la carga del dengue se concentra en 22 barrios: El Bosque (511), La Pradera (439), Por Fin (357), Los Olivos (350), La Manga (349), San Felipe (341), El Recreo (330), La Esmeralda (327), San José (270), La Paz (267), Chiquinquirá (257), Olaya (252), Santo Domingo (247), La Victoria (244), Las Malvinas (223), Nueva Colombia (214), Sourdís (189), El Pueblito (187), Me Quejo (182), El Carmen (174) y El Silencio (170) (figura 5-32). Los barrios que concentraron cerca de 50 % de la carga acumulada de dengue, se observan en la figura 5-33.

Localidad Metropolitana

La localidad Metropolitana está constituida por 22 barrios. El 73,2 % (2.512) de los casos se concentran en seis barrios: Ciudadela (725), 7 de abril (334), Carrizal (330), Santuario (192), San Luis (132) y La Sierrita (127) (figura 5-38). Los barrios que concentraron cerca de 50 % de la carga acumulada de dengue, se observan en la figura 5-39.

Localidad Suroriente

La localidad Suroriente concentra 19,5 % de los casos acumulados de dengue en Barranquilla.

Figura 5-30. Tasas de incidencia de dengue por localidad, Barranquilla, 1996-2010 Suroccidente

700

Norte-Centro Histórico Suroriente

Incidencia por 100.000

600

Metropolitana Riomar

500 400 300 200

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

0

1996

100

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

125

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-31. Tasas de incidencia de dengue por grupos de edad, Barranquilla, 2003-2007 0 años 1 - 4 años

400

5 - 14 años

Incidencia por 100.000

350

15 - 44 años 45 - 64 años

300

65 y más años

250 200 150 100 50 0

2003

2004

2005

2006

2007

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

Figura 5-32. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroccidente, Barranquilla, 1996-2008 600

Número acumulado de casos

500 400 300 200

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

126

El Silencio

El Carmen

Me Quejo

Carlos Meisel

El Pueblito

Sourdís

Nueva Colombia

Las Malvinas

La Victoria

Santo Domingo

Olaya

Chiquinquirá

La Paz

San José

La Esmeralda

El Recreo

San Felipe

La Manga

Los Olivos I

Por Fin

La Pradera

0

El Bosque

100

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-33. Barrios de la localidad Suroccidente con el 50% de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008

N La Florida Las Terrazas

Las Estrellas

Olaya Herrera

Villa Rosario La Pradera

O

Las Mercedes Sur

Nueva Granada Santo Domingo Sabio

El Silencio

Me Quejo

La Libertad Carlos Meisel

Por Fin Los Olivos II

Los Olivos I La Manga La Paz

Lipaya

Los Rosales

Lucero

Los Pinos

El Carmen

Buena Esperanza Villate

Atlántico

Alfonso López

Pumarejo

El Valle

Chiquinquirá

Loma Fresca San Isidro

La Cuchilla de Villate

Evaristo Sourdís

S

Recreo

Cevillar

San José

La Ceiba

Villa San Pedro

Villa Flor

rd

El Bosque

Co

Las Malvinas

ial

ida

d

El Pueblo

7 de agosto

Los Andes

Nueva Colombia

La Esmeralda

Ciudad Modesto

San Felipe

E

El Romance

Cordialidad California

Fuente. Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

Figura 5-34. Casos de dengue en barrios de la localidad Suroriente, Barranquilla, 1996-2008 700

Número acumulado de casos

600 500 400

300 200

La Unión

Las Palmas

San Roque

Montes

La Chinita

La Luz

Simon Bolívar

Rebolo

0

Las Nieves

100

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

127

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-35. Barrios de la localidad Suroriente con el 50 % de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 Chiquinquirá

Cra. 38 San Roque Atlántico

lo

Rebolo

Zona Franca

Av. Mo ril

Montes

San José

Los Trupillos

La Luz

Boyacá

La Chinita

La Unión

La Victoria

Las Nieves Alboraya

Las El Palmas Campito

La Magdalena

San Nicolás

Tayrona

Santa Elena

El Ferry Pasadena

Simón Bolívar

El Limón Las Dunas

José A. Galán

N Universal

O

Villa Los Blanca Bella Laureles Arena

E S

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla Figura 5-36. Casos de dengue en barrios de la localidad Norte-Centro Histórico, Barranquilla, 1996-2008 350

Número acumulado de casos

300 250 200 150 100 50

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

128

Villa Nueva

Porvenir

Modelo

El Valle

Los Nogales

Bella Vista

La Concepción

Barrio Abajo

La Playa

Los Andes

Las Delicias

El Prado

Boston

Ciudad Jardín

0

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-37. Barrios de la localidad Norte-Centro Histórico con el 50 % de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 El Castillo

N O

Paraíso

El Golf Villa Country

S La Concepción San Francisco

Altos del Prado

Be

lla

Granadillo

vis

ta

El Prado

El Porvenir

E

Santa Ana Modelo

La Loma

Montecristo Colombia

de er ce M s La

Los Jobos

Barrio Bajo

Boston

s

Ciudad Jardín

Betania

Delicias

Recreo

El Rosario Centro

Barranquillita

Cra 38

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

Localidad Riomar La localidad de Riomar tiene 20 barrios. Se registraron 1.531 casos de dengue y 70,7 % se concentró en siete barrios: Paraíso (254), Altos de Riomar (152), San Salvador (148), Las Flores (136),

Riomar (133), Alto Prado (126) y Siape (89) (figura 5-40). Los barrios que concentraron cerca de 50 % de la carga acumulada de dengue, se pueden observar en la figura 5-41.

Figura 5-38. Casos de dengue en barrios de la localidad Metropolitana, Barranquilla, 1996-2008 800

Número acumulado de casos

700 600 500 400 300 200 100 0

Ciudadela 20 de Julio

7 de Abril

Carrizal

Santuario

San Luis

La Sierrita

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

129

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 5-39. Barrios de la localidad Metropolitana con el 50 % de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008

Cevillar

E S

La Sierra

Co

lo

San José

Ca lle

O

d

lida

rdia

Co

Mu ril

N

La Victoria

ntin

ent

es

Kennedy La Sierrita

d

ialida

Cord

Alboraya

Santuario Las Américas

Villa San Pedro 2

20 de Julio

San Luis

Buenos Aires

Santo Domingo de Guzmán

Carrizal

Santa María Ciudadela 20 de Julio Siete de Abril Los Girasoles

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

Figura 5-40. Casos de dengue en barrios de la localidad Riomar, Barranquilla, 1996-2008 300

Número acumulado de casos

250

200

150

100

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

130

Siape

Alto Prado

Riomar

Las Flores

San Salvador

Altos de Riomar

0

Paraíso

50

Capítulo 5 - Distribución del riesgo en la Costa Atlántica Figura 5-41. Barrios de la localidad Riomar con el 50 % de casos acumulados de dengue, Barranquilla, 1996-2008 N O

E S Siape

San Salvador Villa Carolina

Las Tres Avemarías El Limoncito

Urbanización Altos del Parque

Paraíso Andalucía Altos de Riomar

El Poblado

Altamira

Villa del Este Riomar

Santa Mónica

Villa Santos

Solaire

Altos del Prado San Vicente

Fuente: Secretaría Distrital de Salud de Barranquilla

Referencias 1.

Gobernación del Atlántico. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.atlantico.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=324&Item id=133.

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3.

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4.

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5.

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131

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 6 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en los departamentos y municipios de la región Centro-Oriente

Resumen En este capítulo se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en los departamentos y municipios endémicos de la región Centro-Oriente. Al final del mismo, se hace un análisis según las variables de persona, lugar y tiempo de la transmisión focal, en los conglomerados urbanos y barrios de Bucaramanga, la ciudad de mayor magnitud e importancia y con mayor carga de casos acumulados de dengue en el periodo 1999-2010. La región Centro-Oriente, por sus características geográficas, presenta condiciones favorables para la persistencia de la transmisión del dengue y es un área con transmisión predominantemente hiperendémica. Es la región que concentra el mayor número de casos acumulados de dengue en el periodo estudiado, con énfasis en las principales ciudades capitales como Cúcuta (Norte de Santander), Bucaramanga (Santander), Neiva (Huila) e Ibagué (Tolima). En la región circulan de manera simultánea los cuatro serotipos de dengue. Existe una gran infestación por Aedes aegypti y los grupos más afectados son los menores de 15 años.

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Oriente En los departamentos y municipios de la región Centro-Oriente existen condiciones geográficas adecuadas y factores determinantes socioeconómicos, culturales y políticos, que favorecen la transmisión endémica y epidémica del dengue.

El dengue en el departamento de Boyacá El departamento de Boyacá está situado en el centro del país, en la Cordillera Oriental de los Andes, entre los 4º 39 ’10’’ y los 7º 03’ 17’’ de latitud norte y los 71º 57’ 49’’ y los 74º 41’ 35’’ de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 23.189 km2 (2,03 % del territorio nacional) 1,2 y tenía 1’267.597 habitantes en 2010 (proyección DANE) distribuida en 123 municipios 3. El departamento de Boyacá tiene gran variabilidad climática por su relieve; se presentan todos los pisos térmicos, desde nieves perpetuas hasta el cálido en la vertiente oriental de la Cordillera Oriental. 132

El dengue en los municipios cálidos del departamento de Boyacá constituye un problema de salud pública que afecta alrededor de 10 % de su población. La transmisión del dengue en el departamento de Boyacá es endemo-epidémica, con comportamiento cíclico, y presentó moderada intensidad de transmisión entre 1983 y 1990 (pequeños brotes en 1984 y 1987-1988), con aparición de brotes epidémicos en su territorio en 1992, 1996, 2001, 2007 y 2010 (figura 6-1). En el periodo 1999-2010, se registraron 5.440 casos de dengue. El 72,4 % de los casos acumulados se registraron en Puerto Boyacá (40 %), Moniquirá (18,4 %), Cubará (10,2 %) y Santana (3,7 %). Además, un grupo de siete municipios concentró el 10%, y el 18 % restante se distribuyó en 17 municipios endémicos de este departamento (figura 6-2 y cuadro 6-1). Al clasificar el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se encontró que los municipios de muy alto riesgo eran aquellos con tasas de incidencia entre 716,6 y 2.453,3 por 100.000 habitantes, entre los que se incluyeron Cubará, Chitaraque,

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Boyacá, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 6-2. Municipios del departamento de Boyacá que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010.

Casos

Boyacá

2.000

2.177

1.500

1.000 1.001

500

203

188

183

178

Santana

Chitiraque

Santa María

San Luis de Gacero

Cubará

Moniquirá

Puerto Boyacá

0

557

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

San José de Pare, Moniquirá, San Luis de Gaceno, Santana y Pajarito. De alto riesgo se consideraron los municipios que tenían tasas entre 325,3 y 655 por 100.000 habitantes, entre ellos, Tipacoque, Santa María, San Pablo de Borbur, Puerto Boyacá, Pauna, Campohermoso y Togüí. En mediano riesgo estaban aquellos municipios con tasas de incidencia entre 89,4 y 170,9 por 100.000 habitantes, como Tenza, Otanche, Páez, Muzo, San Eduardo, Quípima y Miraflores. Los municipios de bajo riesgo, con tasas de menores de 65,5 por 100.000 habi-

tantes, fueron Covarachía, Garagoa, Guateque, Soatá, Labranzagrande, Chinavita y Boavita (figura 6-3). En el cuadro 6-1 se resume y se describe la información epidemiológica de la distribución y frecuencia de la transmisión del dengue, en los municipios endémicos del departamento de Boyacá en el periodo 1999-2010. Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento en el periodo indicado, se encontró que, con una confianza de 95 %, 133

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 6-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Boyacá, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Puerto Boyacá

2.177

40,0

40,0

181

35.959

504,5

431,1-577,9

3,4

Moniquirá

1.001

18,4

58,4

83

10.274

811,9

637,7-986,2

6,8

Cubará

557

10,2

68,7

46

1.892

2.453,3

1.747,5-3.159,1

14,3

Santana

203

3,7

72,4

17

2.299

735,8

385,2-1.086,5

2,6

Chitaraque

188

3,5

75,8

16

1.117

1.402,6

708,0-2.097,1

5,4

Santa María

183

3,4

79,2

15

2.409

633,0

315,3-950,8

1,9

San Luis de Gaceno

178

3,3

82,5

15

1.952

759,9

373,2-1.146,6

2,6

Pauna

140

2,6

85,1

12

2.605

447,9

190,9-704,8

0,4

San José de Pare

Municipio

103

1,9

86,9

9

1.036

828,5

274,2-1.382,8

2,2

San Pablo de Borbur

92

1,7

88,6

8

1.312

584,3

170,7-998,0

1,1

Muzo

81

1,5

90,1

7

5.440

124,1

30,5-217,7

-3,2

Otanche

72

1,3

91,5

6

4.074

147,3

29,4-265,1

-2,5

Tipacoque

72

1,3

92,8

6

916

655,0

130,9-1.179,1

1,3

Pajarito

70

1,3

94,1

6

814

716,6

135,1-1.298,2

1,5

Garagoa

66

1,2

95,3

6

13.073

42,1

6,9-77,2

-6,4

Miraflores

56

1,0

96,3

5

5.218

89,4

8,3-170,6

-3,5

Campohermoso

38

0,7

97,0

3

923

343,1

-34,8-721,0

-0,2

Guateque

31

0,6

97,6

3

7.183

36,0

-7,9-79,8

-4,8

Togüí

29

0,5

98,1

2

743

325,3

-84,8-735,3

-0,3

Tenza

25

0,5

98,6

2

1.219

170,9

-61,2-403,0

-1,2

Soatá

22

0,4

99,0

2

5.452

33,6

-15,0-82,3

-4,2

Páez

19

0,3

99,3

2

1.166

135,8

-75,7-347,3

-1,4

Quípama

18

0,3

99,7

2

1.632

91,9

-55,2-239,0

-1,9

San Eduardo

10

0,2

99,8

1

792

105,2

-120,7-331,1

-1,3

Covarachía

4

0,1

99,9

0

509

65,5

-156,8-287,8

-1,2

Chinavita

2

0,0

99,9

0

1.207

13,8

-52,5-80,1

-2,1

Labranzagrande

2

0,0

100,0

0

1.120

14,9

-56,6-86,3

-2,0

Boavita

1

0,0

100,0

0

2.906

2,9

-16,6-22,3

-3,4

5.440

100,0

453

115.242

393,4

Total departamento

357,2-429,6

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

existían diferencias estadísticamente significativas con los municipios de Puerto Boyacá, Moniquirá, Cubará, Santana, Chitaraque, Santa María, San Luis de Gaceno y San José de Pare (cuadro 6-1), cuyas tasas municipales superaron la departamental. Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión del dengue en algunos municipios del departamento de Boyacá, destacándose Puerto Boyacá y Moniquirá como los focos de transmisión más importantes del departamento. Entre los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos, se reconoce la gran movilidad de la población por la intensa actividad comercial con 134

otros municipios. El municipio más poblado del departamento de Boyacá, Tunja, no tiene condiciones eco-epidemiológicas para la transmisión del dengue.

El dengue en el departamento de Cundinamarca El departamento de Cundinamarca está situado en la parte central del país, entre los 3º 40’ 14’’ y 5º 50’ 11’’ de latitud norte y los 73º 3’ 8’’ y 74º 53’ 35’’ de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 24.210 km2 (2,12 % del territorio nacional) 2,4 y tenía de 2’477.036 habitantes en el 2010 (proyección DANE 2005) 3 distribuida en 116 municipios. En el departamento de Cundinamarca se presentan todos los climas por la heterogeneidad de su

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Boyacá 19992010 Cubará

Santana San José de Pare

Moniquirá

Chitaraque

Pajarito

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

San Luis de Gaceno

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

relieve, con todos los pisos térmicos, desde el páramo hasta los 500 msnm en el piedemonte de la Cordillera Oriental. El dengue en el departamento de Cundinamarca constituye un problema de salud pública que afecta el 53 % de sus municipios y el 16 % de su población urbana está en riesgo. La transmisión del dengue en el departamento de Cundinamarca es endemo-epidémica. Al analizar el comportamiento en el tiempo, se observó la aparición de un brote epidémico en 1987 y transmisión epidémica frecuente en 1992, 1995, 1998, 20012002, 2005, 2007 y 2010 (figura 6-4). En el periodo 1999-2010, en el departamento de Cundinamarca se notificaron 21.857 casos de dengue. El 54,1 % de los casos acumulados se registraron en los municipios de Girardot (30,9 %), La Mesa (8,6 %), Fusagasugá (7,9 %) y Villeta (6,7 %). Además, un grupo de 11 municipios concentró el 30 %, y el 16 % restante se distribuyó en el resto de los municipios endémicos de este departamento (figura 6-5 y cuadro 6-2). Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia entre 823,5 y 1.904,5 por 100.000 habitantes, incluyendo Nilo, Quipile, Vergara, Pulí,

El Colegio, Nocaima, La Peña, Caparrapí, La Mesa, Anapoima, Ricaurte, San Juan de Rioseco y Viotá. En alto riesgo, estuvieron los municipios que tenían tasas entre 482,4 y 788,9 por 100.000 habitantes, como Villeta, Pandi, Sasaima, Jerusalén, Apulo, La Vega, Bituima, La Palma, Tocaima, Girardot, El Peñón, Quebradanegra y Puerto Salgar. Los municipios de medio riesgo, con tasas de incidencia entre 223,9 y 417,2 por 100.000 habitantes, fueron Paratebueno, Útica, Tena, Guayabetal, Silvania, Medina, Chaguaní, Agua de Dios, San Antonio del Tequendama, Cachipay, Guaduas, Nimaima y Arbeláez. Los municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 217,3 por 100.000 habitantes, fueron: Yacopí, Beltrán, Vianí, Fusagasugá, Cáqueza, Guataquí, Guayabal de Síquima, Nariño, San Francisco, Anolaima, San Bernardo, Pacho y Venecia (figura 6-6). La distribución y frecuencia de la transmisión del dengue en los municipios endémicos del departamento de Cundinamarca en el periodo 1999-2010, se resume en el cuadro 6-2. Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontraron diferencias estadística135

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1983-2010 1.400 1.200

Incidencia por 100.000

1.000 800 600 400

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 6-5. Municipios del departamento de Cundinamarca que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010

7.000 6.000

6.751

Casos

Cundinmarca

5.000 4.000 3.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

136

758

733

618

478

452

Anapoima

Guaduas

Ricaurte

897

Puerto Salgar

1.194

Nilo

Fisagasugá

La Mesa

Girardot

0

1.472

El Colegio

1.719

1.000

Villeta

1.882

Tocaima

2.000

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Cundinamarca 1999-2010 Vergara

Caparrapí La Peña Nocaima San Juan de Rioseco Quipile Pulí Anapoima Viotá Ricaurte Nilo Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

El Colegio La Mesa

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

mente significativas; las tasas de los municipios de El Colegio, Nilo, La Mesa, Girardot, Villeta, Tocaima y Anapoima, superaron la departamental, con una confianza de 95 % (cuadro 6-2).

El dengue en el departamento del Huila El departamento del Huila está localizado al suroccidente del país entre los 3º 55’ 12” y 1º 30’ 04” de latitud norte y los 74º 25’ 24” y 76º 35’ 16” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 19.900 km2 (1,8 % del territorio nacional) 2,5 y tenía una población de 1’083.200 habitantes en 2010 (proyección DANE 2005), distribuida en 37 municipios 3. La temperatura en el departamento del Huila oscila entre 28 y 35 ºC. El dengue en este departamento constituye un gran problema de salud pública que afecta el 80 % de sus municipios, los cuales son considerados endémicos. El comportamiento del dengue en el departamento del Huila registró transmisión endemo-epidémica de moderada intensidad entre 1983 y 1996,

observándose la aparición de dos brotes epidémicos en los años 1983 y 1987. A partir de 1998, aumentó la frecuencia y la intensidad de los brotes, con epidemias en los años 1998, 2001, 2004 y 2009-2010, cuando ocurrió una transición a la transmisión hiperendémica con circulación simultánea de los cuatro serotipos (figura 6-7). En el periodo 1999-2010, se registraron 42.595 casos de dengue en el departamento del Huila. El 68,3 % de los casos acumulados en el departamento se registraron en los municipios de Neiva (43,7 %), Garzón (10,2 %), Pitalito (9 %) y La Plata (5,4 %). Estos son los municipios con mayor población en el departamento, y casi la mitad de los casos se presentaron en la capital. Además, un grupo de cuatro municipios concentró el 11 % de los casos, y el 20 % restante se distribuyó en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 6-8). Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 19992010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia entre 880,4 y 1.545,4 137

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 6-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cundinamarca, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Girardot

6.751

30,9

30,9

563

98.318

572,2

524,9-619,5

5,5

La Mesa

1.882

8,6

39,5

157

15.903

986,2

831,8-1.140,5

10,0

Fusagasugá

1.719

7,9

47,4

143

97.101

147,5

123,4-171,7

-14,2

Villeta

1.472

6,7

54,1

123

15.550

788,9

649,3-928,5

6,2

El Colegio

1.194

5,5

59,6

100

8.018

1.241,0

997,1-1.484,8

10,5

Nilo

897

4,1

63,7

75

3.925

1.904,5

1.472,7-2.336,2

13,5

Tocaima

758

3,5

67,1

63

10.478

602,9

454,2-751,5

2,3

Puerto Salgar

733

3,4

70,5

61

12.662

482,4

361,4-603,4

0,5

Anapoima

618

2,8

73,3

52

5.268

977,6

710,6-1.244,6

5,7

Guaduas

478

2,2

75,5

40

17.241

231,0

159,3-302,8

-4,4

Ricaurte

452

2,1

77,6

38

3.953

952,9

648,6-1.257,2

4,7

Viotá

419

1,9

79,5

35

4.240

823,5

550,4-1.096,7

3,6

La Vega

368

1,7

81,2

31

4.954

619,0

399,9-838,1

1,7

Caparrapí

344

1,6

82,7

29

2.615

1.096,2

694,9-1.497,5

4,9

San Juan de Rioseco

302

1,4

84,1

25

2.893

869,9

530,0-1.209,8

3,3

La Palma

293

1,3

85,5

24

3.994

611,3

368,8-853,8

1,5

Agua de Dios

281

1,3

86,8

23

8.782

266,6

158,6-374,6

-2,6

Nocaima

264

1,2

88,0

22

1.798

1.223,6

Silvania

244

1,1

89,1

20

6.020

337,8

Apulo

241

1,1

90,2

20

3.151

637,4

Vergara

229

1,0

91,2

19

1.414

1.349,6

Sasaima

190

0,9

92,1

16

2.331

679,3

344,7-1.013,8

1,6

La Peña

145

0,7

92,8

12

996

1.213,2

529,1-1.897,2

3,6

Medina

135

0,6

93,4

11

3.699

304,1

126,4-481,9

-1,4

Arbeláez

134

0,6

94,0

11

4.988

223,9

92,6-355,2

-2,4

Útica

127

0,6

94,6

11

2.662

397,6

158,0-637,1

-0,4

Cáqueza

117

0,5

95,1

10

6.845

142,4

53,0-231,8

-3,8

Quipile

112

0,5

95,6

9

682

1.368,5

Paratebueno

112

0,5

96,1

9

2.237

417,2

Pulí

96

0,4

96,6

8

628

1.273,9

Yacopí

96

0,4

97,0

8

3.681

217,3

Cachipay

92

0,4

97,4

8

3.181

Pandi

88

0,4

97,8

7

1.040

Nimaima

69

0,3

98,1

6

Guayabetal

66

0,3

98,4

Jerusalén

46

0,2

98,7

Tena

36

0,2

Bituima

32

El Peñón

29

San Antonio del Tequendama

Municipio

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

µ

IC 95 %

712,3-1.734,9

4,9

191,0-484,6

-1,3

358,6-916,1

1,5

744,1-1.955,1

5,0

490,5-2.246,5

3,6

149,6-684,9

-0,3

391,1-2.156,6

3,1

66,7-367,9

-2,1

241,0

70,4-411,6

-1,8

705,1

194,8-1.215,5

1,2

2.525

227,7

41,6-413,9

-1,7

6

1.424

386,2

63,4-709,0

-0,4

4

594

645,3

-0,7-1.291,4

0,7

98,8

3

765

392,2

-51,6-835,9

-0,3

0,1

99,0

3

436

611,6

-122,5-1.345,7

0,5

0,1

99,1

2

446

541,9

-141,3-1.225,0

0,3

28

0,1

99,2

2

946

246,7

-69,8-563,1

-0,9

Chaguaní

27

0,1

99,4

2

771

291,8

-89,5-673,2

-0,7

Pacho

25

0,1

99,5

2

14.424

14,4

-5,2-34,1

-7,9

Vianí

25

0,1

99,6

2

1.276

163,3

-58,4-385,0

-1,5

Quebradanegra

23

0,1

99,7

2

374

512,5

-213,1-1.238,0

0,2

Guataquí

15

0,1

99,8

1

1.320

94,7

-71,3-260,7

-1,9

Beltrán

10

0,0

99,8

1

393

212,0

-243,2-667,3

-0,7

San Francisco

10

0,0

99,8

1

3.126

26,7

-30,6-83,9

-3,6

Anolaima

9

0,0

99,9

1

3.829

19,6

-24,7-63,9

-4,0

Guayabal de Síquima

8

0,0

99,9

1

860

77,5

-108,6-263,6

-1,6

Nariño

8

0,0

100,0

1

1.404

47,5

-66,5-161,5

-2,3

San Bernardo

7

0,0

100,0

1

3.976

14,7

-23,0-52,3

-4,1

Venecia

1

0,0

100,0

0

1.022

8,2

-47,2-63,5

-2,1

21.857

100,0

1.821

401.159

454,0

Total departamento

433,2-474,9

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

138

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Huila, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200

1.000

800

600

400

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 6-8. Municipios del departamento de Huila que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010. 18.000

18.595

16.000

Huila

Casos

14.000 12.000 10.000 8.000 6.000

537

483

457

507

452

Villavieja

660

Timaná

703

Hobo

783

Algeciras

922

Rivera

979

Gigante

1.418

Aipe

1.565

Tesalia

La Plata

Pitalito

Garzón

Neiva

0

Yaguará

2.300

Suaza

3.845

2.000

Campoalegre

4.344

Palermo

4.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

por 100.000 habitantes. Los municipios incluidos en este rango fueron: Íquira, Villavieja, Tesalia, Paicol, Suaza, Yaguará, Garzón, Palermo y Teruel. En alto riesgo, estuvieron los municipios de La Plata, Hobo, Tarqui, Guadalupe, Pital, Timaná, Rivera, Saladoblanco y Neiva, con tasas entre 498,4 y 827,9 por 100.000 habitantes. En mediano riesgo estuvieron los municipios con tasas de incidencia entre 273,6 y 495,9 por 100.000 habitantes, como Baraya, Nátaga, Pitalito, Campoalegre, Aipe, Gigante, Acevedo, Agrado y Tello.

Algeciras, San Agustín, Colombia, Palestina, Altamira, Elías, La Argentina, Santa María y Oporapa, se clasificaron como municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 269,7 por 100.000 habitantes (figura 6-9). El cuadro 6-3 contiene la información sobre la frecuencia de la transmisión del dengue en los municipios endémicos del departamento del Huila, en el periodo 1999-2010. Al comparar las tasas de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento, en el periodo 1999-2010, se encontró que las tasas de incidencia 139

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Huila 19992010

Villavieja

Palermo Teruel Íquira

Yaguará Tesalia Paicol Garzón

Muy alto riesgo

Suaza

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

de dengue en los municipios de Garzón, La Plata, Palermo, Yaguará, Tesalia, Suaza, Villavieja, Teruel, Íquira y Paicol mostraban diferencias estadísticamente significativas, con un nivel de confianza de 95 %, al compararlas con la tasa promedio de incidencia departamental, la cual fue inferior (cuadro 6-3). Neiva, como centro de intensa actividad comercial con la mayoría de municipios del departamento, con los departamentos de Caquetá y Putumayo, además del turismo nacional, ha visto el incremento de la endemia, lo que favorece la persistencia de la transmisión por la circulación simultánea de los cuatro serotipos. A partir de 2007 se ha observado un paulatino aumento en el número de casos, tanto de dengue como de dengue grave (figura 6-10). En 2004 se notificó un número de casos de dengue grave superior a los casos de dengue, lo que demuestra la baja notificación para el último evento y una alta notificación del primero de ellos, en ese año.

El dengue en el departamento de Norte de Santander El departamento de Norte de Santander está situado en el noreste de la región andina del país, 140

entre los 6º 56’ 42” y 9º 18’ 01” de latitud norte y los 72º 01’ 13” y 73º 38’ 25” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 22.130 km2 (1,9 % del territorio nacional) 2,6 y tenía una población de 1’297.842 habitantes en 2010, distribuida en 40 municipios 3. El departamento de Norte de Santander limita al norte con el departamento del Cesar, al este, con Venezuela, al sur, con el departamento de Boyacá, y al suroeste, con el departamento de Santander. Tiene todos los pisos térmicos y las temperaturas van desde los 30 °C en los valles del río Zulia y el río Catatumbo, hasta los 3 °C, en los altos páramos. El dengue en el departamento constituye un problema de salud pública que afecta 85 % de sus municipios considerados endémicos, que albergan el 82 % de la población. La transmisión del dengue en el periodo estudiado presentó, entre 1983 y 1989, características de transmisión hipoendémica, situación que cambió a partir de 1991 cuando se observó un incremento en los niveles endémicos, y aumento en la frecuencia e intensidad de los brotes epidémicos, principalmente en 1998, 2001, 2006-2009 y 2010, comportamiento propio de transmisión hiperendémica (figura 6-11).

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Cuadro 6-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Huila, 1999-2010

Municipio

Neiva

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

18.595

43,7

43,7

1.550

310.902

498,4

473,6-523,2

-4,0

Garzón

4.344

10,2

53,9

362

37.726

959,6

860,7-1.058,4

10,7

Pitalito

3.845

9,0

62,9

320

67.568

474,2

422,3-526,1

-2,7

La Plata

2.300

5,4

68,3

192

23.151

827,9

710,7-945,1

5,7

Palermo

1.565

3,7

72,0

130

14.179

919,8

761,9-1.077,6

5,9

Campoalegre

1.418

3,3

75,3

118

25.107

470,7

385,8-555,5

-1,7

Yaguará

979

2,3

77,6

82

7.075

1.153,1

902,9-1.403,3

6,8

Tesalia

922

2,2

79,7

77

5.173

1.485,3

1.153,2-1.817,4

9,1

Aipe

783

1,8

81,6

65

14.255

457,7

346,7-568,8

-1,5

Gigante

703

1,7

83,2

59

16.153

362,7

269,8-455,6

-3,2

Rivera

660

1,5

84,8

55

9.874

557,0

409,8-704,2

0,1

Suaza

537

1,3

86,0

45

3.771

1.186,7

839,0-1.534,4

5,3

Timaná

507

1,2

87,2

42

7.025

601,4

420,1-782,8

0,6

Algeciras

483

1,1

88,4

40

14.924

269,7

186,4-353,0

-4,7

Hobo

457

1,1

89,4

38

5.166

737,2

503,1-971,3

1,8

Villavieja

452

1,1

90,5

38

2.452

1.536,2

1.045,6-2.026,7

6,6

Teruel

447

1,0

91,6

37

4.231

880,4

597,7-1.163,1

2,9

Íquira

441

1,0

92,6

37

2.378

1.545,4

1.045,8-2.045,1

6,5

Guadalupe

421

1,0

93,6

35

4.957

707,8

473,6-942,0

1,5

Tarqui

409

1,0

94,5

34

4.697

725,6

482,0-969,3

1,6

Pital

341

0,8

95,3

28

4.698

604,9

Paicol

338

0,8

96,1

28

2.228

1.264,2

Baraya

288

0,7

96,8

24

4.840

San Agustín

280

0,7

97,5

23

10.668

Acevedo

223

0,5

98,0

19

Tello

202

0,5

98,5

17

Agrado

187

0,4

98,9

Saladoblanco

157

0,4

99,3

Nátaga

382,5-827,3

0,5

797,3-1.731,1

4,5

495,9

297,5-694,3

-0,5

218,7

130,0-307,5

-4,6

5.464

340,1

185,5-494,7

-2,1

6.152

273,6

142,9-404,3

-2,9

16

4.980

312,9

157,6-468,3

-2,3

13

2.495

524,4

240,2-808,5

-0,2

119

0,3

99,5

10

2.050

483,7

182,7-784,8

-0,4

Colombia

55

0,1

99,7

5

2.387

192,0

16,2-367,8

-2,4

Palestina

36

0,1

99,8

3

1.900

157,9

-20,8-336,6

-2,3

Altamira

33

0,1

99,8

3

2.653

103,7

-18,9-226,2

-3,1

La Argentina

31

0,1

99,9

3

4.260

60,6

-13,3-134,6

-4,3

Santa María

21

0,0

100,0

2

2.995

58,4

-28,1-145,0

-3,6

Elías

13

0,0

100,0

1

1.165

93,0

-82,1-268,1

-2,1

3

0,0

100,0

0

3.386

7,4

-21,6-36,3

-4,3

42.595

100,0

3.550

643.085

552,0

Oporapa Total departamento

533,8-570,1

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

141

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-10. Comportamiento del dengue y dengue grave, Neiva, 1999-2010 3.124

Número de casos

3.000 2.500 2.000

1.790 1.707

1.500

1.397 1.169

1.173

1.000

695

635

500 0

802 620

462 6

1999

417

394

495

2001

2002

2003

342

2004

563

653 509

32

2000

554

2005

291

2006

542

223

2007

Neiva Dengue

2008

2009

2010

Dengue grave

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

En el periodo 1999-2010, en el departamento de Norte de Santander se registraron 48.105 casos de dengue. El 80,1 % de los casos acumulados en el departamento se registraron en los municipios de Cúcuta (67,2 %), Los Patios (7,1 %), Villa del Rosario (5,7 %), que pertenecen al área metropolitana. Además, un grupo de ocho municipios concentró el 10 % de los casos, y el 10 % restante se distribuyó en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 6-12). Los municipios de El Carmen, Convención, Durania, Lourdes, La Esperanza, Bochalema, Cáchira, Gramalote y Tibú, se clasificaron como de muy alto riesgo dado que presentaban tasas de incidencia entre 705,5 y 1.486,3 por 100.000 habitantes, en el periodo 1999-2010. Se consideraron como de alto riesgo, los municipios que tenían tasas entre 410,9 y 667,9 por 100.000 habitantes, como Salazar, San Cayetano, El Zulia, Santiago, Chinácota, Cúcuta, Ábrego y La Playa. En mediano riesgo estuvieron los municipios de Los Patios, Arboleda, Labateca, Sardinata, Villa del Rosario, Toledo, Puerto Santander y Ocaña, con tasas de incidencia entre 215,7 y 410,8 por 100.000 habitantes; y los municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 209,2 por 100.000 habitantes, fueron: Hacarí, Cucutilla, Ragonvalia, Pamplonita, Villa Caro, El Tarra, San Calixto, Teorama y Herrán (figura 6-13). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio 142

de incidencia en el departamento, en el periodo 1999-2010, se encontró que existían diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con las de los municipios de Cúcuta, Tibú, El Zulia, Convención, El Carmen, Durania, Gramalote, Salazar, Bochalema, La Esperanza, Cáchira y Lourdes (cuadro 6-4). Entre los factores que explican este fenómeno, está la importancia de Cúcuta como centro de intensa actividad comercial y migración fronteriza con Venezuela; a esto se suma un rápido crecimiento urbano no planificado, circulación simultánea de los cuatro serotipos, altos índices de infestación y condiciones eco-epidemiológicas favorables para la transmisión y persistencia del dengue.

El dengue en el departamento de Santander El departamento de Santander está situado al noreste del país en la región andina, entre los 5° 42’ 34” y 8°07’58” de latitud norte, y los 72° 26’ y 74° 32’ de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 30.537 km2 (2,7 % del territorio nacional) 2,7 y tenía una población de 2’010.404 habitantes en 2010, distribuida en 87 municipios 3. El departamento tiene temperaturas que van desde 29 hasta 32 °C en el valle del bajo Magdalena, y hasta los 7 °C en los páramos. El dengue es un problema prioritario que afecta 75 % de sus municipios que son considerados endémicos, y albergan el 80 % de la población del departamento.

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-11. Comportamiento del dengue en el departamento de Norte de Santander 1.100 1.000

Incidencia por 100.000

900 800 700 600 500 400 300 200

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2002

2000

2001

1998

1999

1996

1997

1994

1995

1993

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

100

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 6-12. Municipios del departamento de Norte de Santander que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010.

30.000

32.326

Norte de Santander Casos

25.000 20.000 15.000 10.000

1.072

874

811

729

598

445

345

El Zulia

Ábrego

Convención

Chinácota

El Carmen

Sardinata

2.181

Ocaña

2.760

Villa del Rosario

Cúcuta

Los Patios

3.432

0

Tibú

5.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

143

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-13. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Norte de Santander, 1999-2010

El Carmen

Convención

Tibú

Lourdes Gramalote La Esperanza

Durania Bochalema

Muy alto riesgo

Cáchira

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

La transmisión del dengue en el departamento de Santander es endemo-epidémica y se observaron brotes epidémicos en 1988, 1994-1996 y 1998, con una transición a la hiperendemia en el presente siglo, con circulación simultánea de los cuatro serotipos, y prolongación de las epidemias en los años 2001-2003, 2005-2006 y 2010 (figura 6-14). En el periodo 1999-2010, en Santander se registraron 81.947 casos de dengue. El 79,7 % de los casos acumulados en el departamento se registraron en los municipios de Bucaramanga (39,3 %), Floridablanca (20,2 %), Girón (6,8 %) y Piedecuesta (6,1 %), que conforman el área metropolitana, y 7,2 %, en Barrancabermeja. Estos son los municipios con mayor población en el departamento; más de 72 % de los casos se presentaron en el área metropolitana. El 20 % restante de los casos se distribuyeron en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 6-15). Este departamento es uno de los más hiperendémicos del país. Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 19992010, se definieron como de muy alto riesgo aque144

llos con tasas de incidencia entre 637,3 y 3.834,5 por 100.000 habitantes. Los municipios en esta categoría fueron: San Benito, Gámbita, El Carmen de Chucurí, Simacota, Rionegro, Enciso, La Paz, Santa Helena del Opón, Landázuri, Ocamonte, Los Santos, Barichara, Cabrera, Pinchote, Guapotá, Oiba y Curití. En alto riesgo, estuvieron los municipios que tenían tasas entre 407 y 628,5 por 100.000 habitantes, como El Playón, Villanueva, Floridablanca, San Gil, Coromoro, Bucaramanga, San Andrés, Socorro, Confines, Puerto Wilches, Bolívar, Guadalupe, Betulia, Galán, Aratoca, Charta y San Vicente de Chucurí. En mediano riesgo se encontraron los municipios de Lebrija, Piedecuesta, Barbosa, Güepsa, Capitanejo, Páramo, Girón, Matanza, Chima, Sabana de Torres, Cepitá, Barrancabermeja, Cimitarra, Suaita, Charalá, Zapatoca y Palmas del Socorro, con tasas de incidencia entre 188,5 y 403,5 por 100.000 habitantes. Los municipios en bajo riesgo, con tasas de inferiores a 156,6 por 100.000 habitantes, fueron los de Guavatá, Contratación, Puente Nacional, Hato, Valle de San José, Concepción, San

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Cuadro 6-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Norte de Santander, 1999-2010 Municipio

Cúcuta

Total de casos 1999-2010

Distribución Distribución % acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

32.326

67,2

67,2

2.694

597.385

450,9

433,9-468,0

3,3

Los Patios

3.432

7,1

74,3

286

69.618

410,8

363,2-458,4

-0,5

Villa del Rosario

2.760

5,7

80,1

230

75.185

305,9

266,4-345,4

-4,9

Ocaña

2.181

4,5

84,6

182

84.245

215,7

184,4-247,1

-9,3

Tibú

1.072

2,2

86,8

89

12.663

705,5

559,2-851,8

4,9

874

1,8

88,6

73

12.461

584,5

450,3-718,7

2,8

Ábrego

811

1,7

90,3

68

15.665

431,4

Convención

729

1,5

91,9

61

5.605

1.083,9

Chinácota

598

1,2

93,1

50

10.308

483,4

El Carmen

445

0,9

94,0

37

2.495

1.486,3

Sardinata

345

0,7

94,7

29

8.917

322,4

Salazar

296

0,6

95,4

25

3.693

Gramalote

254

0,5

95,9

21

2.871

Durania

238

0,5

96,4

20

Bochalema

237

0,5

96,9

20

Puerto Santander

232

0,5

97,3

La Esperanza

175

0,4

97,7

Toledo

148

0,3

Cáchira

146

0,3

Lourdes

145

San Cayetano

136

Arboledas

El Zulia

328,6-534,3

0,2

811,3-1.356,4

7,6

349,2-617,7

0,9

1.007,9-1.964,7

8,2

204,6-440,3

-1,5

667,9

404,3-931,5

2,3

737,3

423,2-1.051,3

2,6

1.875

1.057,8

592,2-1.523,3

4,2

2.431

812,4

454,1-1.170,7

3,0

19

8.755

220,8

122,4-319,3

-2,9

15

1.536

949,4

462,1-1.436,7

3,2

98,0

12

4.370

282,2

124,7-439,7

-1,4

98,3

12

1.610

755,7

331,1-1.180,3

2,1

0,3

98,6

12

1.221

989,6

431,6-1.547,6

3,1

0,3

98,9

11

1.836

617,3

257,9-976,7

1,3

113

0,2

99,1

9

2.403

391,9

141,6-642,2

-0,2

Santiago

84

0,2

99,3

7

1.271

550,7

142,7-958,7

0,7

Labateca

62

0,1

99,4

5

1.355

381,3

52,5-710,1

-0,2

Ragonvalia

61

0,1

99,6

5

2.847

178,6

23,3-333,8

-2,0

El Tarra

38

0,1

99,7

3

4.166

76,0

-7,7-159,7

-3,4

La Playa

32

0,1

99,7

3

649

410,9

-82,3-904,1

0,0

Cucutilla

29

0,1

99,8

2

1.253

192,9

-50,3-436,0

-1,3

Hacarí

29

0,1

99,8

2

1.155

209,2

-54,6-473,0

-1,1

Villa Caro

22

0,0

99,9

2

1.878

97,6

-43,7-238,9

-2,2

Teorama

18

0,0

99,9

2

2.436

61,6

-37,0-160,1

-2,7

Pamplonita

17

0,0

100,0

1

867

163,4

-105,7-432,5

-1,2

San Calixto

15

0,0

100,0

1

1.987

62,9

-47,4-173,2

-2,5

5

0,0

100,0

0

1.073

38,8

-79,1-156,7

-1,9

48.105

100,0

4.009

948.085

422,8

409,7-435,9

Herrán Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

José de Miranda, Carcasí, Mogotes, Suratá, Málaga, Vélez, Palmar, La Belleza, Chipatá, Puerto Parra y Guaca (figura 6-16). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento, en el periodo 1999-2010, se encontró que existían diferencias es-

tadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con las de los municipios de Bucaramanga, Floridablanca, San Gil, El Carmen de Chucurí, Rionegro, Simacota, Landázuri, Barichara, San Benito, Gámbita, Los Santos, La Paz, Enciso y Santa Helena del Opón (cuadro 6-5). 145

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-14. Comportamiento del dengue en el departamento de Santander, 1983-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200

1.000

800

600

400

2010

2008

2009

2006

2007

2004

2005

2002

2003

2000

2001

1998

1999

1996

1997

1994

1995

1992

1993

1990

1991

1988

1989

1986

1987

1985

1983

0

1984

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 6-15. Municipios del departamento de Santander que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010. 35.000 30.000

32.242

20.000

Casos

Santander

25.000

15.000

16.528

10.000

146

1.524 1.502 1.380

970

948

792

648

513

511

429

422

Barbosa

Lebrija

San Vicente de Chucurí

Cimitarra

Simacota

Sabana de Torres

El Playón

Rionegro

Piedecuesta

Girón

Barrancabermeja

Floridablanca

Bucaramanga

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

San Gil

2.534

0

Puerto Wilches

4.967

Socorro

5.939 5.604

El Carmen de Chucurí

5.000

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-16. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Santander 1999-2010

Rionegro

Cabrera Barichara

Los Santos

Simacota El Carmen de Chucurí

Enciso Curití

Pinchote Santa Helena del Opón Landázuri

Oiba

Guapotá

Muy alto riesgo Alto riesgo

Ocamonte

Mediano riesgo Bajo riesgo

La Paz

Gámbita San Benito

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

El dengue en el departamento del Tolima El Departamento del Tolima está situado en el centro del país, entre los 2º 52’ 59” y 5º 19’ 59” latitud norte, y los 74º 24’ 18” y 76º 6’ 23” longitud oeste. Cuenta con una superficie de 23.582 km2 (2,1 % del territorio nacional) 2 y tenía una población de 1’387.641 habitantes en 2010, distribuida en 47 municipios 3. En el departamento del Tolima se diferencian cuatro áreas climáticas: una semihúmeda localizada en la parte alta de las Cordillera Central y Oriental; de oeste a suroeste se distingue una pequeña área catalogada como ligeramente húmeda; esta misma unidad se extiende longitudinalmente sobre ambos piedemonte. Sobre el valle del río Magdalena se tipifica un sector subhúmedo, con temperaturas medias anuales superiores a los 24 °C. Limita al norte con los departamentos de Cundinamarca y Caldas, al noroeste, con los departamentos de Quindío y Risaralda, al oeste, con el departamento del Valle del Cauca y, al sur, con los departamentos de Cauca y Huila. El dengue en el departamento constituye un problema de importancia en salud pública, que afecta

el 75 % de las cabeceras municipales consideradas endémicas, con el 64 % de la población en riesgo. La transmisión del dengue en el Tolima presenta patrones endemo-epidémicos e hiperendémicos. Entre 1983 y 1992, predominó una moderada transmisión endémica y epidémica, con brotes en 1983 y 1987. A partir de 1995-1996 y 1998, se registró una intensa transmisión epidémica, seguida de un comportamiento similar en 2001-2003 y 2009-2010, con carácter hiperendémico (figura 6-17). En el periodo 1999-2010, se registraron 42.597 casos de dengue, con un promedio anual de 3.550 casos. El 62,5 % de los casos acumulados en el departamento se registraron en los municipios de Ibagué (43,1 %) –capital del departamento–, Chaparral (7,3 %), Espinal (6,1 %) y Melgar (5,9 %), que son los municipios con mayor densidad de población en ese departamento y con amplia trayectoria en el sector turístico. El 37 % restante de los casos se distribuyó en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 6-18 y cuadro 6-6). Los municipios de Falan, Coyaima, Carmen de Apicalá, Coello, Piedras, Chaparral, Valle de San 147

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 6-5. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Santander, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

Bucaramanga

32.242

39,3

39,3

2.687

517.286

519,4

499,8-539,0

Floridablanca

16.528

20,2

59,5

1.377

250.980

548,8

519,8-577,8

6,5

Barrancabermeja

5.939

7,2

66,8

495

172.778

286,4

261,2-311,7

-10,7

Girón

5.604

6,8

73,6

467

138.862

336,3

305,8-366,8

-6,9

Piedecuesta

4.967

6,1

79,7

414

106.960

387,0

349,7-424,3

-3,6

San Gil

2.534

3,1

82,8

211

38.960

542,0

468,9-615,1

2,3

El Carmen de Chucurí

1.524

1,9

84,6

127

5.324

2.385,4

1.970,5-2.800,3

20,7

Socorro

1.502

1,8

86,4

125

24.158

518,1

Rionegro

1.380

1,7

88,1

115

6.501

1.769,0

Puerto Wilches

970

1,2

89,3

81

16.429

492,0

384,8-599,3

0,6

Barbosa

948

1,2

90,5

79

21.696

364,1

283,8-444,4

-2,1

Lebríja

792

1,0

91,4

66

16.357

403,5

306,1-500,8

-1,1

San Vicente de Chucurí

648

0,8

92,2

54

13.269

407,0

298,4-515,5

-0,9

Cimitarra

513

0,6

92,9

43

15.266

280,0

196,1-364,0

-3,3

Simacota

511

0,6

93,5

43

2.384

1.786,2

Sabana de Torres

429

0,5

94,0

36

12.019

El Playón

422

0,5

94,5

35

Oiba

389

0,5

95,0

32

Municipio

µ 6,2

427,3-608,9

1,3

1.445,6-2.092,3

15,6

1.249,7-2.322,7

9,5

297,4

199,9-395,0

-2,7

5.595

628,5

420,8-836,3

1,8

5.084

637,6

418,1-857,1

1,9

Landázuri

385

0,5

95,5

32

3.443

931,8

609,4-1.254,3

4,1

Barichara

269

0,3

95,8

22

2.628

853,0

499,9-1.206,1

3,0

Curití

266

0,3

96,1

22

3.478

637,3

372,0-902,7

1,5

Villanueva

244

0,3

96,4

20

3.557

571,6

323,2-820,1

1,0

San Benito

202

0,2

96,7

17

439

3.834,5

2.002,7-5.666,3

10,4

San Andrés

168

0,2

96,9

14

2.700

518,5

246,9-790,1

0,4

Gámbita

167

0,2

97,1

14

405

3.436,2

1.630,8-5.241,6

8,8

Los Santos

166

0,2

97,3

14

1.739

795,5

376,3-1.214,7

2,1

Charalá

157

0,2

97,5

13

5.984

218,6

100,2-337,1

-2,8

Zapatoca

141

0,2

97,6

12

5.719

205,5

88,0-322,9

-2,9

Capitanejo

134

0,2

97,8

11

3.193

349,7

144,6-554,8

-0,9

Aratoca

119

0,1

97,9

10

2.345

422,9

159,7-686,1

-0,3

Pinchote

108

0,1

98,1

9

1.339

672,1

233,0-1.111,3

1,1

La Paz

104

0,1

98,2

9

810

1.070,0

357,6-1.782,3

2,6

Enciso

102

0,1

98,3

9

634

1.340,7

439,4-2.242,0

3,3

Puente Nacional

100

0,1

98,4

8

5.501

151,5

48,6-254,3

-3,4

Guadalupe

89

0,1

98,6

7

1.631

454,7

127,5-782,0

0,0

Málaga

87

0,1

98,7

7

15.278

47,5

12,9-82,0

-7,6

Bolívar

80

0,1

98,8

7

1.368

487,3

117,4-857,3

0,1

Güepsa

80

0,1

98,9

7

1.895

351,8

84,7-618,9

-0,7

Santa Helena del Opón

76

0,1

98,9

6

593

1.068,0

236,2-1.899,8

2,2

Ocamonte

74

0,1

99,0

6

663

930,1

196,0-1.664,2

1,8

Coromoro

64

0,1

99,1

5

985

541,5

81,9-1.001,0

0,4

Betulia

62

0,1

99,2

5

1.139

453,6

62,5-844,8

0,0

Suaita

62

0,1

99,3

5

1.906

271,1

37,3-504,8

-1,2

Vélez

57

0,1

99,3

5

10.019

47,4

4,8-90,0

-6,1

Páramo

53

0,1

99,4

4

1.266

348,9

23,5-674,2

-0,6

Contratación

53

0,1

99,5

4

2.851

154,9

10,4-299,4

-2,4

Cabrera

49

0,1

99,5

4

550

742,4

22,3-1.462,5

1,0

Matanza

43

0,1

99,6

4

1.127

318,0

-11,3-647,2

-0,7

Guapotá

41

0,1

99,6

3

514

664,7

-40,1-1.369,6

0,7

Galán

35

0,0

99,7

3

688

423,9

-62,6-910,5

-0,1

Chima

31

0,0

99,7

3

849

304,3

-66,8-675,3

-0,7

Valle de San José

30

0,0

99,7

3

1.880

133,0

-31,9-297,8

-2,1

Charta

29

0,0

99,8

2

591

408,9

-106,6-924,5

-0,2

148

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Cuadro 6-5. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Santander, 1999-2010 (continuación) Mogotes

25

0,0

99,8

2

3.687

56,5

-20,2-133,2

-3,6

Concepción

25

0,0

99,8

2

2.535

82,2

-29,4-193,8

-2,8

Confines

24

0,0

99,9

2

388

515,5

-198,9-1.229,9

0,2

Cepitá

18

0,0

99,9

2

510

294,1

-176,6-764,8

-0,6

Palmas del Socorro

15

0,0

99,9

1

663

188,5

-142,0-519,1

-1,0

Guavatá

14

0,0

99,9

1

745

156,6

-127,6-440,8

-1,2

Hato

14

0,0

99,9

1

803

145,3

-118,4-408,9

-1,3

Puerto Parra

9

0,0

100,0

1

3.296

22,8

-28,7-74,3

-3,7

La Belleza

8

0,0

100,0

1

1.818

36,7

-51,4-124,7

-2,7

San José de Miranda

8

0,0

100,0

1

914

72,9

-102,2-248,0

-1,7

Carcasí

5

0,0

100,0

0

628

66,3

-135,1-267,8

-1,5

Palmar

5

0,0

100,0

0

910

45,8

-93,2-184,8

-1,9

Suratá

4

0,0

100,0

0

684

48,7

-116,7-214,2

-1,6

Chipatá

2

0,0

100,0

0

668

25,0

-94,8-144,7

-1,7

Guaca

2

0,0

100,0

0

2.105

7,9

-30,1-45,9

-3,1

81.947

100,0

6.829

1’479.969

461,4

Total departamento

450,5-472,4

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 6-17. Comportamiento del dengue en el departamento de Tolima, 1983-2010 1.200 1.100 1.000

Incidencia por 100.000

900 800 700 600 500 400 300 200 100

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Juan, San Antonio, San Luis y Armero, se clasificaron como de muy alto riesgo por tener tasas de incidencia entre 813,3 y 2.212,9 por 100.000 habitantes. En alto riesgo, estuvieron los municipios que tenían tasas entre 480,1 y 804,7 por 100.000 ha-

bitantes, como Palocabildo, Melgar, Purificación, Alvarado, Cunday, Prado, Ortega, Alpujarra, Ataco e Icononzo. El grupo de mediano riesgo lo conforman los municipios con tasas de incidencia entre 273,6 y 478,1 por 100.000 habitantes, como Mariquita, Saldaña, Guamo, Espinal, Rovira, Suárez, Ibagué, 149

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-18. Municipios del departamento de Tolima que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 18.000

18.364

16.000 14.000

Casos

Tolima

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000

938

856

848

800

684

617

487

467

456

Flandes

Honda

Ortega

Lérida

Líbano

Saldaña

982

Armero

Mariquita

Melgar

Espinal

Chaparral

Ibagué

Purificación

1.451 1.374

0

Guamo

2.518

Coyaima

2.601

Carmen de Apicalá

3.124

2.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Rioblanco, Dolores y Lérida. Los municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 272,6 por 100.000 habitantes, fueron: Flandes, Ambalema, Venadillo, Honda, Fresno, Natagaima, Líbano, Planadas, Villarrica y Cajamarca (figura 6-19). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento, en el periodo 1999-2010, se encontró que existían diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con las de los municipios de Chaparral, Melgar, Purificación, Mariquita, Carmen de Apicalá, Coyaima, Armero, Ortega, Falan, San Antonio, San Luis, Ataco, Alvarado, Valle de San Juan, Prado, Palocabildo, Coello, Piedras y Cunday (cuadro 6-6).

Epidemiología del dengue en Bucaramanga Bucaramanga es la capital del departamento de Santander. Sus límites son al norte con el municipio de Rionegro, por el oriente, con los municipios de Matanza, Charta y Tona, por el sur, con el municipio de Floridablanca, y por el occidente, con el municipio de Girón. Según el censo de 2005, para el 2010 la ciudad contaba con 524.112 habitantes 3. Bucaramanga está ubicada sobre el valle del Río de Oro, en una terraza inclinada de la Cordillera Oriental a los 7° 08’ 150

de latitud norte y 73° 08’ de longitud oeste. Se distinguen en ella dos sectores de diferente conformación física: uno formado por la meseta y otro por el valle. Desde el punto de vista agrológico, sus suelos se pueden dividir en dos grupos: los primeros, al no tener peligro de erosión, son propicios para el cultivo de gran variedad de productos y el uso para la ganadería. La otra clase de suelos tiene una alta potencialidad erosiva; por esta razón, presenta una capa superficial que denota baja fertilidad, en algunas situaciones casi nula 8. El área municipal es de 165 km2, su altura es de 959 msnm y sus pisos térmicos se distribuyen en: cálido (55 km2), medio (100 km2) y frío (10 km2). Su temperatura media es de 23 °C y su precipitación media anual es de 1.041 mm. Bucaramanga se considera una ciudad de alta endemia y persistencia del dengue en la región Centro-Oriente del país, teniendo en cuenta que es un centro empresarial y turístico de la región y por la gran movilidad de la población en el área metropolitana del departamento. La ciudad está dividida, política y administrativamente, en diecisiete comunas: comuna 1, Norte; comuna 2, Nororiental; comuna 3, San Francisco; comuna 4, Occidental; comuna 5, García Rovira; comuna 6, La Concordia; comuna 7, La Ciudadela; comuna 8, Suroccidente; comuna 9, La Pedregosa; comuna 10, Provenza; comuna 11, Sur; comuna

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Cuadro 6-6. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Tolima, 1999-2010 Municipio

Ibagué

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

18.364

43,1

43,1

1.530

496.575

308,2

292,7-323,6

-8,9

Chaparral

3.124

7,3

50,4

260

26.063

998,9

877,5-1.120,2

15,9

Espinal

2.601

6,1

56,6

217

57.514

376,9

326,7-427,0

-0,4

Melgar

2.518

5,9

62,5

210

28.421

738,3

638,4-838,2

9,6

Purificación

1.451

3,4

65,9

121

16.804

719,6

591,3-847,8

7,0

Mariquita

1.374

3,2

69,1

115

23.949

478,1

390,5-565,7

2,3

Carmen de Apicalá

982

2,3

71,4

82

6.598

1.240,3

971,5-1.509,0

11,2

Coyaima

938

2,2

73,6

78

4.511

1.732,8

1.348,7-2.116,9

14,6

Guamo

856

2,0

75,6

71

16.570

430,5

330,6-530,4

0,9

Armero

848

2,0

77,6

71

8.689

813,3

623,7-1.002,9

6,4

Flandes

800

1,9

79,5

67

24.457

272,6

207,2-338,0

-2,9

Honda

684

1,6

81,1

57

25.190

226,3

167,5-285,0

-4,1

Ortega

617

1,4

82,5

51

7.895

651,3

473,2-829,3

3,8

Lérida

487

1,1

83,7

41

14.832

273,6

189,4-357,8

-2,2

Líbano

467

1,1

84,8

39

25.702

151,4

103,8-199,0

-6,1

Saldaña

456

1,1

85,8

38

8.512

446,4

304,5-588,4

0,9

Falan

444

1,0

86,9

37

1.672

2.212,9

1.499,9-2.926,0

12,0

San Antonio

443

1,0

87,9

37

4.341

850,4

576,1-1.124,8

4,9

Rovira

423

1,0

88,9

35

9.755

361,4

242,1-480,6

-0,4

Venadillo

403

0,9

89,9

34

13.846

242,5

160,5-324,6

-2,7

Fresno

396

0,9

90,8

33

14.721

224,2

147,7-300,7

-3,2

San Luis

362

0,8

91,6

30

3.706

814,0

523,5-1.104,5

4,2

Ataco

353

0,8

92,5

29

4.861

605,2

386,5-823,8

2,5

Natagaima

344

0,8

93,3

29

14.543

197,1

125,0-69,3

-3,7

Alvarado

311

0,7

94,0

26

3.299

785,6

483,1-1.088,0

3,7

Valle de San Juan

298

0,7

94,7

25

2.716

914,3

554,7-1.274,0

4,4

Prado

276

0,6

95,4

23

3.397

677,1

400,4-953,8

2,7

Palocabildo

270

0,6

96,0

23

2.796

804,7

472,2-1.137,2

3,6

Coello

239

0,6

96,6

20

1.715

1.161,3

651,3-1.671,4

5,2

Piedras

226

0,5

97,1

19

1.693

1.112,4

610,0-1.614,8

4,8

Icononzo

195

0,5

97,5

16

3.385

480,1

246,6-713,5

0,9

Cunday

187

0,4

98,0

16

2.300

677,5

341,1-1.013,9

2,2

Ambalema

161

0,4

98,4

13

5.523

242,9

112,9-372,9

-1,7

Rioblanco

153

0,4

98,7

13

4.557

279,8

126,2-433,4

-1,2

Alpujarra

136

0,3

99,0

11

1.853

611,6

255,5-967,7

1,6

Planadas

122

0,3

99,3

10

7.446

136,5

52,6-220,5

-3,5

Dolores

114

0,3

99,6

10

3.450

275,4

100,3-450,5

-1,1

Suárez

86

0,2

99,8

7

2.075

345,4

92,5-598,3

-0,3

Cajamarca

52

0,1

99,9

4

9.744

44,5

2,6-86,3

-5,4

Villarrica

36

0,1

100,0

3

2.296

130,7

-17,2-278,5

-2,0

42.597

100,0

3.550

917.972

386,7

374,0-399,4

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

151

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-19. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Tolima 19992010

Falan Armero

Piedras San Luis Valle de San Juan

Coello Carmen de Apicalá

San Antonio Chaparral

Coyaima

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

12, Cabecera del Llano; comuna 13, Oriental; comuna 14, Morrorrico; comuna 15, Centro; comuna 16, Lagos del Cacique, y comuna 17, Mutis (figura 6-20). Estas comunas se subdividen en 200 barrios, aproximadamente. Según el censo de 2005, el 52,3 % de las viviendas son casas, el 40,5 % son apartamentos y 7,3 % habitaciones u otros 9. Las coberturas de servicios públicos en la ciudad registran 97,6 % de energía eléctrica, 94,7 % servicio de alcantarillado y 96,1 % de acueducto 9. A pesar de existir buen suministro de agua, la población tiene la costumbre de almacenar agua en condiciones inadecuadas. Los depósitos predominantes en la ciudad son albercas, tanques plásticos y metálicos, y floreros. Los índices de infestación son fluctuantes durante el año y, en general, están por encima de 5 % en la mayoría de comunas. Durante la última década, los cuatro serotipos del virus han circulado en forma alternativa, pero con predominio del DENV-3 en los aislamientos desde su circulación reemergente a finales de 2001, seguido por DENV-1 y DENV-2. 152

Comportamiento epidemiológico del dengue En el periodo comprendido entre 1999 y 2010, se reportaron 32.242 casos de dengue en Bucaramanga, con un promedio anual de 2.686 casos. El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en la ciudad es endemo-epidémico. Se registraron ciclos de transmisión epidémicos cada tres a cinco años, con brotes epidémicos en 2001, 2003 y 2010. La incidencia media de dengue registrada en el periodo 1999-2010, en Bucaramanga, fue de 527,6 por 100.000 habitantes, con una mediana de 540,5 por 100.000 habitantes, y rangos que oscilaron entre 42 y 1.515 por 100.000 habitantes, correspondientes a los años 2004 y 2010, respectivamente (figura 6-21). En la ciudad, durante el periodo, se registraron dos brotes epidémicos importantes en los años 2001-2003 y 2010. Durante el brote de 2001-2003, se registraron 9.579 casos de dengue y una incidencia de 1.921 por 100.000 habitantes. En 2010

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-20. Comunas de Bucaramanga, Santander, 1999-2010 N O

Comuna 1, Norte

1

E

Comuna 2, Nororiental

S

2

Comuna 3, San Francisco Comuna 4, Occidental Comuna 5, García Rovira

3

14

Comuna 6, La Concordia

16

4

Comuna 7, La Ciudadela Comuna 8, Suroccidente

15

Comuna 9, La Pedregosa

12

6

Comuna 10, Provenza Comuna 11, Sur

5

Comuna 12, Cabecera del Llano

7 17

Comuna 13, Oriental

9

8

Comuna 14, Morrorrico Comuna 15, Centro

10

11

Comuna 16, Lagos del Cacique Comuna 17, Mutis

Fuente: DANE

Figura 6-21. Comportamiento del dengue en Bucaramanga, Santander 1999-2010

1.515

Bucaramanga Tasas por 100.000

1.500

1.000 781 647 500

588

624

600

493 412

418

112 100 0

1999 2000

42 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008 2009

2010

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

153

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R hubo un brote epidémico que registró 7.838 casos de dengue y una incidencia de 1.515 por 100.000 habitantes. Desde el 2001, con el reingreso del serotipo 3 a la región, Bucaramanga empezó a tener un comportamiento hiperendémico, dado que se observó un aumento sostenido del número de casos, cambiando de forma importante los promedios anuales de la enfermedad y con un cambio en la edad de presentación de los casos de dengue en la población infantil y adolescente. En el 2004, se observó una disminución importante en el número de casos, posiblemente por la transición que hubo del sistema de información de notificación obligatoria de eventos de interés en salud pública, por el cual se perdió información valiosa, no sólo de dengue sino de otros eventos. El mayor número de casos registrados en Bucaramanga ocurrió en el año 2010, durante la epidemia que produjo 7.031 casos de dengue y 807 casos de dengue grave. La tendencia de las formas graves de la enfermedad se ha mantenido estable desde el año 2007. El departamento de Santander y su capital Bucaramanga, presentan una de las proporciones más altas de casos de dengue grave comparadas con la media nacional, posiblemente por mala clasificación de los casos graves, o de dengue hemorrágico, como se denominaba hasta el 2009: cualquier caso de dengue que presentara hemorragia era considerado caso de dengue hemorrágico, sin tener en cuenta el criterio que hacía la di-

ferencia entre el dengue clásico y hemorrágico, que era la extravasación de plasma (figura 6-22). El carácter focal y persistente de la transmisión del dengue, se observa en la distribución de los casos acumulados por comunas o conglomerados de riesgo en Bucaramanga. La ciudad se divide en comunas, donde el riesgo de transmisión es variable. En las comunas San Francisco (comuna 3), Oriental (comuna 13), García Rovira (comuna 5), Provenza (comuna 10), La Concordia (comuna 16), Mutis (comuna 17), Cabecera del Llano (comuna 12) y Norte (comuna 1), se concentró el 65 % de la carga de dengue en la ciudad (figura 6-23). En el periodo 2003-2010, los barrios o conglomerados de transmisión que concentraron persistentemente la mayor carga de dengue en la ciudad, fueron: San Francisco, Provenza, Centro, Mutis, Campo Hermoso, San Alonso, Comuneros y Real de Minas, entre otros (cuadro 6-7). La población joven es la más propensa a padecer o morir por dengue en Bucaramanga. Las mayores tasas de incidencia de dengue ocurrieron en los menores de 15 años, principalmente los de 5 a 14 años.

Características y dinámica de transmisión por conglomerados Comuna 3, San Francisco. Presentó el mayor número de casos acumulados de dengue en el periodo analizado; está integrada por 10 barrios, y

Figura 6-22. Comportamiento del dengue y dengue grave en Bucaramanga, Santander, 1999-2010 7.000

7.031

6.500 6.000 5.500

Número de casos

5.000 4.500 4.000 3.500 3.000 2.500

2.275

2.248

2.315

2.381 2.059

2.000

1.605

1.595

1.500

935

1.000 500 0

455

94

1999

162

2000

210

2001

2002

1.515

841

704

934 176

332

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

154

1.424

1.472

807

637

Dengue

35

2003

2004

Bucaramanga Dengue grave

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-23. Casos de dengue por comunas en Bucaramanga, Santander, 2003-2010 3.000

Número de casos

2.500 2.000 1.500 1.000

Nororiental

La Pedregosa

La Ciudadela

Centro

Sur

Morrorrico

Suroccidente

Occidental

Norte

Cabecera

Mutis

La Concordia

Provenza

García Rovira

Oriental

0

San Francisco

500

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

Cuadro 6-7. Barrios que concentran la mayor carga de dengue, Bucaramanga Santander, 2003-2010 Barrios

2003

2004

San Francisco

131

44

Provenza

212

85

Centro

145

56

Mutis

92

Campo Hermoso

72

San Alonso Comuneros

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Total

112

115

237

105

129

76

68

80

200

987

26

100

178

911

71

54

171

63

98

205

863

52

108

86

142

131

110

71

102

190

856

72

87

32

126

149

766

122

25

82

87

27

63

106

97

32

59

132

655

85

128

35

41

120

586

Ciudadela Real de Minas

83

12

28

55

65

30

92

198

563

Alfonso López

65

Diamante II

54

19

52

61

76

43

50

171

537

30

47

55

129

14

32

123

484

Girardot

58

21

59

31

90

33

52

129

473

Universidad

53

21

57

57

126

28

24

98

464

Bucaramanga

33

21

51

44

64

29

64

149

455

Porvenir

70

24

43

86

34

43

35

119

454

Joya

63

18

67

39

95

17

52

77

428

Gaitán

66

19

49

50

70

13

60

73

400

Álvarez

40

32

50

43

54

19

27

112

377

Vilrosa

36

35

77

37

63

31

37

54

370

Concordia

40

28

30

60

77

14

22

98

369

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

155

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R en cinco barrios se concentró el 80 % del total de casos. Los barrios con más casos fueron: Alarcón (3 %), Comuneros (20 %), San Francisco (36 %), San Rafael (4 %) y Universidad (17 %) (figura 6-24). Comuna 1, Norte. Está integrada por 15 barrios, seis asentamientos y dos urbanizaciones. Los barrios considerados focos de transmisión en la comuna fueron: Kennedy (25 %), Café Madrid (21 %), Colorados (16 %) y Asentamiento María Paz (11 %), entre otros (figura 6-25). Comuna 13, Oriental. Está integrada por 10 barrios, y en seis se concentró el 90 % del total de sus casos. Los barrios con más casos de dengue en la comuna 13 fueron: San Alonso (30 %), Álvarez (18 %), Antonia Santos (14 %), El Prado (12,5 %), La

Aurora (10,1 %) y Mejoras Públicas (6,4 %) (figura 6-26). Comuna 5, García Rovira. Está integrada por siete barrios, cinco asentamientos y tres urbanizaciones, siendo los barrios Campo Hermoso, Alfonso López y La Joja donde se concentró el 80 % del total de casos de la comuna (figura 6-27). Comuna 10, Provenza. Está integrada por seis barrios una urbanización. Los barrios Provenza (50 %), Diamante II (27 %) y Fontana (8 %), concentraron el 85 % de los casos de esta comuna (figura 6-28). Comuna 6, La Concordia. Está integrada por ocho barrios, en tres de los cuales se concentró el 67 % del total de casos: Concordia (26 %), La Victoria (21 %) y San Miguel (20 %) (figura 6-29).

Figura 6-24. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 3 de Bucaramanga, Santander 2003-2010 1.200 1.000

Casos

800 600 400 200 0

Alarcón

Comuneros

San Francisco

San Rafael

Universidad

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

Figura 6-25. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 1 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010 400 350

Casos

300 250 200 150 100

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

156

Transición I

Pablón

Norte

María Paz

Kennedy

Colseguros Norte

Colorado

Café Madrid

0

Bosque Norte

50

Capítulo 6 - Distribución del riesgo en la región Centro-Oriente Figura 6-26. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 13 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010 700 600

Casos

500 400 300 200 100 0

Álvarez

Antonia Santos

Aurora

Mejoras Públicas

Pinos

Prado

San Alfonso

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

Figura 6-27. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 5 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010 900 800

Casos

700 600 500 400 300 200 100 0

Alfonso López

Campo Hermoso

Joya

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

Figura 6-28. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 10 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010 1.000 900 800

Casos

700 600 500 400 300 200 100 0

Cristal

Diamante II

Fontana

Granjas de Provenza

Provenza

San Luis

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

157

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 6-29. Barrios con mayor carga de dengue en la comuna 6 de Bucaramanga, Santander, 2003-2010 400 350

Casos

300 250 200 150 100 50 0

Candiles

Ceiba

Concordia

Ricaurte

Salle

San Miguel

Victoria

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga

Referencias 1.

Gobernación de Boyacá. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.boyaca.gov. co/?idcategoria=1285.

5.

Gobernación de Norte de Santander. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.nortedesantander.gov.co/infgeneral.php.

2.

Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. colombiaya.com.

7.

Visita Santander Colombia. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://visitasantander.co/guide/index/es#!/s/es/info.

3.

Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas. Proyecciones de población 2005-2020. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.

8.

Alcaldía de Bucaramanga. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.bucaramanga.gov. co/Contenido.aspx?Param=9.

9.

Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas. Perfiles de censo 2005 por municipio. Fecha de consulta: 15 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov. co/files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005/68001T7T000. PDF.

3.

Gobernación de Cundinamarca. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www1.cundinamarca. gov.co/gobernacion/Departamento/Datosgenerales.

4.

Gobernación del Huila. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.huila.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=6989&Item id=13.

158

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente

Capítulo 7 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en los departamentos y municipios de la región Centro-Occidente

Resumen En este capítulo, se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en los departamentos y municipios endémicos de la región Centro-Occidente. Esta región contribuye con una alta carga de la enfermedad en el país, después de la región Centro-Oriente. Se caracteriza por una transmisión predominantemente endemo-epidémica, especialmente en Medellín, Armenia y Pereira. En la epidemia de 2010, fue una de las regiones que tuvo una mayor contribución a la carga producida por la intensa transmisión epidémica.

Epidemiología del dengue en departamentos y municipios de la región Centro-Occidente En la gran mayoría de departamentos y municipios de la región Centro-Occidente, existen condiciones geográficas adecuadas y predominio de factores determinantes socioeconómicos, culturales y políticos, que favorecen la transmisión endémica y epidémica del dengue.

El dengue en el departamento de Antioquia El departamento de Antioquia está situado al noroeste del país, entre los 5º 26’ 20” y 8º 52’ 23” de latitud norte, y los 73º 53’ 11” y 77º 7’ 16” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 63.612 km2 (5,6 % del territorio nacional) y tenía una población de 6’065.846 habitantes en 2010, distribuida en 125 municipios 1-3. El clima del departamento de Antioquia es muy variado, debido principalmente a factores como la latitud, la altitud, la orientación de los relieves montañosos, los vientos, etc. La temperatura media es de 20 °C, con máximos de 30 °C en la región de Urabá. En Antioquia, el dengue constituye un gran problema de salud pública que afecta a 75 % de sus municipios y cerca del 70 % de su población.

La transmisión del dengue fue endemo-epidémica, con comportamiento cíclico y baja intensidad de transmisión entre 1983 y 2009, y la aparición de brotes epidémicos en su territorio en 1988, 1996, 2003, 2007 y 2010 (figura 7-1). En el periodo 1999-2010, se registraron 48.628 casos de dengue en el departamento de Antioquia. El 70,4 % de los casos acumulados se registró en los municipios del Valle de Aburrá: Medellín (49,1 %), Bello (9,1 %), Itagüí (8,5 %) y Envigado (3,7 %). El 30 % restante de casos se distribuyó en los 80 municipios endémicos de este departamento (figura 7-2 y cuadro 7-1). Al clasificar el riesgo absoluto de dengue acumulado en el periodo 1999-2010 en el departamento de Antioquia, se consideraron como municipios de muy alto riesgo aquellos con tasas de incidencia entre 151,4 y 1.112,0 y por 100.000 habitantes; entre estos, se incluyeron Anzá, Puerto Triunfo, Yalí, Santafé de Antioquia, Sabanalarga, Maceo, Liborina, Sopetrán, San Pedro de Urabá, Peque, Yondó, Armenia, Toledo, Tarso, Puerto Berrío, Cisneros, Cañasgordas, Yolombó, Ciudad Bolívar, Dabeiba, Amagá, Turbo, Jardín y San Carlos. Se clasificaron como de alto riesgo los municipios que tenían tasas entre 82,9 y 150 por 100.000 habitantes: Itagüí, Girardota, Barbosa, San Luis, Santo Domingo, Támesis, Hispania, La Estrella, 159

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Antioquia, 1983-2010 600

Incidencia por 100.000

500

400

300

200

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

100

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 7-2. Municipios del departamento de Antioquia que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010. 25.000 23.889

Casos

Antioquia

20.000

15.000

10.000

5.000

1.144

1.061

1.031

857

555

546

509

502

466

Santafé de Antioquia

Apartadó

Sabaneta

San Pedro de Urabá

Girardota

Puerto Triunfo

La Estrella

Itagüí

Bello

Medellín

Envigado

1.780

0

Turbo

4.137

Puerto Berrío

4.412

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Sabaneta, Olaya, Frontino, Venecia, Puerto Nare, Remedios, Necoclí, Arboletes, Bello, San Juan de Urabá, Medellín, Segovia, San Rafael, Caracolí y Cáceres. De mediano riesgo fueron aquellos municipios con tasas de incidencia entre 31,5 y 80,4 por 100.000 habitantes: Zaragoza, Guadalupe, Envigado, Granada, La Pintada, Nariño, Carepa, Valdivia, Copacabana, Salgar, Betulia, Apartadó, San Francisco, Mutatá, San Jerónimo, Betania, Tarazá, Anorí, Caucasia, Titiribí, Amalfi, Andes, Vegachí y Cocorná. Los municipios de bajo riesgo, con tasas menores de 31,2 por 100.000 habitantes, 160

fueron: San Roque, Santa Bárbara, Vigía del Fuerte, Chigorodó, Uramita, El Bagre, Valparaíso, Sonsón, Alejandría, Caldas, Ituango, Fredonia, Heliconia, Gómez Plata, Concordia, Nechí, Jericó, Guatapé, Guarne, San Andrés, San Pedro, Angelópolis y Carmen de Viboral (figura 7-3). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos de Antioquia con la tasa promedio de incidencia en el departamento, en el periodo 1999-2010, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con las de los municipios de Itaguí, Puerto Berrío, Turbo, Santafé de Antioquia, San Pedro de

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Cuadro 7-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Antioquia, 1999-2010 Municipio Medellín

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

23.889

49,1

49,1

1.991

2’309.446

86,2

82,4-90,0

-3,4

Bello

4.412

9,1

58,2

368

403.235

91,2

81,9-100,5

-0,4

Itagüí

4.137

8,5

66,7

345

229.829

150,0

134,2-165,8

9,0

Envigado

1.780

3,7

70,4

148

189.279

78,4

65,8-91,0

-2,1

Puerto Berrío

1.144

2,4

72,7

95

38.057

250,5

200,2-300,8

10,1

Turbo

1.061

2,2

74,9

88

55.059

160,6

127,1-194,1

5,2

Santafé de Antioquia

1.031

2,1

77,0

86

14.674

585,5

461,7-709,3

19,6

Apartadó

857

1,8

78,8

71

131.824

54,2

41,6-66,7

-4,6

Sabaneta

555

1,1

79,9

46

38.387

120,5

85,8-155,2

1,8

San Pedro de Urabá

546

1,1

81,0

46

12.936

351,7

249,5-453,9

9,7

Girardota

509

1,0

82,1

42

28.644

148,1

103,5-192,6

3,1

Puerto Triunfo

502

1,0

83,1

42

5.453

767,2

534,7-999,6

16,3

La Estrella

466

1,0

84,1

39

31.310

124,0

85,0-163,0

1,8

Copacabana

419

0,9

84,9

35

57.081

61,2

40,9-81,5

-2,5

Ciudad Bolívar

397

0,8

85,8

33

16.263

203,4

134,1-272,7

4,6

Barbosa

368

0,8

86,5

31

20.834

147,2

95,1-199,3

2,6

Amagá

358

0,7

87,3

30

15.568

191,6

122,9-260,4

4,0

Caucasia

353

0,7

88,0

29

80.179

36,7

23,4-49,9

-5,2

Segovia

300

0,6

88,6

25

30.041

83,2

50,6-115,8

-0,6

Yondó

281

0,6

89,2

23

8.285

282,6

168,2-397,1

5,7

Carepa

276

0,6

89,7

23

35.883

64,1

37,9-90,3

-1,8

Sopetrán

274

0,6

90,3

23

6.472

352,8

208,1-497,5

6,9

Yalí

248

0,5

90,8

21

3.048

678,0

385,7-970,4

10,6

Cisneros

229

0,5

91,3

19

7.713

247,4

136,4-358,4

4,5

Dabeiba

207

0,4

91,7

17

8.781

196,4

103,7-289,2

3,2

Sabanalarga

192

0,4

92,1

16

2.767

578,2

294,9-861,6

8,4

Maceo

173

0,4

92,5

14

2.930

492,0

238,0-746,0

7,1

Chigorodó

170

0,3

92,8

14

57.723

24,5

11,8-37,3

-5,4

Yolombó

165

0,3

93,2

14

6.657

206,5

97,4-315,7

3,0

Anzá

162

0,3

93,5

14

1.214

1.112,0

518,8-1.705,2

11,7

Arboletes

160

0,3

93,8

13

14.472

92,1

42,7-141,6

0,0

Cañasgordas

155

0,3

94,1

13

5.957

216,8

98,6-335,1

3,1

Necoclí

148

0,3

94,4

12

13.313

92,6

40,9-144,3

0,0

Jardín

132

0,3

94,7

11

7.112

154,7

63,3-246,1

1,7

Zaragoza

128

0,3

95,0

11

13.259

80,4

32,2-128,7

-0,5

Caldas

117

0,2

95,2

10

57.033

17,1

6,4-27,8

-5,9

San Carlos

111

0,2

95,4

9

6.111

151,4

53,8-248,9

1,5

Támesis

108

0,2

95,7

9

6.491

138,7

48,1-229,2

1,2

Tarazá

106

0,2

95,9

9

21.927

40,3

13,7-66,9

-2,6

Remedios

105

0,2

96,1

9

9.347

93,6

31,6-155,6

0,0

Tarso

104

0,2

96,3

9

3.456

250,8

83,8-417,7

3,0

Frontino

97

0,2

96,5

8

7.319

110,4

34,3-186,6

0,5

Liborina

87

0,2

96,7

7

1.800

402,8

109,6-696,0

4,3

Puerto Nare

86

0,2

96,9

7

7.296

98,2

26,3-170,1

0,1

Venecia

85

0,2

97,0

7

6.552

108,1

28,5-187,7

0,4

Andes

82

0,2

97,2

7

20.918

32,7

8,2-57,2

-2,9

San Luis

81

0,2

97,4

7

4.694

143,8

35,3-252,3

1,1

161

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 7-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Antioquia, 1999-2010 (continuación) San Juan de Urabá

76

0,2

97,5

6

7.318

86,5

19,1-153,9

-0,2

Cáceres

74

0,2

97,7

6

7.439

82,9

17,5-148,3

-0,3

El Bagre

70

0,1

97,8

6

25.691

22,7

4,3-41,1

-3,7

Peque

66

0,1

98,0

6

1.819

302,4

49,7-555,1

2,9

San Rafael

63

0,1

98,1

5

6.315

83,1

12,0-154,3

-0,3

Salgar

61

0,1

98,2

5

8.400

60,5

7,9-113,1

-1,0

Armenia

56

0,1

98,3

5

1.673

278,9

25,9-532,0

2,5

La Pintada

50

0,1

98,4

4

5.832

71,4

2,8-140,0

-0,5

Hispania

50

0,1

98,5

4

3.150

132,3

5,3-259,3

0,7

Amalfi

46

0,1

98,6

4

11.611

33,0

0,0-66,1

-2,1

Valdivia

42

0,1

98,7

4

5.684

61,6

-2,9-126,1

-0,8

Santa Bárbara

39

0,1

98,8

3

10.477

31,0

-2,7-64,7

-2,1

Betulia

38

0,1

98,9

3

5.509

57,5

-5,8-120,8

-0,9

Toledo

37

0,1

99,0

3

1.141

270,2

-31,4-571,9

2,0

Santo Domingo

35

0,1

99,0

3

2.089

139,6

-20,6-299,9

0,7

Sonsón

35

0,1

99,1

3

15.367

19,0

-2,8-40,8

-3,0

Granada

34

0,1

99,2

3

3.799

74,6

-12,3-161,4

-0,4

Titiribí

32

0,1

99,2

3

7.473

35,7

-7,1-78,5

-1,6

Anorí

29

0,1

99,3

2

6.039

40,0

-10,4-90,5

-1,3

Caracolí

29

0,1

99,4

2

2.909

83,1

-21,7-187,8

-0,2

Mutatá

27

0,1

99,4

2

4.895

46,0

-14,1-106,0

-1,1

San Roque

23

0,0

99,5

2

6.146

31,2

-13,0-75,3

-1,6

Vegachí

23

0,0

99,5

2

6.084

31,5

-13,1-76,1

-1,6

Nariño

21

0,0

99,5

2

2.513

69,6

-33,5-172,8

-0,4

Betania

20

0,0

99,6

2

3.843

43,4

-22,5-109,2

-1,0

San Jerónimo

20

0,0

99,6

2

3.833

43,5

-22,5-109,5

-1,0

Guadalupe

19

0,0

99,7

2

2.012

78,7

-43,9-201,3

-0,2

Fredonia

17

0,0

99,7

1

8.593

16,5

-10,7-43,6

-2,3

Nechí

17

0,0

99,7

1

12.246

11,6

-7,5-30,6

-3,0

Cocorná

15

0,0

99,8

1

3.972

31,5

-23,7-86,6

-1,3

San Francisco

15

0,0

99,8

1

2.385

52,4

-39,5-144,3

-0,6

Concordia

12

0,0

99,8

1

8.421

11,9

-11,4-35,2

-2,4

Ituango

12

0,0

99,9

1

5.917

16,9

-16,2-50,0

-1,9

Jericó

11

0,0

99,9

1

8.144

11,3

-11,8-34,3

-2,4

Gómez Plata

9

0,0

99,9

1

5.517

13,6

-17,2-44,4

-1,9

Valparaíso

8

0,0

99,9

1

3.336

20,0

-28,0-68,0

-1,4

Vigía del Fuerte

7

0,0

99,9

1

2.094

27,9

-43,6-99,3

-1,0

Guarne

7

0,0

99,9

1

15.633

3,7

-5,8-13,3

-3,7

Uramita

7

0,0

100,0

1

2.510

23,2

-36,4-82,9

-1,1

Heliconia

5

0,0

100,0

0

2.954

14,1

-28,7-56,9

-1,4

Alejandría

4

0,0

100,0

0

1.845

18,1

-43,3-79,4

-1,1

Olaya

4

0,0

100,0

0

283

117,8

-282,1-517,6

0,1

Carmen de Viboral

3

0,0

100,0

0

26.338

0,9

-2,8-4,7

-4,9

San Pedro

3

0,0

100,0

0

12.512

2,0

-5,8-9,8

-3,3

Guatapé

2

0,0

100,0

0

4.201

4,0

-15,1-23,0

-1,9

Angelópolis

1

0,0

100,0

0

4.797

1,7

-10,1-13,5

-2,1

San Andrés

1

0,0

100,0

0

2.490

3,3

-19,4-26,1

-1,5

48.628

100,0

4’359.878

92,9

90,1-95,8

Total departamento

4.052

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

162

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Antioquia 1999-2010

Toledo Sabanalarga Peque Turbo

Cañasgordas

Yondó

Dabeiba Liborina

Yalí Yolombó Maceo Puerto Berrío San Carlos

Santafé de Antioquia Sopetrán Anzá Amagá Muy alto riesgo Alto riesgo

Ciudad Bolívar

Mediano riesgo

Puerto Triunfo

Tarso Jardín

Bajo riesgo

San Pedro Armenia

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Urabá, Girardota, Ciudad Bolívar, Barbosa, Amagá, Puerto Triunfo, Yondó, Sopetrán, Yalí, Cisneros, Dabeiba, Sabanalarga, Maceo, Yolombó, Anzá, Cañasgordas, Tarso, Peque, Liborina, Armenia y Toledo, que fueron superiores a la tasa promedio departamental (cuadro 7-1). Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión del dengue en algunos municipios del departamento de Antioquia, destacándose los municipios del Valle de Aburrá, como Medellín, Itagüí, Bello y Envigado, como el foco de transmisión más importante del departamento. Entre los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos, se encuentran la alta densidad y movilidad de la población, la intensa actividad comercial con otros municipios y las condiciones eco-epidemiológicas aptas para el criadero del vector, entre otros aspectos.

El dengue en el departamento de Caldas El departamento de Caldas está situado en el centro-occidente de la región andina, entre los 5º 46’

51” y los 4º 48’ 20” de latitud norte, y los 74º 38’ 1” y 75º 55’ 45” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 7.888 km2 (0,69 % del territorio nacional) 2,4 y tenía una población de 978.362 habitantes 3 en 2010, distribuida en 27 municipios. La temperatura del departamento varía de acuerdo con la altitud y el relieve, alterada por los vientos alisios del noreste y del sureste. Los pisos térmicos se distribuyen en: cálido en 32 % del departamento; templado, en 36 %; frío, en 23 %, y el piso bioclimático de páramo, en 9 %. La transmisión del dengue en Caldas es endemo-epidémica en los municipios de clima cálido situados a menos de 1.800 msnm. En la figura 7-4, se observa el comportamiento de la transmisión, apreciándose la aparición de brotes epidémicos frecuentes: 1983, 1987, 1990. A partir de los noventa, se presentaron intensos picos epidémicos en los años 1994, 1998, 2002, 2006 y 2010 (figura 7-4). En el periodo 1999-2010, se registraron 6.510 casos de dengue en el departamento de Caldas. El 70,5 % de los casos acumulados en el departamento 163

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Caldas, 1983-2010 250

Incidencia por 100.000

200

150

100

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

50

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

se registró en los municipios de La Dorada (39,4 %), Chinchiná (22,6 %) y La Victoria (8,5 %). Además, en un grupo de 15 municipios se concentró el 30 % restante de casos de este departamento (figura 7-5 y cuadro 7-2). Se clasificaron como municipios de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia entre 287,2 y 1.255,6 por 100.000 habitantes: La Victoria, Marmato, Palestina, La Dorada, Viterbo y Risaralda. En alto riesgo, estuvieron los municipios que tenían tasas entre 83,4 y 269,6 por 100.000 habitantes,

como Chinchiná, Marquetalia, Supía, Filadelfia y Aguadas. Los municipios de mediano riesgo, con tasas de incidencia entre 20,9 y 58,1 por 100.000 habitantes, fueron: Belalcázar, La Merced, Anserma, Riosucio y Salamina. Finalmente, los municipios de Norcasia, Manizales, Samaná, Pensilvania y Manzanares, se clasificaron como de bajo riesgo por presentar tasas iguales o inferiores a 9,9 por 100.000 habitantes (figura 7-6).

Figura 7-5. Municipios del departamento de Caldas que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010. 2.500

2.565

Casos

Caldas

2.000

1.500 1.470

1.000

500

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

164

178

151

Risaralda

242

Supía

331

Palestina

Viterbo

Victoria

Chinchiná

0

La Dorada

386

Marquetalia

556

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Cuadro 7-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caldas, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Municipio

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

La Dorada

2.565

39,4

39,4

214

67.581

Chinchiná

Incidencia promedio por 100.000

316,3

IC 95 %

µ

273,9-358,7

20,0

1.470

22,6

62,0

123

45.434

269,6

Victoria

556

8,5

70,5

46

3.690

1.255,6

221,9-317,4

13,1

894,1-1.617,2

23,9

Viterbo

386

5,9

76,5

32

10.425

Palestina

331

5,1

81,5

28

6.345

308,6

201,9-415,2

7,6

434,7

272,5-597,0

9,3

Supía

242

3,7

85,3

20

12.431

Marquetalia

178

2,7

88,0

15

6.128

162,2

91,4-233,0

2,8

242,1

118,9-365,2

4,1

Risaralda

151

2,3

90,3

13

Manizales

146

2,2

92,5

12

4.381

287,2

128,5-445,9

361.393

3,4

1,5-5,3

-17,1

Aguadas

109

1,7

94,2

9

10.886

83,4

29,2-137,7

-0,2

Anserma

88

1,4

95,6

7

20.854

Marmato

85

1,3

96,9

7

1.140

35,2

9,7-60,6

-2,6

621,3

163,8-1.078,9

6,1

Filadelfia

63

1,0

97,8

5

4.165

126,1

18,2-233,9

0,8

Riosucio

52

0,8

98,6

4

17.482

24,8

1,4-48,1

-2,8

Belalcázar

35

0,5

99,2

3

5.024

58,1

-8,6-124,7

-0,7

Salamina

27

0,4

99,6

2

10.758

20,9

-6,4-48,2

-2,3

La Merced

4,5

15

0,2

99,8

1

2.206

56,7

-42,7-156,0

-0,5

Norcasia

5

0,1

99,9

0

4.230

9,9

-20,1-39,8

-1,7

Pensilvania

3

0,0

100,0

0

8.224

3,0

-8,9-15,0

-2,6

Samaná

2

0,0

100,0

0

5.069

3,3

-12,5-19,1

-2,0

Manzanares

1

0,0

100,0

0

9.817

0,8

-4,9-6,6

-2,9

6.510

100,0

543

617.663

87,8

80,4-95,2

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 7-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Caldas 19992010 Marmato

La Dorada

Victoria

Risaralda Viterbo Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Palestina

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

165

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R La Dorada, Chinchiná, La Victoria, Viterbo, Palestina, Supía, Marquetalia, Risaralda y Marmato, son los municipios cuyas tasas de incidencia fueron superiores a la tasa departamental y estas diferencias son estadísticamente significativas, con una confianza de 95 % (cuadro 7-2). Los municipios de La Dorada, Chinchiná y La Victoria, evidenciaron transmisión endemo-epidémica persistente, en el período 1999-2010. Los factores que contribuyeron a esta situación fueron, principalmente, la movilidad de la población que favorece la dispersión de los serotipos, el rápido crecimiento urbano y el desplazamiento, entre otros.

La transmisión del dengue en el departamento del Quindío fue endemo-epidémica de baja intensidad hasta 1997. La transmisión evidenció un incremento en los niveles de endemia, y la aparición de brotes frecuentes e intensos en 1998, 2002, 2005, 2007 y 2010 (figura 7-7). En el periodo 1999-2010, se registraron 41.160 casos de dengue en el departamento del Quindío. El 92 % de los casos acumulados en el departamento se registró en los municipios con mayor población: Armenia (58,3 %), Calarcá (15 %), La Tebaida (9,8 %) y Montenegro (8,9 %). Es importante recalcar que, al ser un departamento pequeño y turístico, hay una gran movilidad de población. El 8 % restante de casos se distribuyó en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 7-8). Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia superiores a 921 por 100.000 habitantes; Génova, La Tebaida y Montenegro, fueron los municipios en esta categoría. En alto riesgo, con tasas entre 528,2 y 887,8 por 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Armenia, Calarcá y Quimbaya; el grupo de mediano riesgo lo conformaron los municipios de Circasia y Filandia, con tasas de incidencia entre 222,9 y 276,8 por 100.000 habitantes. Los municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 180 por 100.000 habitantes, fueron Buenavista, Salento y Córdoba (figura 7-9).

El dengue en el departamento del Quindío El departamento del Quindío está ubicado en la parte centro-occidental del país, entre los 4º 4’ 41” y 4º 43’ 18” de latitud norte y entre los 75º 23’ 41” y 75º 53’ 56” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 1.845 km2 (0,16 % del territorio nacional) 5 y tenía una población de 549.624 habitantes 3 en 2010, en los 12 municipios que lo conforman. Es uno de los departamentos más pequeños del país. El clima del Quindío es muy variado, debido a su cambiante orografía; la temperatura promedio oscila entre 18 y 21 °C, apta para el crecimiento del café en todas sus fases. En este departamento, el dengue constituye un gran problema de salud pública que afecta 90 % de sus municipios, los cuales se consideran endémicos.

Figura 7-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Quindío, 1983-2010 2.000 1.800

Incidencia por 100.000

1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

166

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-8. Municipios del departamento de Quindío que concentran el 70% de los casos acumulados de dengue, 19992010 25.000 24.008

20.000

10.000

5.000

6.167

Montenegro

La Tebaida

Calarcá

Armenia

706

507

183 Filandia

1.797

0

Génova

3.650

Circasia

4.026

Quimbaya

Casos

Quindío

15.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró que, con una confianza de 95 %, existían diferencias estadísticamente significativas con las de los municipios de Calarcá, La Tebaida y Montenegro (cuadro 7-3). La información epidemiológica del Quindío evidencia el carácter endemo-epidémico en los años ochenta y noventa, y un cambio en el patrón de transmisión a hiperendemia en el presente siglo, con transmisión activa de dengue en la mayoría de los municipios del departamento, destacándose Armenia y Calarcá como el foco de transmisión más importante. Uno de los factores que explica este fenómeno, es la importancia que ha adquirido este departamento por el turismo nacional e internacional, además de la circulación simultánea de los cuatro serotipos y unas condiciones ecoepidemiológicas ideales para la transmisión y persistencia del dengue.

El dengue en el departamento de Risaralda El departamento de Risaralda está situado en el centro-occidente de la región andina, entre los 5º 30’ 0” y 4º 41’ 36” de latitud norte, y los 75º 23’ 49” y 76º 18’ 27” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 4.140 km2 (0,36 % del territorio nacional) 2,6 y tenía con una población de 925.105 habitantes 3, distribuida en 14 municipios.

El clima del departamento de Risaralda está influido por las masas de aire húmedo sobre la Cordillera Occidental y la depresión del río Cauca. El departamento presenta cinco pisos térmicos, desde el valle de los ríos San Juan, Risaralda y Cauca, hasta el nevado de Santa Isabel; el cálido representa el 9 % del total departamental, con temperaturas promedio de 24 °C; el templado, entre 18 y 24 °C, representa el 51 %; el frío, con temperaturas inferiores a 12 °C, ocupa el 8 %, y el nevado cubre el 1 % del área total del departamento. El dengue en Risaralda constituye un problema de salud pública que afecta al 100 % de sus municipios, que se consideran endémicos. El comportamiento de la transmisión del dengue en el período 1999-2010, registró una etapa inicial de transmisión hipoendémica (hasta 1999). Luego, aparecieron brotes en 1990, 1995, y 1998. Posteriormente, se intensificó la aparición de brotes en 2002, 2005 y 2010 (figura 7-10). En el periodo 1999-2010, se registraron 31.948 casos de dengue en el departamento de Risaralda. El 86,6 % de los casos acumulados en el departamento se registró en el área metropolitana en los municipios de Pereira (67,2 %) y Dosquebradas (19,4 %). Estos son los municipios con mayor población en el departamento, y Pereira es la capital del departamento, donde se presentó más de la mitad de los casos del periodo. El 13,4 % restante de casos 167

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Quindío, 1999-2010

Montenegro

La Tebaida

Génova

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 7-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Quindío, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Armenia

24.008

58,3

58,3

2.001

Calarcá

6.167

15,0

73,3

514

281.013

711,9

680,8-743,1

-0,6

57.887

887,8

811,0-964,6

4,7

La Tebaida

4.026

9,8

83,1

Montenegro

3.650

8,9

92,0

336

34.808

963,9

860,7-1.067,0

5,3

304

33.027

921,0

817,5-1.024,5

Quimbaya

1.797

4,4

4,3

96,3

150

28.350

528,2

443,6-612,8

-3,8

Circasia

706

Génova

507

1,7

98,0

59

21.253

276,8

206,1-347,6

-7,7

1,2

99,3

42

4.379

964,8

673,9-1.255,8

1,9

Filandia Salento

183

0,4

99,7

15

6.843

222,9

111,0-334,7

-4,9

54

0,1

99,8

5

3.722

120,9

9,2-232,6

-4,3

Córdoba

36

0,1

99,9

3

2.994

100,2

-13,2-213,6

-4,0

Buenavista

26

0,1

100,0

2

1.204

180,0

-59,7-419,6

-2,2

41.160

100,0

3.430

475.480

721,4

697,2-745,5

Municipio

Total

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

168

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Risaralda, 1983-2010 1.600

Incidencia por 100.000

1.400 1.200 1.000 800 600 400

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

se distribuyó en los demás municipios endémicos de este departamento (figura 7-11 y cuadro 7-4). Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia superiores a 466,2 por 100.000 habitantes, incluyendo a Pereira, Belén de Umbría, Balboa y Santuario. En alto riesgo, con tasas entre 339,7 y 438,2 por 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Mistrató, La Celia y Guática; el grupo de mediano riesgo lo conformaron los municipios de Dosquebradas, La Virgina y Marsella, con tasas de incidencia entre 97,9 y 286,8 por 100.000 habitantes. Los municipios de bajo riesgo, con tasas inferiores a 79,3 por 100.000 habitantes, fueron Santa Rosa de Cabal, Quinchía, Apía y Pueblo Rico (figura 7-12). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró que, con una confianza del 95 %, existían diferencias estadísticamente significativas con las tasas de Pereira, Belén de Umbría, Santuario y Balboa (cuadro 7-4).

Epidemiología del dengue en Armenia Armenia es la capital del departamento del Quindío, ubicada en el eje cafetero, región que se considera como uno de los principales núcleos de la economía nacional debido a la producción de café y la creciente actividad turística 7. Su ubicación geográfica, el crecimiento de la población urbana y las condiciones socioeconómicas y culturales, favorecen la transmisión endemo-epidémica de dengue.

Según el censo de 2005, contaba con 288.908 habitantes en 2010 3. Limita al norte con los municipios de Circasia y Montenegro; al oriente, con los municipios de Salento y Calarcá y con el río Quindío; al sur, con el río Quindío y el municipio de Calarcá, y al occidente, con los municipios de La Tebaida y Montenegro. Se encuentra a 4° 32’ al norte de la línea ecuatorial y a 75° 41’ al occidente del meridiano de Greenwich. Armenia tiene una extensión de 250 km2, que corresponde a 14 % de la superficie del departamento. La densidad de población es de 1.155,6 habitantes por km2. La distribución de las lluvias está condicionada a los desplazamientos de la zona de convergencia intertropical, el relieve y la circulación atmosférica. La mayor pluviosidad se presenta en dos temporadas comprendidas de marzo a mayo y de septiembre a noviembre; los períodos secos son de enero a febrero y de junio a agosto. La temperatura promedio oscila entre los 18 y los 22 °C, apta para el crecimiento del café en todas sus fases. Las tierras están comprendidas en los pisos términos templado, frío y bioclimático páramo. En la figura 7-13 se aprecia la división político-administrativa por comunas, de la ciudad de Armenia: 1) Centenario, 2) Rufino J. Cuervo, 3) Alfonso López, 4) Francisco de Paula Santander, 5) El Bosque, 6) Condominio Residencial Campestre El Edén, 7) San José, 8) Libertadores, 9) Fundadores y 10) Quimbaya. Estas localidades se subdividen en 328 barrios. Según el censo de 2005, el 73,3 % de las viviendas eran casas, el 23,2 % apartamentos y 3,6 % habitaciones u otros 8. 169

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-11. Municipios del departamento de Risaralda que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010

20.000

21.461

10.000

5.000

6.205

159

160

Guática

178

Balboa

216

La Celia

541

Mistrató

555

Santuario

La Virginia

Dosquebradas

Pereira

929

Santa Rosa de Cabal

1.271

0

Belén de Umbría

Casos

Risaralda

15.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 7-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Risaralda, 1999-2010 Municipio

Pereira

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

21.461

67,2

67,2

1.788

383.623

466,2

444,6-487,8

9,7

Dosquebradas

6.205

19,4

86,6

517

180.263

286,8

262,1-311,6

-5,9

Belén de Umbría

1.271

4,0

90,6

106

12.990

815,4

660,1-970,7

8,3

La Virginia

929

2,9

93,5

77

31.105

248,9

193,4-304,3

-3,5

Santa Rosa de Cabal

555

1,7

95,2

46

58.333

79,3

56,4-102,1

-11,6

Santuario

541

1,7

96,9

45

7.061

638,5

452,1-824,9

3,7

Mistrató

216

0,7

97,6

18

4.108

438,2

235,7-640,6

0,7

La Celia

178

0,6

98,1

15

3.419

433,9

213,1-654,6

0,6

Balboa

160

0,5

98,6

13

1.828

729,4

337,9-1.120,9

2,5

Guática

159

0,5

99,1

13

3.900

339,7

156,8-522,7

-0,3

Marsella

146

0,5

99,6

12

12.422

97,9

42,9-153,0

-5,0

Quinchía

64

0,2

99,8

5

8.023

66,5

10,1-122,9

-4,5

Apía

53

0,2

100,0

4

7.722

57,2

3,9-110,5

-4,5

Pueblo Rico

10

0,0

100,0

1

3.064

27,2

-31,2-85,6

-3,1

31.948

100,0

2.662

717.861

370,9

356,8-385,0

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

170

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Risaralda, 1999-2010

Belén de Umbría Santuario

Balboa Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Pereira

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 7-13. Comunas de Armenia, Quindío

10 08

09 1. Centenario

06 05 03

04

02

07

2. Rufino J. Cuervo 3. Alfonso López 4. Francisco de Paula Santander



5. El Bosque

01

6. Condominio Residencial Campestre El Edén 7. San José 8. Libertadores 9. Fundadores

Fuente: DANE

10.Quimbaya

171

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Los estratos 1 y 2 corresponden a 49 % del área urbana, y los estratos 3 y 4 a 40 %. Las coberturas de servicios públicos en la ciudad eran: 98,8 % con servicio de energía eléctrica, 97,3 % con servicio de alcantarillado y 98,6% de acueducto 8. En la población está muy arraigada la costumbre de almacenar agua para uso doméstico y consumo humano, principalmente, en tanques bajos, floreros y albercas, entre otros. Los índices de infestación del vector son fluctuantes durante el año y, en general, están por encima de 5% en la mayoría de las comunas. Durante la última década, al menos tres de los serotipos del virus han circulado en forma alternativa, con predominio de DENV-2 en los aislamientos, desde su circulación reemergente a finales de 1998, seguido por DENV-1 y DENV-3.

Comportamiento epidemiológico del dengue En el periodo comprendido entre 1999 y 2010, se reportaron 24.008 casos de dengue en Armenia, con un promedio anual de 2.000 casos. En las comunas Centenario (comuna 1), Rufino J. Cuervo (comuna 2), Alfonso López (comuna 3) y San José (comuna 6), se concentró el 50 % de la carga acumulada de dengue en la ciudad. El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en la ciudad es endemo-epidémico. Se registraron ciclos de transmisión epidémicas cada tres a cinco años, con brotes epidémicos en los años 2002, 2005 y 2010. La incidencia acumulada de dengue registrada en el periodo 1999-2010, fue de 711,9 por 100.000 habitantes, con una mediana de 326 por 100.000 habitantes, y rangos que oscilaron entre 93 y 2.084 por 100.000 habitantes, correspondientes a los años 2010 y 2002, respectivamente (figura 7-14). En la ciudad y durante el periodo, se registraron tres brotes epidémicos importantes en los años 2002, 2005 y 2010. Durante el año 1998, se registraron 1.918 casos de dengue y una proporción de incidencia de 169,2 por 100.000 habitantes. En el 2002, se registró el brote más importante de la enfermedad en la ciudad, con 5.576 casos, y la mayor incidencia en el periodo, de 2.084 por 100.000 habitantes. Finalmente, en el 2010 hubo un brote epidémico que registró 5.272 casos de dengue y una incidencia de 1.876 por 100. 000 habitantes (figura 7-15). En Armenia se registró el mayor número de casos en el 2002, durante la epidemia que produjo 5.479 casos de dengue y 97 casos de dengue grave. A partir de 2006, se inició un descenso sostenido y hubo una epidemia en el 2010, cuando se regis172

traron 5.252 casos de dengue y 20 casos de dengue grave. La tendencia de las formas graves de la enfermedad se ha mantenido estable desde el 2003. El caracter focal y persistente de la transmisión del dengue se observa en la distribución de los casos acumulados de dengue por comunas o conglomerados de riesgo en la ciudad de Armenia. La ciudad se divide en comunas donde el riesgo de transmisión es variable. Las principales comunas en las que se concentró la transmisión en la ciudad, fueron: El Edén (comuna 6), Centenario (comuna 1), Rufino J. Cuervo (comuna 2), Alfonso López (comuna 3) y San José (comuna 6) (figura 7-16). En el periodo 1999-2010, los conglomerados de transmisión que concentraron en forma persistente la mayor carga de dengue en la ciudad, fueron las comunas Rufino J. Cuervo y Alfonso López (cuadro 7-5).

Características y dinámica de transmisión por conglomerados Comunas suroccidentales

Las comunas suroccidentales de Armenia son: Centenario (1), Rufino J. Cuervo (2), Alfonso López (3) y El Edén (6); concentran el 50 % de los casos acumulados de dengue en la ciudad. Comuna 1, Centenario. Está integrada por 24 barrios, de ocho de los cuales se concentró, aproximadamente, 80 % del total de casos de la comuna. El barrio con más casos de dengue fue Bosques de Pinares con 21 % de los casos, seguido de los barrios Simón Bolívar (17,3 %), La Isabela (9,3 %), Génesis (8,03 %), Pinares (7,6 %), Guaduales de la Villa (5,7 %), Portal del Edén (4,6 %) y Portal de Pinares (4,2 %) (figura 7-17). Comuna 2, Rufino J. Cuervo. Está integrada por 60 barrios; en 15 se concentró el 72 % del total de casos de la comuna. El barrio con más casos de dengue en la comuna 2 fue La Fachada ( 21 %), seguido de Los Quindos (7,01 %), La Virginia (5,6 %), Puerto Espejo (4,9 %), Las Acacias (4,5 %), Santa Rita (3,9 %), Villa Alejandra (3,5 %) y Zuldemaida (3,4 %), entre otros (figura 7-18). Comuna 3, Alfonso López. Está integrada por 35 barrios, en nueve de los cuales se concentró el 71% de los casos de la comuna. El barrio con más casos de dengue en la comuna 3 fue Las Colinas (16 %), seguido de La Cecilia (10,23 %), La Grecia (9,56 %), La Adiela (8,8 %), Nueva Armenia (7,6 %), Ciudad Dorada (6,9 %), Manuela Beltrán (3,96 %), 25 de mayo (3,8 %) y El Placer (3,5 %), entre otros (figura 7-19).

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-14. Comportamiento del dengue, Armenia, Quindío, 1999-2010 2.084

2.000

1.876

1.514

Armenia

Tasas por 100.000

1.500

1.000

919 868

500 332

271

0

320

180

241 140 93

1999

2000 2001

2002

2003 2004

2005 2006 2007

2008 2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 7-15. Comportamiento de dengue y dengue grave, Armenia, Quindío, 1999-2010 5.479

5.500

5.252

5.000

Número de casos

4.500 4.000

4.080

3.500 3.000 2.059

2.500 2.177

2.000 1.500 1.000

670

852

869

500 0

495

666 380 260

40 23

1999 2000

128

97

2001 2002

0

0

2003

2004

1

1

1

2005 2006 2007

8

0

20

Armenia Dengue

Dengue grave

2008 2009 2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

173

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-16. Distribución de casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010 800 700

Centenario

Casos por año

600

Rufino J. Cuervo Alfonso López

500

Francisco de Paula Santander

400

El Bosque El Edén

300

San José

200

Libertadores Fundadores

100

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

0

2001

Quimbaya

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

Cuadro 7-5. Casos de dengue por comunas, Armenia, Quindío, 2001-2010 Comunas

Años 2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

38

146

127

25

60

58

66

35

32

520

200

219

173

149

115

81

164

65

91

695

Alfonso López

58

177

140

43

117

72

117

51

30

533

Francisco de Paula Santander

36

76

94

30

44

28

45

22

16

364

El Bosque

23

60

65

9

30

29

27

15

11

256

El Edén

45

140

114

38

20

78

57

19

27

754

San José

26

65

70

16

28

48

30

25

31

619

Libertadores

16

52

38

12

11

42

14

13

35

380

Fundadores

19

43

54

14

13

38

27

12

38

452

Quimbaya

17

29

36

12

5

14

28

17

15

311

Centenario Rufino J. Cuervo

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

Comuna 6, El Edén. Está integrada por 31 barrios, en ocho de los cuales se concentró el 75% del total de casos de la comuna. El barrio con más casos de dengue fue La Patria (28,8 %), seguido de

174

San José (13 %), Rojas Pinilla (7,6 %), Villa Carolina (6,4 %), La Pavona (5,6 %), Universal (5,4 %), La Clarita (4,25 %) y Las Américas (4,0 %) (figura 7-20).

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente Figura 7-17. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 1, Armenia, Quindío, 2001-2010 250

Casos

200 150 100

Guaduales

Portal de Pinares

Portal del Edén

Guaduales de la Villa

Pinares

Génesis

La Isabella

Simón Bolívar

0

Bosques de Pinares

50

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

Figura 7-18. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 2, Armenia, Quindío, 2001-2010 450 400 350

Casos

300 250 200 150 100

Zuldemaida

Villa Alejandra

Santa Rita

Las Acacias

Puerto Espejo

La Virginia

Los Quindos

0

La Fachada

50

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

175

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 7-19. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 3, Armenia, Quindío, 2001-2010 18 16

Casos

14 12 10 8 6 4

Alfonso López

La Miranda

La Esmeralda

El Placer

25 de mayo

Manuela Beltrán

Ciudad Dorada

Nuevo Armenia

La Adiela

La Grecia

Las Colinas

0

La Cecilia

2

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

Figura 7-20. Distribución de casos de dengue por barrios de la comuna 6, Armenia, Quindío, 2001-2010 35 30

Casos

25 20 15 10

Fuente: Sivigila - Secretaría Municipal de Salud de Armenia

176

Las Américas

La Clarita

Universal

La Pavona

Villa Carolina

Rojas Pinilla

San José

0

La Patria

5

Capítulo 7 - Distribución del riesgo en la región Centro-Occidente

Referencias 1.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/antioquia.html#1.

5.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/quindio.html#1.

2.

Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. colombiaya.com.

6.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/risaralda.html#1.

3.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población 2005-2020. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.

7.

Ciudad Eje. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.ciudadeje.com/armenia/armenia-encifras.

8.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Perfiles de censo 2005 por municipio [en línea]. Fecha de consulta: 15 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov. co/files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005/68001T7T00

4.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/caldas.html#1.

177

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 8 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en departamentos y municipios de la región de la Orinoquia

Resumen En este capítulo se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en los departamentos y municipios endémicos de la región de la Orinoquia. Esta región se caracteriza por presentar transmisión endemo-epidémica del dengue en la mayor parte de su territorio y un patrón de transición hacia la hiperendemia en los municipios de las capitales de los departamentos de Meta, Arauca y Casanare. En los departamentos con baja densidad de población, como Guainía, Guaviare y Vichada, se observó un incremento gradual en la intensificación de la transmisión en los últimos años. Más de la mitad de los casos acumulados en el período 1999-2010 se registró en las ciudades de Villavicencio (Meta), Arauca (Arauca), Yopal (Casanare) y San José del Guaviare (Guaviare).

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Orinoquia La región de la Orinoquia incluye los departamentos de Arauca, Casanare, Guainía, Guaviare, Meta y Vichada, lugares donde existen condiciones geográficas adecuadas y factores determinantes socioeconómicos y culturales que favorecen la transmisión endémica y epidémica del dengue en la gran mayoría de sus municipios.

El dengue en el departamento de Arauca El departamento de Arauca se encuentra situado en el extremo noreste del territorio nacional, en el norte de la región de la Orinoquia colombiana, entre los 6º 2’ 40” y 7º 6’ 13” de latitud norte y los 69º 25’ 54” y 72º 22’ 23” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 23.818 km2 (2,1 % del territorio nacional) 1,2 y tenía una población de 247.541 habitantes en 2010, distribuida en siete municipios 3, para una densidad de 10,4 personas por km2. El departamento de Arauca se caracteriza por una topografía plana típica de la llanura, con preponderancia de la sabana y con escasas apariciones de bosques de galería y matas de monte. Las alturas 178

no superan los 125 metros sobre el nivel del mar. El paisaje geomorfológico es el de llanura, se encuentra en la zona ecuatorial y presenta dos estaciones climatológicas muy marcadas: periodo seco o verano (diciembre a abril) y periodo de lluvias o invierno (mayo a noviembre). El dengue en el departamento de Arauca constituye un problema de salud pública que afecta a todos sus municipios. La transmisión del dengue en el departamento de Arauca es endemo-epidémica. En su comportamiento se han observado pequeños brotes epidémicos cada cuatro años desde los años ochenta; en los noventa, aumentó la transmisión y fueron más frecuentes en 1995 y 1998, así como en la década pasada, con epidemias en los años 2001-2002, 2005, 2007 y 2010 (figura 8-1). En el periodo 1999-2010, se registraron 15.251 casos de dengue en el departamento Arauca. El 89,2 % de los casos acumulados en el departamento se registró en los municipios de Arauca (52,4 %), Saravena (13,9 %), Tame (12,2 %) y Arauquita (10,7 %). Además, el 11 % de los casos restantes se distribuyó en tres municipios endémicos de este departamento (figura 8-2). Al clasificar los municipios de acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se definieron como de muy alto riesgo, aquellos con tasas de incidencia entre 922,3 y 954,1 por 100.000

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Arauca, 1983-2010 2.600 2.400 2.200

Incidencia por 100.000

2.000 1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

200

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-2. Municipios del departamento de Arauca que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 8.000 7.000

7.992

5.000

Casos

Arauca

6.000

4.000 3.000

1.000

1.867

1.627

1.191

Fortul

Arauquita

Tame

Saravena

Arauca

0

319

150

Cravo Norte

2.114

Puerto Rondón

2.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

habitantes, entre ellos se encuentran Arauca y Puerto Rondón. En alto riesgo, estuvieron los municipios de Fortul y Arauquita que tenían tasas entre 804,7 y 863,0 por 100.000 habitantes. El municipio de Tame se consideró de mediano riesgo, con tasa de incidencia de 800,7 por 100.000 habitantes. Los municipios de bajo riesgo, con tasas entre 530,3 y 581,0 por 100.000 habitantes, fueron Cravo Norte y Saravena, respectivamente (figura 8-3).

En el cuadro 8-1 se resume y se describe la información epidemiológica sobre la distribución y frecuencia de la transmisión del dengue en los municipios endémicos del departamento de Arauca, en el periodo 1999-2010. Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró, con una confianza de 95 %, que el único municipio donde se observaron diferencias estadísticamente significativas superiores con 179

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Arauca, 1999-2010 Arauca

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Puerto Rondón

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 8-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Arauca, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Promedio de casos 1999-2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

69.803

954,1

881,7-1.026,6

3,6

176

30.321

581,0

495,2-666,8

-4,8

156

19.430

800,7

674,9-926,6

-0,5

89,2

136

16.849

804,7

669,2-940,1

-0,4

97,0

99

11.500

863,0

693,2-1.032,8

0,4

2,0

99,0

26

2.801

922,3

566,6-1.277,9

0,5

1,0

100,0

13

2.357

530,3

236,3-824,3

-1,6

1.271

153.061

830,3

784,7-876,0

Distribución %

Distribución acumulada %

7.992

52,4

52,4

666

Saravena

2.114

13,9

66,3

Tame

1.867

12,2

78,5

Arauquita

1.627

10,7

Fortul

1.191

7,8

Puerto Rondón

310

Cravo Norte

150 15.251

100,0

Municipio Arauca

Total departamento

Población en riesgo 2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

respecto a la tasa departamental, fue el de Arauca (cuadro 8-1).

El dengue en el departamento de Casanare El departamento de Casanare está situado en el oriente del país en la región de la Orinoquia, entre los 4º 17’ 25” y 6º 20’ 45” de latitud norte y los 69º 50’ 22” y 73º 04’ 33” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 44.640 km2 (3,91 % del territorio nacional) 2,4 y tenía una población de 325.596 habitantes en 2010, distribuida en 19 municipios 3. En el departamento del Casanare la altura promedio sobre el nivel del mar es de 350 m, con una 180

temperatura promedio de 26 °C. En la zona andina del departamento, el clima es más fresco, entre 18 y 20 °C, y en la zona de sabana, el clima es tropical, con temperaturas medias de 27 °C. El dengue en el departamento del Casanare constituye un problema de salud pública que afecta al 89 % de sus municipios que se consideran endémicos. La transmisión del dengue en el departamento del Casanare es endemo-epidémica, con comportamiento cíclico y de baja intensidad en los años ochenta; presentó un aumento en la intensidad de transmisión en los años noventa, con aparición de brotes epidémicos en su territorio en 1992-1993,

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia 1998, y con una tendencia a la hiperendemia con epidemias más frecuentes en el presente siglo, en los años 2003, 2005-2007 y 2009 (figura 8-4). En el periodo 1999-2010, se registraron 19.031 casos de dengue, en el departamento del Casanare. El 77,2 % de los casos acumulados se registraron en cinco municipios: Yopal (39,9 %), Aguazul (14 %), Villanueva (10,9 %), Paz de Ariporo (6,5 %) y Tauramena (5,9 %). Además, el 23,8 % de los casos restantes se distribuyó en 13 municipios endémicos de este departamento (figura 8-5). Los municipios de San Luis de Palenque, Sabanalarga, Nunchía, Aguazul y Villanueva, se clasificaron como municipios de muy alto riesgo

por tener tasas de incidencia entre 895,4 y 2.173,7 por 100.000 habitantes. En alto riesgo, estuvieron los municipios de Pore, Hato Corozal, Trinidad y Tauramena, que tenían tasas entre 746,2 y 894,4 por 100.000 habitantes. En mediano riesgo, estuvieron Maní, Orocué, Yopal y Paz de Ariporo, con tasas de incidencia entre 566,8 y 643,0 por 100.000 habitantes. Los municipios de bajo riesgo, con tasas de menores de 456,7 por 100.000 habitantes, fueron Támara, Monterrey, Chámeza, Recetor y Sácama (figura 8-6). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento en el periodo

Figura 8-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Casanare, 1983-2010 1.600 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

200

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-5. Municipios del departamento de Casanare que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 8.000 7.000

7.596

Casos

Casanare

6.000 5.000 4.000 3.000 2.671

2.000

683

608

571

541

Monterrey

Maní

San Luis de Palenque

1.120

Tauramena

Paz de Ariporo

Villanueva

Aguazul

Yopal

0

1.237

Trinidad

2.075

1.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

181

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Casanare, 1999-2010

Nunchía

Aguazul

Muy alto riesgo

San Luis de Palenque

Sabanalarga

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Villanueva

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

1999-2010, se encontró que, con una confianza de 95 %, existían diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de los municipios de Aguazul, Villanueva, San Luis de Palenque, Nunchía y Sabanalarga y la departamental, la cual era inferior (cuadro 8-2). Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión del dengue, con tendencia a la hiperendemia en algunos municipios del departamento del Casanare, destacándose Yopal, Aguazul, Villanueva, Paz de Ariporo y Tauramena como los focos de transmisión más importantes. Entre los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos, se encuentra la importante migración por la actividad petrolera, lo que ha generado un crecimiento no planificado de la población en los municipios, aumentando la densidad de población, entre otros aspectos, lo que hace que el dengue sea uno de los problemas de salud pública más importantes del departamento.

El dengue en el departamento de Guainía El departamento de Guainía está situado al oriente del país, en la región de la Orinoquia, localizado entre los 1º 10’ 17” y 4º 02’ 21” de latitud norte, y los 66º 50’ 44” y 70º 55’ 16” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 70.691 km2 (6,2 % del territorio nacional) 2,5 y tenía una población de 38.328 182

habitantes en 2010, distribuida en un municipio (Inírida) y siete corregimientos departamentales 3, con una densidad de 0,54 personas por km2. El departamento de Guainía presenta condiciones climáticas de transición entre el tipo de sabana tropical, alternado con el húmedo y el seco. Las temperaturas son altas durante todo el año, con promedios superiores a los 27 °C. Las lluvias en el sur, donde se inicia la selva amazónica, son abundantes y sobrepasan los 3.000 mm anuales. Sus tierras están situadas en el piso térmico cálido. El dengue constituye un problema de salud pública en 25 % de las entidades territoriales del departamento de Guainía y afecta 62 % de su población. La transmisión del dengue en el departamento de Guainía es endemo-epidémica, con baja intensidad de transmisión entre 1983 y 1999, con comportamiento cíclico. Hubo brotes epidémicos en su territorio en 2000, y en el 2005, en Barrancominas y, en 2008, se presentó la primera epidemia de dengue en Puerto Inírida, con una tasa de ataque de 10 % (figura 8-7). En el periodo 1999-2010, se registró un total de 1.165 casos de dengue, en el departamento de Guainía. El 82,5 % de los casos acumulados se registraron en el municipio de Puerto Inírida y, el 17,5 % restante, en el corregimiento de Barrancominas. Debido a su reciente aparición sólo había dos municipios con transmisión endemo-epidémica en el departamento (figura 8-8).

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Cuadro 8-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Casanare, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Yopal

7.596

39,9

39,9

633

107.809

587,1

541,4-632,9

-3,7

Aguazul

2.671

14,0

53,9

223

24.684

901,7

783,3-1.020,2

4,2

Villanueva

2.075

10,9

64,9

173

19.312

895,4

761,9-1.028,8

3,6

Paz de Ariporo

1.237

6,5

71,4

103

18.187

566,8

457,4-676,2

-1,9

Tauramena

0,9

Municipio

1.120

5,9

77,2

93

12.507

746,2

594,9-897,6

Trinidad

683

3,6

80,8

57

7.264

783,5

580,0-987,1

1,1

Monterrey

608

3,2

84,0

51

11.503

440,5

319,2-561,7

-3,1

Maní

571

3,0

87,0

48

7.400

643,0

460,3-825,7

-0,4

San Luis de Palenque

541

2,8

89,9

45

2.074

2.173,7

1.539,2-2.808,3

8,3

Hato Corozal

422

2,2

92,1

35

4.462

788,1

527,6-1.048,6

0,9

Pore

416

2,2

94,3

35

3.876

894,4

596,7-1.192,1

1,6

Orocué

343

1,8

96,1

29

4.743

602,6

381,7-823,6

-0,6

Nunchía

327

1,7

97,8

27

1.978

1.377,7

860,4-1.894,9

3,8

Sabanalarga

273

1,4

99,2

23

1.540

1.477,3

870,2-2.084,3

3,8

Támara

122

0,6

99,9

10

2.226

456,7

176,0-737,5

-1,3

Chámeza

23

0,1

100,0

2

1.396

137,3

-57,1-331,7

-2,5

Recetor

2

0,0

100,0

0

1.154

14,4

-54,9-83,8

-2,8

Sácama

1

0,0

100,0

0

1.246

6,7

-38,7-52,1

-2,9

19.031

100,0

1.586

233.361

679,6

Total departamento

646,2-713,0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 8-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Guainía, 1983-2010 4.000 3.500

Incidencia por 100.000

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

183

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-8. Municipios del departamento de Guainía que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 1.000 900

961

800

Casos

Guainía

700 600 500 400 300 200

Inírida

0

Barranco Minas

204

100

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

En cuanto al riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, Puerto Inírida se clasifica como municipio de muy alto riesgo para dengue, con una incidencia acumulada de 675,4 por 100.000 habitantes, y el corregimiento de Barrancominas como de alto riesgo, con una incidencia de 366,2 por 100.000 habitantes (figura 8-9). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró, con una confianza de 95 %, que no existían diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de los municipios con la departamental (cuadro 8-3). La información epidemiológica presentada evidencia el carácter entre hipoendémico a endemoepidémico de la transmisión del dengue en algunos municipios del departamento de Guainía, destacándose Puerto Inírida y Barrancominas como los focos de transmisión más importantes del departamento. Los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos, son la importante migración de colonos a los municipios del departamento, que en el 80 % están poblados por indígenas, llevando con ellos los comportamientos de riesgo para dengue (almacenamiento de agua intradomiciliaria), lo que ha incrementado la densidad del vector y, por ende, la transmisión del virus. 184

El dengue en el departamento del Guaviare El departamento del Guaviare está situado en la parte oriental del país, en la región de la Amazonia, entre los 0º 39’ 21” y 2º 55’ 33” de latitud norte y entre los 69º 59’ 45” y 73º 39’ 48” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 42.327 km2 (3,7 % del territorio nacional) 2,6 y tenía una población de 103.307 habitantes, para una densidad de 2,44 personas por km2, distribuida en cuatro municipios 3. El clima del departamento del Guaviare es de tipo tropical estacional; la precipitación anual promedio es de 2.600 mm; la región se caracteriza por su régimen monomodal, con una temporada seca corta y una lluviosa larga, que se extiende de abril a noviembre; las temperaturas medias anuales son superiores a 26 °C. El dengue en el departamento del Guaviare constituye un problema de salud pública que afecta el 88 % de su población ubicada en tres municipios. La transmisión del dengue en el departamento del Guaviare es endemo-epidémica, con comportamiento cíclico con brotes cada tres a cuatro años desde los años ochenta, y la aparición de brotes epidémicos en su territorio en 1991, 1993, 1996, 2003, 2006 y 2010 (figura 8-10). En el periodo 1999-2010, se registraron 4.596 casos de dengue, en el departamento de Guaviare.

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Guainía, 1999-2010

Inírida

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 8-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guainía Total de casos 1999-2010

Municipio

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Inírida

961

82,5

82,5

80

11.858

675,4

527,4-823,3

1,2

Barranco Minas

204

17,5

100,0

17

4.642

366,2

192,1-540,3

-2,0

1.165

100,0

97

16.500

588,4

471,3-705,4

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

El 89,9 % de los casos acumulados se registró en el municipio de San José del Guaviare; 7,6 %, en el municipio de El Retorno y, el 2,5 % restante, en el municipio de Calamar (figura 8-11). San José del Guaviare se clasificó, por su tasa de incidencia de 866,7 por 100.000, como municipio de muy alto riesgo, El Retorno, con incidencia de 304,3 por 100.000, como mediano riesgo y, como municipio de bajo riesgo, Calamar, con una tasa de incidencia de 184,7 por 100.000 habitantes (figura 8-12). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento en el periodo 1999-2010, se encontró, con una confianza de 95%, que existían diferencias estadísticamente significa-

tivas entre la tasa del municipio de San José del Guaviare y la departamental (cuadro 8-4). Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión del dengue en algunos municipios del departamento de Guaviare, destacándose San José del Guaviare, la capital del departamento, como el foco de transmisión más importante. Los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos son la deficiencia de servicios públicos constantes, que hacen que la población almacene agua y que los depósitos se conviertan en potenciales criaderos para el vector, y la importante migración de población de la selva al área urbana por problemas de orden público, entre otros aspectos. 185

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Guaviare, 1983-2010 2.400 2.200 2.000

Incidencia por 100.000

1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

1984

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-11. Municipios del departamento de Guaviare que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010. 4.500

4.000

4.131

3.500

Casos

Guaviare

3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 351

114

Calamar

El Retorno

San José del Guaviare

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 8-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Guaviare, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

4.131

89,9

89,9

344

El Retorno

351

7,6

97,5

Calamar

114

2,5

100,0

4.596

100,0

Municipio

San José del Guaviare

Total departamento

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

39.718

866,7

775,2-958,3

3,9

29

9.612

304,3

194,0-414,6

-4,7

10

5.143

184,7

67,3-302,2

-4,4

383

54.473

703,1

632,7-773,5

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

186

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Guaviare, 1999-2010

San José del Guaviare

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

El dengue en el departamento del Meta El departamento del Meta está situado en la parte central del país, entre los 4º 54’ 25” y los 1º 36’ 52” de latitud norte, y los 71º 4’ 38” y 74º 53’ 57” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 85.635 km2 (7,5 % del territorio nacional) 2,7 y tenía una población de 870.876 habitantes en 2010 3, con densidad de 10,16 personas por km2, distribuida en 29 municipios. De acuerdo con la variación de altura que hay en el departamento, el 1,44 % de su superficie es páramo, 4,47 % está en el piso climático frío, 5,06 % en el medio, y 89,03 % en el cálido; por lo tanto, la temperatura del departamento varía desde un promedio de 6 °C en el páramo, hasta temperaturas promedio de más de 24 °C en la llanura; en el piedemonte, la temperatura oscila entre 18 y 24 °C. El dengue en este departamento constituye un gran problema de salud pública que afecta el 93 % de sus municipios, los cuales se consideran endémicos. La transmisión del dengue en el departamento del Meta es endemo-epidémica; se presentaron brotes epidémicos en 1983, 1987, 1992-1993, 1996 y 1998, y una transición a la hiperendemia en el presente siglo, con circulación simultánea de los cuatro serotipos y grandes epidemias en los años 2003, 2005, 2008 y 2010 (figura 8-13).

En el periodo 1999-2010, se registraron 26.153 casos de dengue en el departamento del Meta. El 79,7 % de los casos acumulados en el departamento se registró en los municipios de Villavicencio (56,9 %), Acacías (12,6 %), Puerto López (6,9 %) y Granada (3,3 %). Estos son los municipios con mayor población en el departamento. Se resalta que más de la mitad de los casos se presentó en la capital. Además, en un grupo de siete municipios se concentra 11 % de los casos y el 10 % restante se distribuye en los demás municipios endémicos (figura 8-14). De acuerdo con el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, se clasificaron como de muy alto riesgo, aquellos municipios con tasas de incidencia entre 567,1 y 1.697,6 por 100.000 habitantes: El Dorado, Mapiripán, El Castillo, Barranca de Upía, Puerto López, Castilla la Nueva y Cubarral. Como municipios en alto riesgo, se clasificaron aquellos que tenían tasas de incidencia entre 417,9 y 544,2 por 100.000 habitantes, como Cabuyaro, Guamal, Acacías, Puerto Lleras, Restrepo, Cumaral y San Carlos de Guaroa. El grupo de mediano riesgo lo conforman los municipios con tasas de incidencia entre 221,5 y 385,8 por 100.000 habitantes, como Vista Hermosa, Villavicencio, San Juan de Arama, 187

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-13. Comportamiento del dengue en el departamento de Meta, 1983-2010 900 800

Incidencia por 100.000

700 600 500 400 300 200

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

100

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-14. Municipios del departamento de Meta que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 16.000

14.000

14.891

Casos

Meta

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000

636

451

423

392

350

345

San Martín

Guamal

Restrepo

Vista Hermosa

Castilla La Nueva

Puerto López

Acacías

Villavivencio

856

Cumaral

8.804

0

Granada

3.299

2.000

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Puerto Rico, Lejanías y Mesetas. Los municipios de bajo riesgo, con tasas de incidencia inferiores a 206,9 por 100.000 habitantes, fueron La Uribe, Fuente de Oro, San Martín, Puerto Gaitán, Puerto Concordia, Granada y La Macarena (figura 8-15). En el cuadro 8-5 resume y describe la información epidemiológica sobre la distribución y frecuencia de la transmisión del dengue en los municipios endémicos del departamento del Meta, en el periodo 1999-2010. Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa promedio de incidencia en el departamento en el periodo 19992010, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, entre las 188

tasas de los municipios de Acacías, Puerto López, Cumaral, Guamal, Castilla la Nueva, El Dorado, El Castillo, Cubarral, Barranca de Upía y Mapiripán y la departamental (cuadro 8-5). La información epidemiológica del Meta evidencia el carácter endemo-epidémico, con un cambio en el patrón de transmisión a hiperendemia, con transmisión activa de dengue en la mayoría de los municipios del departamento del Meta, destacándose Villavicencio como el foco de transmisión más importante del departamento. Uno de los factores que explican este fenómeno, es la importancia de Villavicencio como centro urbano con intensa actividad comercial con la mayoría de municipios del departamento y de la Orinoquia colombiana. Además,

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-15. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70% de casos acumulados, Meta, 1999-2010 Barranca de Upía Castilla la Nueva

Puerto López

Cubarral

El Dorado El Castillo

Muy alto riesgo

Mapiripán

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

existe un rápido crecimiento urbano no planificado, aumento de la explotación petrolera, circulación simultánea de varios serotipos y unas condiciones ecoepidemiológicas ideales para la transmisión y persistencia del dengue.

El dengue en el departamento del Vichada El departamento del Vichada está situado en el extremo oriental del país y de la región de la Orinoquia colombiana, entre los 6º 19’ 34” y 2º 53’ 58” de latitud norte y 67º 25’ 1” y 71º 7’ 10” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 98.970 km2 (8,6 % del territorio nacional) 2,8 y una población de 63.670 habitantes en 2010, con densidad de 0,64 personas por km2, distribuida en cuatro municipios 3. En el departamento del Vichada el régimen de lluvias es básicamente monomodal, con una temporada húmeda que comprende los meses de abril a octubre. Sus tierras están situadas en el piso térmico cálido, donde la temperatura media anual sobrepasa los 25 °C. El dengue en el Vichada constituye un problema de salud pública que afecta el 40 % de su población que vive en las áreas urbanas de los cuatro municipios del departamento. La transmisión del dengue en el departamento

del Vichada es endemo-epidémica, con comportamiento cíclico y baja intensidad de transmisión entre 1983 y 1989, y la aparición de brotes epidémicos en su territorio en 1990, 1993-1994, 1996, 2001, 2003, y grandes epidemias en los años 2006 y 2010 (figura 8-16). En el periodo 1999-2010, se registraron 1.219 casos de dengue en el departamento del Vichada. El 65,1 % de los casos acumulados se registró en la capital del departamento Puerto Carreño, Cumaribo (18,0 %), La Primavera (12,7 %) y Santa Rosalía (4,2 %). Más de la mitad de los casos procede de la capital del departamento, centro de la actividad del departamento (figura 8-17 y cuadro 8-6). Al clasificar el riesgo absoluto acumulado en el periodo 1999-2010, el municipio de Puerto Carreño fue de muy alto riesgo, con una tasa de incidencia de 563,0 por 100.000 habitantes; en alto riesgo, se encontró Cumaribo, con una tasa de incidencia de 329,6 por 100.000 habitantes; en mediano riesgo, estuvo La Primavera, con tasa de incidencia de 195,9 por 100.000 habitantes, y en bajo riesgo, Santa Rosalía, con una incidencia de 187,4 por 100.000 habitantes (figura 8-18). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, entre las 189

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 8-5. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Meta, 1999-2010 Municipio Villavicencio

Total de Distribución Distribución casos acumulada % 1999-2010 %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

14.891

56,9

56,9

1.241

407.977

304,2

287,2-321,1

-3,5

Acacías

3.299

12,6

69,6

275

51.284

536,1

472,7-599,4

7,8

Puerto López

1.804

6,9

76,5

150

20.368

738,1

620,1-856,1

9,9

Granada

856

3,3

79,7

71

46.524

153,3

117,7-188,9

-6,8

Cumaral

636

2,4

82,2

53

11.504

460,7

336,7-584,7

2,3

San Martín

451

1,7

83,9

38

20.144

186,6

126,9-246,2

-3,7

Guamal

423

1,6

85,5

35

6.491

543,1

363,8-722,3

2,9

Restrepo

392

1,5

87,0

33

7.089

460,8

302,8-618,8

1,8

Vista Hermosa

350

1,3

88,3

29

7.561

385,8

245,8-525,7

0,7

Castilla La Nueva

345

1,3

89,7

29

3.996

719,5

456,5-982,5

4,2

El Dorado

285

1,1

90,7

24

1.399

1.697,6

1.014,9-2.380,4

8,8

El Castillo

242

0,9

91,7

20

1.949

1.034,7

583,1-1.486,3

5,3

Cubarral

235

0,9

92,6

20

3.453

567,1

315,9-818,3

2,3

Barranca de Upía

228

0,9

93,4

19

2.537

748,9

412,2-1.085,7

3,6

San Carlos de Guaroa

193

0,7

94,2

16

3.849

417,9

213,6-622,1

0,9

Puerto Rico

186

0,7

94,9

16

5.162

300,3

150,8-449,8

-0,4

Mapiripán

180

0,7

95,6

15

1.292

1.161,0

573,4-1.748,5

5,1

Puerto Lleras

172

0,7

96,2

14

3.049

470,1

226,7-713,5

1,3

Fuente de Oro

155

0,6

96,8

13

6.567

196,7

89,4-304,0

-2,0

San Juan de Arama

150

0,6

97,4

13

3.716

336,4

149,9-522,9

0,0

Puerto Concordia

148

0,6

98,0

12

9.054

136,2

60,2-212,2

-3,3

Puerto Gaitán

132

0,5

98,5

11

7.060

155,8

63,7-247,9

-2,6

Lejanías

116

0,4

98,9

10

4.202

230,0

85,0-375,1

-1,2

Cabuyaro

105

0,4

99,3

9

1.608

544,2

183,6-904,7

1,4

Mesetas

88

0,3

99,7

7

3.311

221,5

61,2-381,8

-1,1

La Uribe

81

0,3

100,0

7

3.262

206,9

50,8-363,0

-1,3

La Macarena

10

0,0

100,0

1

4.085

20,4

-23,4-64,2

-3,5

26.153

100,0

2.179

648.493

336,1

322,0-350,2

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

tasas del municipio de Puerto Carreño y la departamental, al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la tasa de incidencia promedio en el departamento, en el periodo 1999-2010 (cuadro 8-6). Finalmente, la información epidemiológica presentada evidencia el carácter endemo-epidémico de la transmisión del dengue en los municipios del departamento del Vichada, destacándose Puerto Carreño y Cumaribo como los focos de transmisión más importantes del departamento. Entre los factores que explican el comportamiento en los municipios endémicos, se encuentra la falta de suministro continuo de agua, la importante migración 190

de la población, la intensa actividad comercial con otros municipios, incluyendo los de la frontera con Venezuela, la urbanización no planificada, y que el departamento tiene condiciones ecoepidemiológicas para que haya transmisión de la enfermedad.

Epidemiología del dengue en Villavicencio Villavicencio, capital del departamento del Meta, está localizada a los 4° 9’ 12” de latitud norte y 73° 38’ 06” de longitud oeste y tiene una altura de 467 msnm; se encuentra situada al noroeste del departamento, en el piedemonte de la Cordillera Oriental, a la margen izquierda del río Guaitiquía. Es el mayor

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-16. Comportamiento del dengue en el departamento de Vichada 1.600

Incidencia por 100.000

1.400 1.200 1.000 800 600 400 200

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-17. Municipios del departamento de Vichada que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 800 700

794

600

Casos

Meta

500 400 300 200

219

155

100

Santa Rosalía

La Primavera

Cumaribo

51

Puerto Carreño

0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 8-6. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vichada, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Municipio

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Puerto Carreño

794

65,1

65,1

66

11.753

563,0

427,3-698,6

3,0

Cumaribo

219

18,0

83,1

18

5.537

329,6

178,4-480,8

-0,7

La Primavera

155

12,7

95,8

13

6.592

195,9

89,1-302,8

-2,5

Santa Rosalía

51

4,2

100,0

4

2.268

187,4

9,2-365,5

-1,5

Total departamento

1.219

100,0

102

26.150

388,5

312,9-464,0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

191

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-18. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Vichada, 1999-2010 Puerto Carreño

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

centro comercial de los llanos orientales y la ciudad de mayor población de la región 9. Según las proyecciones del DANE, para 2010 el municipio tenía 431.476 habitantes 3, el 94,5 % residente en la cabecera municipal; su extensión es de 1.328 km2 y su densidad de población era de 324,9 personas por km2. La temperatura promedio del municipio es de 27 ºC. Limita al norte con los municipios de El Calvario y Restrepo, al sur, con los municipios de San Carlos de Guaroa y Acacías, al oriente, con el municipio de Puerto López y, al occidente, con el municipio de Acacías y el departamento de Cundinamarca. En el territorio municipal se distinguen dos regiones. Una montañosa que está ubicada al occidente y nororiente del municipio, conformada por el costado de la Cordillera Oriental. La otra región es una planicie ligeramente inclinada hacia el oriente y nororiente, correspondiente al piedemonte, bordeada al norte por el río Guatiquía y al sur por el río Guayuriba; por la parte central de esta planicie, cruzan los ríos Ocoa y Negro, y varios caños y corrientes menores 9. El municipio se encuentra dividido en ocho comunas, 235 barrios (de los cuales, 32 son legalizados), 101 asentamientos, dos zonas de invasión, siete corregimientos y 61 veredas en total (figura 8-19) 10. 192

Comportamiento epidemiológico del dengue El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en Villavicencio fue endemo-epidémico, con intensidad creciente, y se registraron brotes importantes en 2003, 2005 y 2010 (figura 8-20). En la ciudad, durante el periodo 1999-2010, se presentaron 14.891 casos de dengue, 93,2 % (13.879) correspondió a dengue y 6,8 % (1.012), a dengue grave (figura 8-21). La tendencia del dengue grave en el periodo se mantuvo estable, con una ligera tendencia al aumento en 2010. Al observar las tasas de incidencia de dengue por 100.000 habitantes, según grupos de edad en Villavicencio, se evidenció que los grupos menores de 15 años fueron los más afectados por el dengue (figura 8-22). Las comunas con mayor carga de dengue en 2010 fueron, en su orden, las 4, 8 y 5, con 24 %, 22,4% y 21,3 %, respectivamente. El barrio que mayor número de casos presentó fue el barrio Porfía, que supera 2,6 veces al siguiente barrio, La Esperanza. En la comuna 4, se destacaron los barrios Reliquia, Recreo y Morichal, y en la comuna 8, los barrios Porfía, Américas y Montecarlo. Finalmente, en la comuna 5, la mayor carga la presentaron los barrios Estero, San Carlos y Popular.

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia Figura 8-19. Comunas del municipio de Villavicencio, Meta

1 4

2

6 5 7

8

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Meta

Figura 8-20. Comportamiento del dengue en Villavicencio, Meta, 1999-2010

Villavicencio

Tasas por 100.000

862,5

545,9

500 425,4

439,6 417,3

365,6

212 202,3

210,3

198,3 116,1

0

44

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

193

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 8-21. Comportamiento del dengue y dengue grave en Villavicencio, Meta, 1999-2010 3.216 3.000

Casos

2.500 2.000

1.877

1.500

1.425

1.215

1.550

1.550

1.000 611 500 0

534

391

105

121 9

37

1999

2000

7

2001

709

680

2002

178

69

14

2003

2004

109

18

11

2005

303

152

2006

2007

2008

2009

2010

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 8-22. Comportamiento del dengue por grupos de edad, Villavicencio, Meta, 1999-2010 3.000

Incidencia por 100.000

2.500

2.000

1.500

1.000

0

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Meta

194

1a 4

5 a 14

15 a 44

45 a 64

65 y más

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

0

2003

500

Capítulo 8 - Distribución del riesgo en la Orinoquia

Referencias 1.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/arauca.html#1.

6.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/guaviare.html#1.

2.

Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. colombiaya.com.

7.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/departamentos/meta.html#1.

3.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población 2005-2020. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.

8.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/meta.html#1.

9.

Alcaldía municipal de Villavicencio. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.alcaldiadevillavicencio.gov.co/ws/?categoria=9&seccion=41.

10.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Perfiles de censo 2005 por municipio. Fecha de consulta: 15 de noviembre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005.

4.

5.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/casanare.html#1. Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/guainia.html#1.

195

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 9 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en departamentos y municipios de la región de la Amazonia

Resumen En este capítulo se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en los departamentos y municipios endémicos de la región de la Amazonia. La transmisión del dengue en la región de la Amazonia presenta la caracterización focal y la variabilidad dinámica de la enfermedad. En esta región del país existen características de transmisión endemo-epidémica como en los departamentos de Caquetá y Putumayo, transmisión reemergente en Vaupés y transmisión emergente reciente en el departamento del Amazonas. Los focos de transmisión más importantes, por la alta carga de casos acumulados y por tener mayor concentración de población, son los municipios de Florencia (Caquetá) y Puerto Asís (Putumayo).

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Amazonia En los diferentes municipios de la región de la Amazonia, se presentan condiciones geográficas y ecológicas adecuadas, además de factores determinantes socioeconómicos, culturales y políticos, que no sólo favorecen la transmisión endémica y epidémica del dengue, sino la reemergencia y emergencia del dengue.

El dengue en el departamento del Caquetá Se encuentra situado en el noreste de la región de la Amazonia, entre los 0° 42’ 17” de latitud sur y 2° 4’ 13” de latitud norte y los 74° 18’ 39” y 79° 19’ 35” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 88.965 km2, lo que representa el 7,8 % del territorio nacional 1,2. Limita por el norte con los departamentos del Huila, Meta y Guaviare, por el este, con los departamentos de Guaviare y Vaupés, por el sur, con el río Caquetá que los separa de los departamentos de Amazonas y Putumayo, y por el oeste, con los departamentos de Cauca y Huila. El régimen de lluvias está condicionado por la zona de confluencia intertropical y los vientos alisios del suroeste. La mayor pluviosidad se registra 196

en junio, julio y agosto. Las tierras en su mayor extensión están en el piso térmico cálido y, en menor proporción, en los pisos térmicos templados y fríos. Tiene una superficie de 88.965 km2 y contaba con una población de 447.723 habitantes en 2010, con una densidad de 5 personas por km2. La capital, Florencia, tenía 157.450 habitantes (proyección del DANE, 2005) 3. El departamento está dividido en 16 municipios. El patrón de transmisión de dengue que predominó en el departamento del Caquetá durante el periodo, fue endemo-epidémico. Entre 1983 y 1991 se observó un comportamiento cíclico de aparición de epidemias intensas y frecuentes en los años 1985, 1988 y 1991, seguido de la aparición de un periodo interepidémico descendente hasta 1997, y la aparición de un brote menos intenso en 1998. Nuevamente, iniciando la primera década del milenio, se registró transmisión epidémica intensa y duración bianual, durante los años 2001-2002. Finalmente, se registraron brotes epidémicos de baja intensidad durante los años 2007 y 2010 (figura 9-1). Durante el brote, se registraron 81 casos de dengue grave y una letalidad de 8,6 por ciento. Entre 1999-2010, se registraron 9.970 casos, correspondientes a un promedio de 831 casos anuales de dengue. El 72,2 % de los casos acumulados de dengue se distribuyen los municipios

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia Figura 9-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Caquetá, 1983-2010 1.100 1.000

Incidencia por 100.000

900 800 700 600 500 400 300 200

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

100

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

de Florencia (30,8 %), Curillo (18,3 %), Milán (8,6 %), San Vicente del Caguán (8,1 %) y Valparaíso (6,3 %) (figura 9-2). La tasa de incidencia promedio de dengue observada en el departamento fue de 322,9 (IC95%: 300,4-344,8), en un rango entre 23,6 y 4.130,4 por 100.000 habitantes (cuadro 9-1). La distribución de las áreas de riesgo de transmisión de dengue en el Caquetá, incluyó como municipios de muy alto riesgo, los que registraban tasas de incidencia en un rango comprendido entre 603,8 y 4.130,4 por 100.000 habitantes, como Milán, Curillo, Valparaíso y Solano. En riesgo alto, con tasas de incidencia entre 268,7 y 603,8 por 100.000 habitantes, estuvieron San José del Fragua, Solita, Cartagena del Chairá y Belén de los Andaquíes.

En mediano riesgo, con tasas entre 188,6 y 268,7 por 100.000 habitantes, estuvieron Puerto Rico, El Doncello, Paujil y Albania. El grupo de riesgo bajo, con tasas inferiores a 188,6 por 100.000 habitantes, estuvo constituido por los municipios de Florencia, San Vicente del Caguán, La Montañita y Morelia (figura 9-3). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios con la tasa promedio de incidencia del departamento, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con un 95 % de confianza, con las de los municipios de Curillo, Milán, Valparaíso, San José del Fragua y Solano, que superaron a la tasa departamental (cuadro 9-1).

Figura 9-2. Municipios del departamento de Caquetá que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010. 3.000

3.074

2.000 Casos

Caquetá

2.500

1.827

1.500 1.000

408

El Doncello

392

316

Solano

436

San José del Fr ua

466

Puerto Rico

Valparaíso

San Vicente del Caguán

Milán

Curillo

633

Florencia

0

811

Cartagena del Chairá

854

50

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

197

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 9-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Caquetá, 1999-2010 Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

165,5-211,7

-8,7

Florencia

3.074

30,8

30,8

256

135.837

188,6

Curillo

1.827

18,3

49,2

152

6.228

2.444,6

2.056,3-2.832,9

29,5

854

8,6

57,7

71

1.723

4.130,4

3.170,8-5.090,0

27,9

San Vicente del Caguán

811

8,1

65,9

68

36.196

186,7

Valparaíso

633

6,3

72,2

53

3.622

1.456,4

Cartagena del Chairá

466

4,7

76,9

39

10.815

359,1

246,1-472,0

0,7

Puerto Rico

436

4,4

81,3

36

13.520

268,7

181,4-356,1

-1,1

El Doncello

408

4,1

85,3

34

13.976

243,3

161,5-325,0

-1,7

San José del Fragua

392

3,9

89,3

33

5.410

603,8

396,8-810,9

3,6

Solano

316

3,2

92,4

26

1.911

1.378,0

851,7-1.904,3

8,1

El Paujil

255

2,6

95,0

21

9.595

221,5

127,3-315,6

-1,8

Belén de los Andaquíes

215

2,2

97,2

18

6.083

294,5

158,2-430,9

-0,4

Solita

192

1,9

99,1

16

3.680

434,8

221,7-647,8

1,2

Albania

59

0,6

99,7

5

2.384

206,2

23,9-388,5

-1,0

La Montañita

27

0,3

99,9

2

4.573

49,2

-15,1-113,5

-3,3

5

0,1

100,0

0

1.763

23,6

-48,1-95,4

-2,2

9.970

100,0

831

257.316

322,9

300,9-344,8

Milán

Morelia Total departamento

142,2-231,2

-4,6

1.063,4-1.849,4

12,0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 9-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Caquetá, 1999-2010

Valparaíso

Solano

Muy alto riesgo

Curillo

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

198

Milán

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia

El dengue en el departamento del Putumayo Está situado en el sur del país, en la región de la Amazonia, entre 1° 26’ 18” y 0° 27’ 37” de latitud norte, y 73° 50’ 39” y 77° 4’ 58” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 25.648 km2, lo que representa el 2,2 % del territorio nacional 2,4. Limita por el este con el departamento de Nariño, por el norte, con el departamento de Cauca y el río Caquetá, por el noreste, con el departamento de Caquetá, por el sureste, con el departamento del Amazonas, y por el sur, con los ríos Putumayo y San Miguel que lo separan de Perú y Ecuador. Las tierras del departamento se distribuyen en los pisos térmicos cálido, templado y páramo. En todo el departamento existe una humedad relativa del aire superior a 80 %. Tenía una población de 326.093 habitantes en 2010 (proyección del DANE, 2005) y una densidad de 12,7 personas por km2. Mocoa, la capital, contaba con 38.564 habitantes 3. Putumayo está dividido en 13 municipios. El comportamiento epidemiológico del dengue en el periodo 1983-2010, registró un comportamiento endemo-epidémico, alternando un periodo endémico prolongado de baja transmisión, comprendido entre 1983 y 1994, con una epidemia importante ocurrida en 1995. A partir de ese momento, se observó una periodicidad en la aparición de picos epidémicos cada tres a cuatro años, registrándose brotes en 1998, 2002, 2004, 2007-2008. El brote más intenso

del periodo, ocurrió en 2010 (figura 9-4), durante el cual se registraron 89 casos de dengue grave y una letalidad de 6,7 por ciento. El número de casos acumulados de dengue en el periodo fue de 3.721, equivalente a un promedio de 310 casos anuales de la enfermedad. El 70,6 % de los casos observados se distribuyeron en los municipios de Puerto Asís (23,9 %), Mocoa (19,7 %), Villa Garzón (16,7 %) y Valle del Guamuez (10,3 %) (figura 9-5). La tasa de incidencia promedio de dengue para el departamento fue de 236,0 (IC95%: 209,7-262,3), con un rango entre 105,9 y 513,1 por 100.000 habitantes (cuadro 9-2). Los municipios de Villa Garzón, San Miguel y Puerto Caicedo, se clasificaron en muy alto riesgo, ya que tenían tasas de incidencia de dengue entre 389,4 y 513,1 por 100.000 habitantes; en alto riesgo, estuvieron los municipios de Puerto Guzmán y Puerto Asís con tasas entre 249 y 389,4 por 100.000 habitantes; en mediano riesgo, Mocoa y Valle del Guamuez (166,2 y 205,3 por 100.000 habitantes); y, en bajo riesgo, con tasas de inferiores a 143,7 por 100.000 habitantes, los municipios de Puerto Leguízamo y Orito (figura 9-6). Al comparar las tasas de incidencia de dengue de los municipios endémicos con la departamental, con un nivel de confianza de 95%, se observaron diferencias estadísticamente significativas en los municipios de Villa Garzón, San Miguel, Puerto Caicedo y Puerto Guzmán (cuadro 9-2).

Figura 9-4. Comportamiento del dengue en el departamento del Putumayo, 1983-2010

1.200

Incidencia por 100.000

1.000 800 600 400

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

200

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

199

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 9-5. Municipios del departamento del Putumayo que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 900 800

891

732

600

620

500 400 385

300

268

200

258

234

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

195

Puerto Caicedo

Orito

San Miguel

Valle del Guamuez

Villa Garzón

Puerto Asís

0

Mocoa

100

Puerto Guzmán

Putumayo Casos

700

Cuadro 9-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento del Putumayo, 1999-2010 Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución Distribución % acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Puerto Asís

891

23,9

23,9

74

29.817

249,0

192,4-305,7

0,5

Mocoa

732

19,7

43,6

61

29.710

205,3

153,8-256,8

-1,1

Villa Garzón

620

16,7

60,3

52

10.070

513,1

373,2-653,0

5,7

Valle del Guamuez

385

10,3

70,6

32

19.304

166,2

108,7-223,7

-2,0

San Miguel

268

7,2

77,8

22

5.243

426,0

249,3-602,6

2,8

Orito

258

6,9

84,8

22

20.307

105,9

61,1-150,6

-3,8

Puerto Caicedo

234

6,3

91,1

20

4.757

409,9

228,0-591,9

2,5

Puerto Guzmán

195

5,2

96,3

16

4.173

389,4

200,1-578,7

2,0

Puerto Leguízamo

138

3,7

100,0

12

8.002

143,7

60,7-226,8

-1,7

3.721

100,0

310

131.383

236,0

209,7-262,3

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

El dengue en el departamento del Vaupés Este departamento está ubicado al suroriente del país en la región de la Amazonia, entre los 01° 13’ 28” de latitud sur y 02° 04’ 55” de latitud norte, y entre los 69° 06’ 50” y 72° 02’ 15” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 53.190 km2, lo que representa el 4,6 % del territorio nacional. Limita al norte con los departamentos de Guaviare y Guainía, por el este, con el Brasil, por el sur, con el río Apaporis que lo separa de los departamentos de Amazonas y Caquetá, y por el oeste, con los departamentos de Caquetá y Guaviare 2,5. 200

Tenía una población de 41.134 habitantes en 2010 (proyección del DANE 2005) y una densidad de 0,78 personas por km2. La capital, Mitú, contaba con 30.036 habitantes 3. El departamento está dividido política y administrativamente en tres municipios (Mitú, Carurú y Taraira) y tres corregimientos departamentales (Pacoa, Papunaua y Yavaraté). Su territorio se presenta en pisos térmicos cálido, con temperaturas de 27 a 30 °C, dependiendo de la época del año. La parte sur del departamento es la más lluviosa y se registran niveles pluviométricos mayores de 3.000 mm.

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia Figura 9-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Putumayo, 1999-2010

Puerto Caicedo Villagarzón

Muy alto riesgo

San Miguel

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

En el departamento del Vaupés, después de eliminada la presencia de A. aegypti y la transmisión autóctona de dengue, desde los ochenta, se produjo reemergencia de la transmisión de la enfermedad con un brote epidémico importante en Mitú a comienzos de 2010 (figura 9-7 y cuadro 9-3). Durante el brote se registraron 73 casos y la tasa de incidencia de dengue observada fue de 41,6 (IC95%: 8,5-74,7) por 100.000 habitantes (figura 9-8). El área de muy alto riesgo de transmisión en todo el departamento, es la cabecera municipal de Mitú (figura 9-9).

El dengue en el departamento del Amazonas Se encuentra situado en la parte sur del país, entre los 0° 07’ 08” de latitud norte y los 4° 13’ 19” latitud sur y los 69° 39’ 41” y 74° 23’ 21” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 109.665 km2, que representa el 9,6 % del territorio nacional y el 27,2 % de la Amazonia colombiana. Limita por el norte con el departamento del Caquetá y el río Apaporis, que lo separa del departamento del Vaupés, por el este, con el Brasil, por el sur, con los ríos Putumayo y Amazonas, que lo separa de Perú, y por el oeste, con el Perú y el departamento de Putumayo 2,6.

El clima se caracteriza por altas temperaturas y fuertes lluvias. Se ubica en la zona de confluencia intertropical. Entre diciembre y enero se registran los mayores niveles pluviométricos; la humedad relativa es alta y la presión barométrica es baja. El departamento tenía una población de 72.017 habitantes en 2010 y una densidad de 0,65 personas por km2. Lo conforman dos municipios, Leticia, ciudad capital, Puerto Nariño y nueve corregimientos departamentales: El Encanto, La Chorrera, La Pedrera, La Victoria, Mirití-Paraná, Puerto Alegría, Puerto Arica, Puerto Santander y Tarapacá 3. El departamento del Amazonas registró transmisión epidémica emergente en su territorio desde finales de 2010. Ésta se presentó en Leticia, donde se informaron, oficialmente al Sivigila, 21 casos de dengue y un caso en La Pedrera. La tasa de incidencia de dengue observada fue de 7,0 por 100.000 habitantes (IC95%: -3,4-17,3) (figura 9-10 y cuadro 9-4). En la distribución del riesgo de transmisión de dengue en el departamento, se consideró de muy alto riesgo al municipio de Leticia, dado que fue el foco emergente de la epidemia ocurrida en 2010, y como de bajo riesgo se clasificó La Pedrera (figura 9-11 y figura 9-12). 201

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 9-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Vaupés, 1983-2010 500 450

Incidencia por 100.000

400 350 300 250 200 150 100 50

2009

2010

2007

2008

2006

2004

2005

2002

2003

2000

2001

1999

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1992

1990

1991

1988

1989

1986

1987

1985

1983

1984

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 9-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Vaupés, 1999-2010 Total Distribución Municipio casos de % 1999-2010

Mitú

73

100,0

Total

73

100,0

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

100,0

6

14.613

41,6

8,5-74,7

6

14.613

41,6

8,5-74,7

µ

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 9-8. Municipios del departamento de Vaupés que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010. 70

73

Casos

Vaupés

60 50 40 30 20 10 0

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

202

Mitú

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia Figura 9-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Vaupés, 1999-2010

Mitú

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 9-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Amazonas, 1983-2010 90 80

Incidencia por 100.000

70 60 50 40 30 20 10

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

0

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

203

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 9-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Amazonas, 1999-2010 Municipio

Leticia La Pedrera Total departamento

Total de casos 1999-2010

Distribución %

21

95,5

1

4,5

22

100,0

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

95,5

2

25.128

7,0

-3,4-17,3

0,1

100,0

0

4.321

1,9

-11,2-15,0

-0,4

2

29.449

6,2

-2,8-15,2

Distribución acumulada %

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 9-11. Municipios del departamento de Amazonas que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010. 20

21

Casos

Amazonas

15

10

5

1

0 Leticia

La Pedrera

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 9-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Amazonas, 1999-2010

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

204

Leticia

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia

Epidemiología del dengue en Florencia La capital del departamento del Caquetá, Florencia, se encuentra ubicada en la Cordillera Oriental, a orillas del río Hacha y en la confluencia de aguas del piedemonte en el río Orteguaza. Es una vía de comunicación entre la región andina y la región amazónica. Limita al norte con el departamento del Huila, por el noreste, con el municipio de La Montañita, por el sur, con los municipios de Milán y Morelia, y por el oeste, con el municipio de Belén de los Andaquíes 8. Florencia contaba para 2010, según proyecciones del DANE, con una población de 157.450 habitantes, el 86,2 % de la cual vivía en la cabecera municipal 3. El municipio tiene una extensión de 2.292 km2 y una densidad de población de 68,7 personas por km2. La temperatura promedio del municipio es de 27 ºC, con una altitud de 242 msnm. El territorio de Florencia cuenta con tres conjuntos fisiográficos: vertientes, piedemonte y llanura. La cabecera municipal se encuentra dividida en cuatro comunas, con 189 barrios. Las comunas son

Norte (51 barrios), Sur (39 barrios), Occidental (19 barrios) y Oriental (80 barrios) (figura 9-13).

Comportamiento epidemiológico del dengue El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en la ciudad es endemo-epidémico, con intensidad creciente, con brotes importantes en 2002, 2007 y 2010 (figura 9-14). En Florencia, durante el periodo 1999-2010, se presentaron 3.074 casos de dengue, de los cuales, el 74,5 % (2.290) correspondió a dengue y 25,5 % (784) a dengue grave (figura 9-15). Entre 1999 y 2002, se observaron dificultades en la notificación de dengue grave, debidas a confusión en la definición de caso y al subrregistro de dengue. La figura 9-16 presenta la incidencia por 100.000 habitantes de casos de dengue, según grupos de edad. Se observa que la mayor incidencia se presentó en la población infantil, el grupo 15 a 44 años y los adolescentes. El 34,6 % de los casos se presentó en la comuna Oriental y los barrios con mayor carga fueron

Figura 9-13. Distribución de comunas en el municipio de Florencia, Caquetá Comuna Norte

Comuna Occidental

Comuna Oriental

Comuna Sur

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Caquetá

205

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 9-14. Comportamiento a través del tiempo del dengue en Florencia, Caquetá, 1999-2010 450 400

Número de casos

350 300 250 200 150 100

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0

1999

50

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Caquetá

Figura 9-15. Comportamiento del dengue y dengue grave, Florencia, Caquetá, 1999-2010 350 300

Número de casos

250 200 150 100

Dengue

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Caquetá

206

Dengue grave

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0

1999

50

Capítulo 9 - Distribución del riesgo en la Amazonia Nueva Colombia, Brisas y Piedrahíta; en la comuna Norte, se registró el 27,1 % de los casos, con más casos de dengue en los barrios Ciudadela, El Torasso y Atalaya; el 21,3 %, se presentó en la co-

muna Sur, con mayor carga en los barrios Juan XXII, Villa Mónica y Comuneros; el restante 17 % se presentó en la comuna Occidental, con más frecuencia en los barrios Centro, La Vega y El Raicero.

Figura 9-16. Distribución de casos de dengue según grupos de edad, Florencia, Caquetá, 1999-2010 1.400

Incidencia por 100.000

1.200 1.000 800 600 400

0

1a 4

5 a 14

15 a 44

45 a 64

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

0

2003

200

65 más

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Caquetá

Referencias 1.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/caqueta.html#1.

5.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/vaupes.html#1.

2.

Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www. colombiaya.com.

6.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/amazonas.html#1.

3.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población 2005-2020.Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.

7.

Alcaldía municipal de Florencia. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.florenciacaqueta.gov.co/nuestromunicipio.shtml?apc=mIxx-1&m=f#geografia.

4.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/putumayo.html#1.

207

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 10 Distribución del riesgo de transmisión de dengue en los departamentos y municipios de la región de la Costa Pacífica

Resumen En este capítulo, se describen y analizan las características epidemiológicas fundamentales de la transmisión del dengue en departamentos y municipios endémicos de la región de la Costa Pacífica. La transmisión del dengue en esta región es bastante heterogénea y se caracteriza por presentar patrones de transmisión focal hiperendémica y endemo-epidémica, principalmente, en municipios del departamento del Valle del Cauca, y transmisión hipoendémica en municipios de Cauca, Chocó y Nariño, con predominio de población afrodescendiente. El comportamiento de la transmisión de dengue en esta región está marcado por el departamento del Valle y, principalmente, por los municipios de Cali, Palmira, Buga y Tuluá, que aportaron el 70 % de la carga acumulada entre 1999 y 2010 en la Costa Pacífica.

Epidemiología del dengue en los departamentos y municipios de la región de la Costa Pacífica Los departamentos de Cauca, Chocó, Nariño y Valle del Cauca, constituyen la región Costa Pacífica. En ellos existen condiciones geográficas y ecológicas adecuadas, y factores determinantes socioeconómicos, culturales y políticos que favorecen la transmisión endémica y epidémica, hiperendémica e hipoendémica del dengue en sus diferentes municipios.

El dengue en el departamento del Cauca Este departamento se encuentra ubicado en el sur oeste del país, entre las regiones Andina y Pacífica, entre los 0° 58’ 54” y 3° 19’ 04” de latitud norte y los 75° 47’ 36” y 77° 57’ 05” de longitud oeste. Cuenta con una superficie de 29.308 km2, que representa el 2,56 % del territorio nacional 1,2. Contaba con una población de 1’318.983 habitantes 3 en 2010 (proyección DANE 2005) y una densidad de población de 45 personas por km2. Limita por el norte con el departamento del Valle, por el este, con los departamentos de Tolima, Huila y Caquetá, por el sur, con los departamentos de Nariño y Putumayo, y por el oeste, con el Océano Pacífico. 208

El relieve del departamento pertenece al sistema andino y se distinguen siete unidades morfológicas. El área de llanura del Pacífico comprende la faja costera o andén aluvial y la llanura propiamente, cuya característica es ser baja. Los periodos de lluvia son los meses de marzo, abril y mayo, septiembre, octubre y noviembre; el periodo seco corresponde a enero, febrero, junio y julio. Se encuentran los pisos cálido, templado y frío. La división político-administrativa del departamento comprende 42 municipios. El comportamiento epidemiológico del dengue en el departamento del Cauca es endemo-epidémico. Entre 1983 a 1990, se registraron brotes epidémicos intensos durante los años 1983 y 1988. Posteriormente, se observó la aparición de brotes menos intensos en 1993, 1995, 1998 y 2006. Finalmente, el brote epidémico más importante registrado en este periodo, fue el que se presentó entre finales de 2009 y 2010 (figura 10-1). En el Cauca se registró un acumulado de 2.133 casos de dengue, equivalente a un promedio de 178 casos anuales de dengue. El 72,6 % de los casos se distribuyeron en los municipios de Santander de Quilichao (34,2 %), Popayán (17,3 %), Puerto Tejada (10,5 %) y El Bordo (10,5 %). La proporción de incidencia promedio de dengue observada en el departamento fue de 41,1 (IC95%: 35,1-47,2), con rango comprendidos entre 3,3 y 182 por 100.000 habitantes (figura 10-2 y cuadro 10-1).

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica Figura 10-1. Comportamiento del dengue en el departamento de Cauca, 1983-2010

300

Incidencia por 100.000

250

200

150

100

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

50

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Al clasificar el riesgo de transmisión en el departamento, se encontró que los municipios de muy alto riesgo, con tasas entre 78,2 y 182 por 100.000 habitantes, incluyeron Caloto, Mercaderes, El Bordo, Santander de Quilichao y Páez. En alto riesgo, se encontraron aquellos con tasas entre 47,4 y 78,2 por 100.000 habitantes, como Padilla, Florencia, Corinto y Villa Rica. En mediano riesgo, estuvieron los municipios con tasas de incidencia entre 21 y 47,4 por 100.000 habitantes, y en bajo riesgo, aquellos con tasas inferiores a 21 por 100.000 habitantes, como

Argelia, Popayán, Guapi y López de Micay (figura 10-3). Finalmente, al establecer diferencias entre las tasas de incidencia de los municipios con la tasa de incidencia de dengue departamental, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, con las de los municipios de Santander de Quilichao, El Bordo, Caloto y Mercaderes, que fueron superiores a la departamental (cuadro 10-1).

Figura 10-2. Municipios del departamento de Cauca que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 700

729

500 400 370

300 200

225

224

100 El Bordo

Puerto Tejada

Popayán

101

Santander de Quilichao

0

Miranda

Casos

Cauca

600

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

209

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 10-1. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Cauca, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Santander de Quilichao

729

34,2

34,2

61

46.353

131,1

Popayán

370

17,3

51,5

31

235.495

Puerto Tejada

225

10,5

62,1

19

39.590

El Bordo

224

10,5

72,6

19

Miranda

101

4,7

77,3

8

Caloto

96

4,5

81,8

Corinto

87

4,1

85,9

Mercaderes

87

4,1

90,0

Villa Rica

71

3,3

93,3

Padilla

38

1,8

Páez

35

1,6

Timbiquí

20

Guapi

20

Florencia

Municipio

Promedio Población en de casos riesgo 2010 1999-2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

98,1-64,0

9,6

13,1

8,5-17,7

-6,7

47,4

25,9-68,8

0,6

12.542

148,8

81,3-216,4

6,0

24.982

33,7

10,9-56,5

-0,6

8

4.396

182,0

55,9-308,1

4,6

7

12.480

58,1

15,8-100,4

0,9

7

4.824

150,3

40,9-259,7

3,7

6

11.505

51,4

10,0-92,9

0,5

95,1

3

4.051

78,2

-7,9-164,3

1,2

96,7

3

2.712

107,5

-15,9-231,0

1,7

0,9

97,7

2

3.833

43,5

-22,5-109,5

0,1

0,9

98,6

2

17.460

9,5

-4,9-24,0

-2,1

10

0,5

99,1

1

1.348

61,8

-70,9-194,6

0,4

Argelia

9

0,4

99,5

1

3.573

21,0

-26,5-68,5

-0,6

Buenos Aires

9

0,4

99,9

1

2.183

34,4

-43,4-112,1

-0,2

López

2

0,1

100,0

0

4.979

3,3

-12,7-19,4

-1,3

2.133

100,0

178

432.306

41,1

35,1-47,2

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

Figura 10-3. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Cauca 19992010 Santander de Quilichao

Caloto

Páez

Mercaderes

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

210

Patía

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica

El dengue en el departamento del Chocó Está situado en el occidente del país, en la región de la llanura del Pacífico, entre los 4° 0’ 50” y 8° 41’ 32” de latitud norte y los 76° 2’ 57” y 77° 53’ 38” de longitud oeste. Posee una superficie de 46.530 km2, que representa el 4 % del territorio nacional. Limita por el norte con Panamá y el mar Caribe, por el este, con los departamentos de Antioquia, Risaralda y Valle del Cauca, por el sur, con el departamento del Valle del Cauca, y por el oeste, con el océano Pacífico 2,4. Contaba con una población de 476.173 habitantes 3 en 2010 y una densidad de población de 10,2 personas por km2. El territorio del Chocó se encuentra en la zona de clima ecuatorial, caracterizada por alta pluviosidad, con registros superiores a 9.000 mm de precipitación anual. La temperatura de sus valles y tierras bajas costeras es superior a los 27° C, por lo general, acompañada de alta humedad relativa (mayor de 90 %). En el Chocó en el periodo 1983-2010, se registró un comportamiento endemo-epidémico de baja intensidad. En la figura 10-4 se observa un comportamiento cíclico de actividad epidémica cada cuatro a cinco años. La primera epidemia de este periodo ocurrió en 1985, seguida por otra en 1987. En 1989 se presentó el mayor pico epidémico de esa década. En los noventa, ocurrieron epidemias en 1991 y, con mayor magnitud, en 1995. Para la primera década del presente siglo, se registraron epidemias en 2001, 2005 y en 2010, cuando ocurrió el brote más intenso de todo el periodo. Durante el periodo 1999-2010, en el departamento se registraron 965 casos de dengue, con un

promedio anual de 80 casos. El 81 % de los casos se concentró en los municipios de Unguía (30,4 %), Quibdó (29,8 %) e Istmina (20,8 %) (figura 10-5). La incidencia promedio de dengue fue de 40,7 por 100.000 habitantes (IC95%: 31,8-49,5), con rangos comprendidos entre 2,1 y 542,6 por 100.000 habitantes (cuadro 10-2). La clasificación del riesgo de transmisión de dengue en Chocó, comprende cabeceras municipales en muy alto riesgo, con tasas de incidencia entre 42,6 y 542,6 por 100.000 habitantes, como Unguía, Beté (Medio Atrato), Istmina, Yuto (Atrato) y Bagadó. En alto riesgo, con tasas de incidencia entre 22,3 y 42,6 por 100.000 habitantes, estuvieron los municipios de Riosucio, Medio San Juan, Nóvita y Quibdó. En mediano riesgo, con tasas entre 5,4 y 22,3 por 100.000 habitantes, se encontraron los municipios de Cantón de San Pablo, Acandí, San José del Palmar y Condoto; y en bajo riesgo, con tasas de inferiores a 5,4 por 100.000 habitantes, estuvieron Bahía Solano, Lloró, Bajo Baudó, Certegui y Tadó (figura 10-6). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas, con una confianza de 95 %, entre las tasas de incidencia de los municipios de Unguía, Istmina y Beté (Medio Atrato), y la tasa departamental (cuadro 10-2).

El dengue en el departamento de Nariño Este departamento se encuentra situado en el extremo suroeste del país, en la frontera con la República de Ecuador, entre los 0° 31’ 08” y 2° 41’ 08” de latitud norte y los 76° 51’ 19” y 79° 1’ 34” de

Figura 10-4. Comportamiento del dengue en el departamento de Chocó, 1983-2010 200 180

Incidencia por 100.000

160 140 120 100 80 60 40

0

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

20

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

211

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 10-5. Municipios del departamento de Chocó que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 300 293

288

250

Chocó Casos

200 201

150 100 50 0

Unguía

Itsmina

Quibdó

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 10-2. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Chocó, 1999-2010 Municipio

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Unguía

293

30,4

30,4

24

4.500

542,6

327,4-757,8

16,7

Quibdó

288

29,8

60,2

24

104.788

22,9

13,7-32,1

-2,9

Istmina

201

20,8

81,0

17

19.197

87,3

45,5-129,0

3,2

Riosucio

41

4,2

85,3

3

8.014

42,6

-2,6-87,8

0,1

Yuto

24

2,5

87,8

2

2.973

67,3

-26,0-160,5

0,7

Beté

23

2,4

90,2

2

900

213,0

-88,5-514,5

2,6

Medio San Juan

21

2,2

92,3

2

4.954

35,3

-17,0-87,7

-0,2

Condoto

16

1,7

94,0

1

9.681

13,8

-9,6-37,2

-1,3

Bagadó

14

1,5

95,4

1

2.345

49,8

-40,5-140,0

0,2

Acandí

12

1,2

96,7

1

5.182

19,3

-18,5-57,1

-0,8

Nóvita

11

1,1

97,8

1

2.940

31,2

-32,6-95,0

-0,3

Cantón de San Pablo

8

0,8

98,7

1

2.987

22,3

-31,3-75,9

-0,5

Bahía Solano

3

0,3

99,0

0

4.592

5,4

-15,9-26,8

-1,2

Tadó

3

0,3

99,3

0

11.804

2,1

-6,2-10,4

-2,1

Certegui

2

0,2

99,5

0

5.798

2,9

-10,9-16,7

-1,4

Lloró

2

0,2

99,7

0

3.109

5,4

-20,4-31,1

-1,0

San José del Palmar

2

0,2

99,9

0

1.146

14,5

-55,3-84,4

-0,4

Bajo Baudó

1

0,1

100,0

0

2.880

2,9

-16,8-22,5

-1,0

965

100,0

80

197.790

40,7

31,8-49,5

Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

212

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica Figura 10-6. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Chocó, 1999-2010

Unguía

Medio Atrato

Atrato

Bagadó

Muy alto riesgo Alto riesgo

Istmina

Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

longitud oeste. Cuenta con una superficie de 33.268 km2 que corresponde al 2,9 % del territorio nacional 2,5 . Limita por el norte con el departamento del Cauca, por el este, con el departamento de Putumayo, por el sur, con la provincia de Esmeraldas en la República del Ecuador, y por el oeste, con el océano Pacífico. El departamento está dividido en 64 municipios. La población de departamento era de 1’639.569 habitantes 3 en 2010 y tenía densidad de población de 49,3 personas por km2. Se distinguen tres regiones fisiográficas, correspondientes a la llanura del Pacífico, andina y la vertiente amazónica. La llanura del Pacífico se caracteriza por presentar altas temperaturas, abundantes lluvias y exuberante vegetación. El relieve permite que el departamento disfrute de temperaturas cálidas, templadas, frías, de páramo y casquete glacial. Las lluvias en el área interandina son superiores a los 3.000 mm, disminuyendo a 1.000 en el altiplano nariñense, y son superiores a los 4.000 mm en el piedemonte amazónico.

En Nariño, el dengue presentó un comportamiento endemo-epidémico. En una primera fase, se observó la aparición de brotes epidémicos en 1986, seguidos de epidemias importantes e intensas en 1990, 1993 y 1995. A partir de este momento, aparecieron pequeños brotes en 1997 y 2000, seguidos de un periodo interepidémico con baja transmisión endémica y aparición de un brote de menor intensidad en 2010 (figura 10-7). En el departamento, en el periodo 1999-2010, se reportaron 520 casos acumulados de dengue, correspondientes a un promedio anual de 43 casos. El 80,2 % de los casos se distribuyó en Tumaco (68,8 %) y Taminango (11,3 %). La tasa de incidencia promedio observada fue de 31,2 por 100.000 habitantes (IC95%: 21,9-40,6), con rangos entre 2,3 y 116,2 por 100.000 habitantes (figura 10-8 y cuadro 10-3). La clasificación del riesgo según las tasas de incidencia de dengue en Nariño, incluyó las cabeceras municipales de Taminango (116,2) y Policarpa (97,3) 213

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 10-7. Comportamiento del dengue en el departamento de Nariño, 1983-2010 200 180 160

Incidencia por 100.000

140 120 100 80 60 40

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

20

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 10-8. Municipios del departamento de Nariño que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 19992010 350

358

300

Casos

Nariño

250 200 150 100 50 0

Tumaco

59

54

Taminango

El Charco

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Cuadro 10-3. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Nariño, 1999-2010 Municipio Tumaco

Total de casos 1999-2010

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

358

68,8

68,8

30

97.547

30,6

19,6-41,6

-0,1

Taminango

59

11,3

80,2

5

4.231

116,2

13,5-218,9

3,1

El Charco

54

10,4

90,6

5

8.307

54,2

4,1-104,2

1,2

Policarpa

30

5,8

96,3

3

2.570

97,3

-23,3-217,9

1,9

Mosquera

13

2,5

98,8

1

4.698

23,1

-20,4-66,5

-0,3

Barbacoas

4

0,8

99,6

0

13.970

2,4

-5,7-10,5

-1,9

La Tola

2

0,4

100,0

0

7.350

2,3

-8,6-13,2

-1,4

520

100,0

43

138.673

31,2

21,9-40,6

Total

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

214

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica como de muy alto riesgo; El Charco (54,2) y Tumaco (30,6), como de alto riesgo; Mosquera (23,1), como de mediano riesgo, y Barbacoas (2,4) y La Tola (2,3), como de bajo riesgo (figura 10-9). Al comparar la tasa de incidencia de Taminango, resultó superior a la tasa departamental, diferencia que fue estadísticamente significativa, con una confianza de 95 % (cuadro 10-3).

El dengue en el departamento del Valle del Cauca Se encuentra ubicado en el suroccidente del país, formando parte de las regiones andina y pacífica, entre 5° 2’ 08” y 3° 4’ 2” de latitud norte y los 72° 42’ 27” y 74° 27’ 13” de longitud oeste. Limita al norte con los departamentos de Chocó y Risaralda, al este, con los departamentos de Quindío y Tolima, al sur, con el departamento del Cauca, y al oeste, con el océano Pacífico 2,6. Cuenta con una superficie de 22.140 km2 y en el 2010 tenía una población de 4´382.939 habitantes 3 y una densidad de población de 198 personas por km2. Se divide en 42 municipios. El clima es muy variado debido a la altitud, la latitud, la orientación de los relieves montañosos y los vientos, entre otros factores. La llanura del Pacífico

es muy húmeda, registra precipitaciones mayores de 5.000 mm y un régimen monomodal con lluvias en el segundo semestre del año. Las temperaturas superan los 24° C, con altitudes que van desde el nivel del mar hasta los 1.000 msnm. En el departamento del Valle del Cauca, el dengue registra transmisión endemo-epidémica e hiperendémica en algunos municipios. En el periodo, se registraron 10 brotes epidémicos, los cuales ocurrieron con intervalos de tres a cuatro años, en 1983, 1988, 1990, 1993, 1995, 1998, 2002, 2005, 2007 y 2010 (figura 10-10). En el periodo 1999-2010, se registraron oficialmente 79.427 casos de dengue, en los municipios endémicos del departamento del Valle del Cauca, equivalente a un promedio anual de 6.619 casos (cuadro 10-4). El 73,3 % de los casos se distribuyó en las ciudades de Cali (40,4 %), Palmira (20,0 %), Buga (7,9 %) y Tuluá (5,0 %) (figura 10-11). La tasa promedio de incidencia de dengue en el departamento fue de 173,8 (IC95%: 169,5-178,0), con rangos de 10,5 a 2.185,9 por 100.000 habitantes. Los municipios de San Pedro, Riofrío, Dagua, Bolívar, Trujillo, Palmira, Buga, Yotoco, Ginebra, Caicedonia y Argelia, se clasificaron como de muy

Figura 10-9. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con 70 % de casos acumulados, Nariño 19992010

Policarpa

Taminango

Muy alto riesgo Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

215

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 10-10. Comportamiento del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1983-2010 550 500

Incidencia por 100.000

450 400 350 300 250 200 150 100

2009

2010

2007

2008

2005

2006

2003

2004

2001

2002

1999

2000

1997

1998

1995

1996

1993

1994

1991

1992

1989

1990

1987

1988

1985

1986

1983

0

1984

50

Fuente: SIS12 y Sistema Alerta Acción, Ministerio de Salud. Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Figura 10-11. Municipios del departamento de Valle del Cauca que concentran el 70 % de los casos acumulados de dengue, 1999-2010

30.000

32.128

Casos

Valle

25.000 20.000 15.000

15.872

10.000 5.000

6.257

806

698

673

671

652

643

616

528

Florida

La Unión

Trujillo

Buenaventura

Riofrío

Zarzal

Sevilla

894

Guacarí

928

Jamundí

Roldanillo

Candelaria

Pradera

Caicedonia

Yumbo

San Pedro

1.737 1.448 1.305 1.013 1.001 940

Cartago

Buga

Palmira

Cali

Tuluá

1.971

0

Dagua

3.951

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

alto riesgo, dado que sus tasas de incidencia se encontraron entre 396,1 y 2.185,9 por 100.000 habitantes. En alto riesgo, estuvieron los municipios de Candelaria, El Cairo, Toro, Bugalagrande, Roldanillo, Guacarí, Vijes, Ansermanuevo, Obando y Alcalá, con tasas entre 223,9 y 396,1 por 100.000 habitantes (figura 10-12). 216

En mediano riesgo, con tasas entre 121,3 y 223,9 por 100.000 habitantes, se encontraron los municipios de Darién, La Unión, Tuluá, Pradera, Zarzal, Florida, Yumbo, Cartago, La Victoria y Sevilla. Finalmente, hubo bajo riesgo en Cali, El Cerrito, Jamundí, El Dovio, Restrepo, Ulloa, Andalucía, El Águila, Buenaventura y La Cumbre.

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica Figura 10-12. Clasificación del riesgo de transmisión de dengue en municipios con el 70 % de casos acumulados, Valle del Cauca, 1999-2010

Argelia

Bolívar Caicedonia

Trujillo Riofrío Yotoco

San Pedro Buga

Dagua Muy alto riesgo

Ginebra Palmira

Alto riesgo Mediano riesgo Bajo riesgo

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud

Los municipios que presentaron diferencias estadísticamente significativas, con un nivel de confianza de 95 %, en relación con la tasa de incidencia del departamento, fueron: Palmira, Buga, San Pedro, Caicedonia, Candelaria, Roldanillo, Dagua, Guacarí, Trujillo, Riofrío, Ginebra, Yotoco, Bugalagrande, Toro, Bolívar, Vijes, Argelia y El Cairo (cuadro 10-4).

Epidemiología del dengue en Palmira Palmira se encuentra ubicada al suroriente del departamento del Valle del Cauca y es el segundo municipio con mayor volumen de población, ya que contaba con 294.580 habitantes en el 2010. El 80,2 % de la población vivía en la cabecera municipal 3. Es el tercer municipio en extensión del departamento, con 1.123 km2 y una densidad de población de 262 personas por km2. La temperatura promedio del municipio es de 25 ºC. Está situado en la margen oriental del río Cauca, a 22 km de Cali, y a una altitud de 1.000 msnm. Limita al oriente con el departamento del Tolima, al norte, con el municipio de El Cerrito, al occidente, con los municipios de Cali y Yumbo, y al sur, con los

municipios de Candelaria y Pradera. Tiene una zona plana al occidente del municipio y, una montañosa, al oriente. Sus principales ríos son: Cauca, Agua Clara, Amaime, Bolo, Fraile, Nima, Palmira y Toche. La actividad económica principal es la agricultura, seguida de la ganadería. Los productos principales son: plátano, caña de azúcar, panela, cacao, soya y maíz. Administrativamente, la cabecera municipal está dividida en siete comunas que agrupan los 127 barrios que conforman la ciudad 7 (figura 10-13).

Comportamiento epidemiológico del dengue En Palmira, en el periodo comprendido entre 2003 y 2010, se presentaron 6.774 casos de dengue, 91,9 % (6.255) de los cuales correspondieron a dengue, y 7,5 % (519), a dengue grave (figura 1014). El patrón epidemiológico de transmisión focal del dengue en la ciudad es endemo-epidémico. Durante el periodo, se registraron ciclos de transmisión epidémica cada seis años, con brotes importantes durante los años 2003 y 2009-2010. 217

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 10-4. Distribución y frecuencia del dengue en el departamento de Valle del Cauca, 1999-2010 Total de casos 1999-2010

Municipio

Distribución %

Distribución acumulada %

Promedio de casos 1999-2010

Población en riesgo 2010

Incidencia promedio por 100.000

IC 95 %

µ

Cali

32.128

40,4

40,4

2.677

2.207.994

121,3

116,7-125,8

-18,7

Palmira

15.872

20,0

60,4

1.323

236.235

559,9

529,7-590,1

45,0

Buga

6.257

7,9

68,3

521

99.540

523,8

478,9-568,8

26,5

Tuluá

3.951

5,0

73,3

329

171.690

191,8

171,1-212,5

1,8

Cartago

1.971

2,5

75,8

164

126.280

130,1

110,2-150,0

-3,7

San Pedro

1.737

2,2

78,0

145

6.622

2.185,9

1.829,8-2.542,0

39,3

Yumbo

1.448

1,8

79,8

121

91.320

132,1

108,6-155,7

-3,0

Caicedonia

1.305

1,6

81,4

109

24.322

447,1

363,1-531,2

10,2

Pradera

1.013

1,3

82,7

84

45.084

187,2

147,3-227,2

0,7

Candelaria

1.001

1,3

84,0

83

21.058

396,1

311,1-481,1

7,7

Roldanillo

940

1,2

85,1

78

24.591

318,5

248,0-389,1

5,4

Dagua

928

1,2

86,3

77

8.178

945,6

734,9-1.156,4

16,8

Jamundí

894

1,1

87,4

75

73.269

101,7

78,6-124,8

-4,7

Florida

806

1,0

88,4

67

42.036

159,8

121,6-198,0

-0,7

Guacarí

698

0,9

89,3

58

19.694

295,4

219,4-371,3

4,1

La Unión

673

0,8

90,2

56

26.912

208,4

153,9-262,9

1,4

Trujillo

671

0,8

91,0

56

7.963

702,2

518,2-886,3

11,3

Buenaventura

652

0,8

91,8

54

327.955

16,6

12,2-21,0

-21,6

Riofrío

643

0,8

92,6

54

5.103

1.050,0

768,9-1.331,2

15,0

Zarzal

616

0,8

93,4

51

30.333

169,2

122,9-215,5

-0,2

Sevilla

528

0,7

94,1

44

34.785

126,5

89,1-163,9

-2,1

Ginebra

507

0,6

94,7

42

9.074

465,6

325,2-606,0

6,7

Yotoco

472

0,6

95,3

39

7.928

496,1

341,1-651,2

6,9

Bugalagrande

464

0,6

95,9

39

11.781

328,2

224,8-431,7

4,0

El Cerrito

455

0,6

96,5

38

34.464

110,0

75,0-145,0

-2,8

Toro

415

0,5

97,0

35

9.365

369,3

246,2-492,4

4,5

Ansermanuevo

361

0,5

97,5

30

12.756

235,8

151,6-320,1

1,7

Bolívar

311

0,4

97,8

26

3.582

723,5

445,0-1.002,1

7,9

Obando

291

0,4

98,2

24

10.493

231,1

139,1-323,1

1,4

Alcalá

278

0,4

98,6

23

10.299

224,9

133,3-316,5

1,2

Darién

249

0,3

98,9

21

9.266

223,9

127,6-320,3

1,2

Vijes

227

0,3

99,2

19

6.458

292,9

160,9-424,9

2,3

Argelia

150

0,2

99,4

13

3.103

402,8

179,5- 626,2

3,1

La Victoria

147

0,2

99,5

12

9.479

129,2

56,9-201,6

-1,0

El Cairo

129

0,2

99,7

11

2.849

377,3

151,8-602,9

2,6

Andalucía

81

0,1

99,8

7

14.429

46,8

11,5-82,1

-3,7

Restrepo

70

0,1

99,9

6

8.848

65,9

12,4-119,4

-2,4

El Dovio

53

0,1

100,0

4

5.243

84,2

5,7-162,8

-1,6

Ulloa

19

0,0

100,0

2

2.671

59,3

-33,1-151,6

-1,4

El Águila

13

0,0

100,0

1

2.570

42,2

-37,2-121,5

-1,6

3

0,0

100,0

0

2.387

10,5

-30,6-51,5

-1,9

79.427

100,0

6.619

3’808.009

173,8

169,6-178,0

La Cumbre Total departamento

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud Municipios del departamento que concentran, al menos, el 50 % de los casos acumulados del periodo

218

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica Figura 10-13. Distribución de comunas en el municipio de Palmira, Valle del Cauca

1 2 5 4

3

6

7

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle

Figura 10-14. Distribución de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2003-2010 2.000 1.800

1.870 1.745

1.600

Frecuencia

1.400 1.154

1.200 1.000 800 595

600 400 200 0

103

2003

330

242

187 5

37

2004

2005

132

9

2006

166

70

48

2007

2008

2009

81

Dengue Dengue grave

2010

Años Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle

En el periodo 2008-2010, según la información disponible en el Sivigila, se registraron 3.354 casos de dengue y 295 casos de dengue grave (cuadro 10-5 y cuadro 10-6). El 52,0 % (1.743) de los casos de dengue se presentaron en hombres y, 48,0 % (1.611), en mujeres. De otra parte, el 47,4 % (137)

de los casos de dengue grave se presentaron en hombres y, 52,6 % (152), en mujeres. La población más afectada por el dengue en el municipio fueron los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes. La edad en la que se presentaron los casos de dengue grave fue más temprana que 219

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Cuadro 10-5. Distribución de casos de dengue en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 Caso Probable

2008

2009

2010

Total

No.

%

No.

%

No.

%

No.

%

187

56,7

1224

65,5

838

72,6

2.249

67,1

96

29,1

569

30,4

313

27,1

978

29,2

3

0,9

1

0,1

0

0

4

0,1

Confirmado Por Laboratorio Por Clínica* Por Nexo

7

2,1

10

0,5

3

0,3

20

0,6

Descartados

37

11,2

66

3,5

0

0

103

3,1

Total

330

1.154

100

3.354

100

1.870

100

* No constituye clasificación valida de este evento. Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle – Notificación Sivigila 2008-2010 Cuadro 10-6. Distribución de casos de dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 Caso Probable

2008 No.

2009

2010

Total

%

No.

%

No.

%

No.

%

26

54,2

84

50,6

56

69,1

166

56,3

Confirmado Por Laboratorio

20

41,7

68

41,0

22

27,2

110

37,3

Por Clínica*

0

0

1

0,6

0

0

1

0,3

Por Nexo

0

0

4

2,4

1

1,2

5

1,7

Descartados

2

4,2

5

3,0

0

0

7

2,4

4

2,4

2

2,5

6

2,0

Mortalidad Total

48

100

166

100

81

100

295

100

* No constituye clasificación valida de este evento. Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle – Notificación Sivigila 2008-2010

en los casos de dengue. El 50,7 % (1.699) de los casos de dengue en los últimos tres años, se presentaron en menores de 19 años (figura 10-15). El 49,5 % (143) de los casos de dengue grave se presentó en menores de 14 años (figura 10-16). El 41,2 % (1.381) de las hospitalizaciones registradas en Palmira en estos tres años, fueron debidas a dengue y, el 91,5 % (1.263), como era de esperarse, fueron por las complicaciones de este evento. Durante el 2009, se presentó en Palmira un aumento significativo de casos de dengue a partir de la semana 18, con un pico máximo en la semana 30 y una tendencia decreciente a partir de la semana 39. En el caso del dengue grave, se observó una tendencia creciente de la notificación desde principios de 2009, estando durante todo el año en la zona de epidemia. En 2010, el 14,5 % de los casos de dengue y el 8,9 % de los casos de dengue grave del departamento del Valle del Cauca, correspondieron a Palmira (figura 10-17). 220

La distribución de los casos de dengue y dengue grave en las comunas de Palmira, en 2008-2010, se puede apreciar en el cuadro 10-7. Considerando únicamente la información en la cual se tenía consignado el nombre del barrio de residencia, tenemos el 57,1% (1.027) de los casos de dengue en los años en estudio, se presentaron en las comunas 1, 5 y 7. Los barrios que en la comuna 1 presentaron el mayor número de casos en estos tres años, fueron: Zamorano (57,8 %), Caimitos (10,6 %), Coronado (7,8 %), Harold Eder (5,0 %), Monte Claro (3,9 %) y Villa Diana (3,9 %). Los barrios que en la comuna 5 presentaron el mayor número de casos en estos tres años, fueron: El Sembrador (23,7 %), El Recreo (9,3 %), Sesquicentenario (9,3 %), Las Américas (8,2 %), Parques de La Italia (7,7 %) y Barrio Nuevo (7,5 %). Los barrios que en la comuna 7 presentaron el mayor número de casos en estos tres años, fueron: San Pedro (28,8 %), Alameda (7,8 %), Primero de

Capítulo 10 - Distribución del riesgo en la Costa Pacífica Figura 10-15. Distribución de casos de dengue según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 20082010 600 554

500 458

452

Frecuencia

400

300

293 263

201

200

176 160 123

133 109

100

89

59

77

64

83 50

>75

70 a 74

65 a 69

60 a 64

55 a 59

50 a 54

45 a 49

40 a 44

35 a 39

30 a 34

25 a 29

20 a 24

15 a 19

10 a 14

5a9

1a4

<1

0

Grupos de edad

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle – Notificación Sivigila 2008-2010

Figura 10-16. Distribución de casos de dengue grave según grupos de edad en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 70 60

58

47

40 34 27

26

20 10

19

17

11

10

9 6

5

6

5

65 a 69

60 a 64

55 a 59

50 a 54

45 a 49

40 a 44

35 a 39

30 a 34

25 a 29

20 a 24

15 a 19

10 a 14

5a9

1a4

<1

0

5 2

2

>75

30

70 a 74

Frecuencia

50

Grupos de edad

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle – Notificación Sivigila 2008-2010

Mayo (5,3 %), Municipal (4,7 %), Popular Modelo (4,7 %) y Buenos Aires (4,7 %). En cuanto a la mortalidad por dengue en Palmira, ocurrieron cuatro muertes en 2009 y dos

en 2010, cuatro en mujeres y dos en hombres. Las cuatro muertes femeninas fueron en niñas menores de 8 años de edad, en contraste con los hombres, en quienes ocurrió en mayores de 53 años.

221

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Figura 10-17. Incidencia de dengue y dengue grave en el municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2005-2010 900 797,2

800

Incidencia por 100.000

700 600 500

488,5

400 300

257,3

200 100

106,1

0

141,7

57,5

16,2

30,3

3,9

2005

2006

70,8

20,6

2007

34,3

2008

2009

2010

Dengue grave

Dengue

Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle

Cuadro 10-7. Distribución de dengue y dengue grave en las comunas del municipio de Palmira, Valle del Cauca, 2008-2010 2.009

2.010

Total

%

Siete

Comuna

60

216

108

384

10,5

Cinco

33

239

90

362

9,9

Uno

29

153

99

281

7,7

Tres

17

121

75

213

5,8

Dos

22

125

59

206

5,7

Cuatro

24

115

48

187

5,1

Seis

18

114

35

167

4,6

Sin dato

98

639

326

1.056

29,0

Rural

77

314

395

786

21,6

378

2.036

1.235

3.642

Total

2.008

100

* No constituye clasificación valida de este evento. Fuente: Secretaría Departamental de Salud del Valle – Notificación Sivigila 2008-2010

Referencias 1.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/departamentos/cauca.html#1.

2.

Geografía de Colombia. Bogotá: Colombiaya; 2008. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http:// www.colombiaya.com

3.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Proyecciones de población 2005-2020. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=75&Item id=72.

222

4.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/choco.html#1.

5.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/narino.html#1.

6.

Toda Colombia es mi pasión. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.todacolombia.com/ departamentos/valledelcauca.html#1.

7.

Alcaldía municipal de Palmira. Fecha de consulta: 31 de octubre de 2011. Disponible en: http://www.palmira.gov.co/ palmira/laciudad.html.

Capítulo 11 - Medidas de intervención

Capítulo 11 Medidas de intervención para la erradicación y el control del dengue en Colombia

Resumen Desde el pasado siglo hasta la fecha, se han implementado medidas de control del dengue en ciudades y puntos estratégicos, inicialmente dirigidas a la eliminación de la transmisión de la fiebre amarilla urbana, y una campaña que logró erradicar la infestación de Aedes aegypti. Luego, se intentó contener la expansión de la transmisión reemergente y, más recientemente, se desarrollaron programas integrales de prevención y control del dengue basados en la promoción de la salud. Las iniciativas estratégicas y directrices de organismos de cooperación internacional, como la OPS/OMS, han sido adoptadas y adaptadas por el país. Con las estrategias inicialmente implementadas se logró eliminar la transmisión de la fiebre amarilla urbana y erradicar durante más de una década la infestación de A. aegypti. No obstante, esto no fue suficiente para mantener los resultados obtenidos debido a la crisis del paradigma utilizado y a la permanencia de factores determinantes que favorecen la persistencia y consolidación de los patrones prevalentes de transmisión endemo-epidémicos e hiperendémicos de la enfermedad en las diferentes regiones del país. Las intervenciones de lucha contra el dengue desarrolladas en la primera mitad del pasado siglo estuvieron encaminadas inicialmente al control y a la eliminación de la fiebre amarilla urbana en puertos y ciudades endémicos de importancia comercial en la mayoría de países de las Américas. En este periodo se logró eliminar la transmisión urbana de la fiebre amarilla. A pesar de los resultados obtenidos y ante la amplia distribución que presentaba A. aegypti en la mayoría de países, siempre ha existido el temor de la reemergencia de la transmisión urbana; esta fue una de las razones por las cuales, a partir de los años cincuenta, se implementó una campaña para la erradicación del vector en la región, lográndose su objetivo entre los finales de esta década y los sesenta. A partir de los setenta, se produjo la reinfestación de las áreas desinfestadas, aspecto que coincidió con la intensificación y expansión de transmisión epidémica del dengue en países del Caribe, Centroamérica y Suramérica. Pese a las reiteradas recomendaciones de la OPS/OMS para mantener las medidas de control y eliminación de A. aegypti, no fue posible contener la frecuencia e intensidad de la dinámica de transmisión. A comienzos de la primera década del presente milenio, los países comenzaron a implementar estrategias más integrales, participativas y enfocadas en la promoción y prevención.

Antecedentes de control de Aedes Aegypti A comienzos del siglo XX, la fiebre amarilla urbana era una preocupación en muchos países de las Américas, donde también se registraban brotes de dengue. Esto sucedía en un contexto de crecimiento, expansión y consolidación del comercio internacional, pero en los enclaves económicos de donde se extraían materias primas existían enfermedades tropicales prevalentes que se constituían en barreras para facilitar el intercambio comercial. Esto impulsó el control sanitario en los puertos, donde llegaban barcos comerciales y militares estadouni-

denses, y desde donde salían naves comerciales hacia los Estados Unidos, con el fin de evitar la introducción de estas enfermedades en su territorio; además, existía la necesidad de sanear las zonas continentales donde se llevaba a cabo la actividad comercial 1-3. Desde mediados del siglo XIX, la necesidad de las potencias europeas de buscar mecanismos para proteger sus fronteras y evitar la introducción y expansión de epidemias en los países, condujo a la celebración de Conferencias Sanitarias Internacionales. Sólo a comienzos del siglo XX se presentaron condiciones favorables que hicieron po223

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R sible la creación de organismos internacionales de cooperación sanitaria para facilitar el desarrollo del comercio 4. Se convocaron reuniones con los países de la región con el propósito de garantizar la cooperación eficaz entre ellos para mantener activo el comercio, pero con un mínimo riesgo de difusión de enfermedades en sus territorios. Los países tenían el compromiso de acatar las recomendaciones de las Convenciones Sanitarias acordadas en las resoluciones resultantes de dichas conferencias 4. La salud portuaria regida por medio de leyes y normas para el control de las enfermedades infecciosas, que permitiera la expansión comercial naval y la apertura de mercados entre países americanos, fue el factor determinante para el establecimiento de organizaciones de cooperación internacional como la Organización Sanitaria Internacional, que se convertiría en la Oficina Sanitaria Panamericana y, posteriormente, en la Organización Panamericana de la Salud. Además, se crearon entidades filantrópicas de cooperación de carácter privado, como la Fundación Rockefeller, la cual entró a ser pieza fundamental en la salud pública en América Latina en la primera mitad del siglo XX 4,5. Durante la primera mitad del pasado siglo, esta entidad jugó un importante liderazgo en la investigación, cooperación técnica e implementación de las medidas de control en los diferentes países, inicialmente, en forma incipiente como proyectos de control puntual en enfermedades como uncinariasis, fiebre amarilla y malaria presentes en áreas cruciales o enclaves económicos de producción y extracción de materias primas 6,7. Finalmente, en la etapa correspondiente al último lapso, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reemplazó a la Fundación Rockefeller y adquirió un papel protagónico en el liderazgo y conducción de las políticas de intervención, cuyo fin era buscar la erradicación del vector en el continente americano 4. Se pueden establecer claramente tres etapas en la implementación de las intervenciones estratégicas desplegadas en los países de las Américas para el control y eliminación de A. aegypti como vector principal de la fiebre amarilla urbana y el dengue: una primera etapa, en la cual las campañas contra A. aegypti tenían como objetivo eliminar la transmisión de la fiebre amarilla urbana en puertos y ciudades de importancia comercial en los países de las Américas; una segunda etapa, en la que se implementó una campaña continental para la eliminación y erradicación de A. aegypti, para evitar la reemergencia de la fiebre amarilla urbana y contener la expansión del dengue en los países de las 224

Américas; y una tercera y reciente etapa, caracterizada por una nueva generación de programas de prevención y control del dengue bajo el paradigma de la promoción de la salud. Este está centrado en el principio de que salud es el “mayor recurso para el desarrollo social, económico y personal, así como una importante dimensión para la calidad de vida”, y que los factores políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, de comportamiento y biológicos pueden tanto favorecer cuanto perjudicar la salud del ser humano, indistintamente.

Intervenciones de control del vector en puertos y ciudades Durante los siglos XVIII y XIX la fiebre amarilla fue la enfermedad más temida en América, periodo en el que ocurrieron las grandes migraciones de Europa al Nuevo Mundo y hubo campañas militares de gran alcance. Se erigieron nuevas ciudades a lo largo de las costas. El transporte naval y comercial se expandió, los barcos de vela, por llevar grandes provisiones de agua dulce, ofrecían excelentes condiciones para la cría del mosquito y el transporte de los adultos de Aedes de un lugar a otro. Se pensaba, por la experiencia vivida, que la fiebre amarilla estaba confinada a las comunidades urbanas a lo largo de las costas y de los grandes ríos navegables 8. Desde comienzos del siglo XX, el control de la fiebre amarilla se constituyó en una de las principales preocupaciones de los Estados Unidos para la expansión e intensificación del comercio y por la amenaza de introducción de estas enfermedades en su territorio 9,10. Se registraban periódicamente brotes de fiebre amarilla urbana en la región y, a raíz de la apertura del canal de Panamá, en 1914, aumentó el riesgo de introducción de la fiebre amarilla desde el Caribe hacia el territorio norteamericano 11,12. Alrededor de esa época, en el país se registraron infestaciones de A. aegypti en las ciudades donde se detectaban brotes de fiebre amarilla urbana, en los ferrocarriles nacionales, en los principales puertos comerciales de la Costa Atlántica y la Pacífica, en poblaciones aledañas al río Magdalena y al oriente del territorio nacional 13. Aedes aegypti también jugaba un papel importante en la transmisión del dengue en los países de las Américas pero, al parecer, con una menor preponderancia. En 1904, se registró una probable pandemia de dengue que afectó a los estados de Florida y Texas (Estados Unidos) y a Panamá. Entre 1905 y 1907, se reportaron casos en el Caribe, desde el Mississippi hasta Colombia y Cuba. En el periodo comprendido entre 1912 y 1916, se reportaron casos en Panamá, Chile, Puerto Rico, el noroeste de Argentina y Brasil 14,15.

Capítulo 11 - Medidas de intervención En la segunda década de la pasada centuria, se presentaron epidemias en muchos países de las Américas: entre 1922 y 1924, en las Bahamas y en los estados de Texas y Luisiana (Estados Unidos) que afectó entre 50.000 y 600.000 personas, incluso con síntomas hemorrágicos; en 1923, en Rio de Janeiro (Brasil) y en Argentina se produjo una prolongada epidemia después de 72 años. Al parecer, por los estudios serológicos efectuados en los años cincuenta, en Colombia ya existía transmisión de dengue en el territorio nacional desde la primera mitad del siglo pasado 14,15. La amenaza que representaba la fiebre amarilla para la expansión del comercio internacional, los intereses económicos en las áreas tropicales, la competencia comercial entre las potencias económicas y la necesidad de establecer medidas de lucha por parte de los países, influyeron en el nacimiento de los organismos de cooperación internacional y de instituciones privadas de investigación y en la institucionalización de las Conferencias Sanitarias Internacionales, cuyas resoluciones se constituían en mandatos y obligaciones que los países debían cumplir para mantener un adecuado contexto para las buenas relaciones comerciales. Estas instituciones definían los lineamientos y estrategias técnicas requeridas para intervenir los problemas por enfermedades infecciosas con cuarentena y lideraban e instaban a los países a su implementación 16,17 . El instrumento legal que enmarcó las actividades y organización de la Organización Sanitaria Panamericana (OSP) hacia una política de salud continental, fue el Código Sanitario Panamericano 18. Con la colonización y explotación económica de los trópicos, surgió la necesidad de sanear los lugares de extracción de las materias primas y los puertos, pero la mayoría de países no tenían un buen desarrollo institucional y su capacidad de respuesta era baja por la falta de presupuestos y las debilidades estructurales. Durante este periodo fue cuando prevaleció el protagonismo de entidades filantrópicas de cooperación privada, como la Fundación Rockefeller, la cual estableció convenios de cooperación en muchos países de la región para adelantar campañas de control del mosquito 4. Con la tecnología disponible a finales del siglo XIX, se habían logrado avances importantes en la lucha contra la fiebre amarilla en Cuba y en la zona del canal de Panamá, empleando medidas de saneamiento del medio, uso de peces larvívoros en tanques elevados, reducción de fuentes, aplicación de petróleo en criaderos de difícil destrucción y uso de piretrina para el control de A. aegypti 19,20. Las intervenciones estaban encaminadas fundamen-

talmente a eliminar la transmisión epidémica de la fiebre amarilla en las diferentes ciudades donde se detectaba. En 1917, el gobierno nacional solicitó la colaboración de la Fundación Rockefeller para el estudio de un posible brote de fiebre amarilla en Muzo (Boyacá) y la evaluación de la situación en Bucaramanga (Santander), Cúcuta (Norte de Santander), Puerto Berrío (Antioquia), la Costa Atlántica y la Costa Pacífica. La comisión concluyó en el informe final que en Colombia no existía foco endémico alguno de fiebre amarilla; consideraban que la transmisión de Buenaventura era accidental e importada de Guayaquil (Ecuador), donde estaba prácticamente extinguida. Asimismo, concluyó que existía Aedes en Barranquilla, pero con baja infestación; el foco de infección y propagación de la fiebre amarilla que había existido en la Costa Atlántica de Colombia procedía del istmo de Panamá, y que al extinguirse éste con los trabajos de saneamiento realizados en la zona del canal, habían desaparecido en la Costa Caribe. Afirmaban que en la región de Muzo no había A. aegypti por lo cual consideraban que las probables epidemias de fiebre amarilla ocurridas en el pasado probablemente no lo fueron porque esa zona no había estado en comunicación directa con ninguna localidad donde se hubiera presentado fiebre amarilla 21,22. Alrededor de los años veinte, se iniciaron trabajos contra A. aegypti en los puertos de Barranquilla y Buenaventura, que presentaban mucha infestación, y estas actividades se mantuvieron con resultados relativos durante cierto tiempo 23. El 1929, se registró el último brote de fiebre amarilla urbana en Colombia, en Socorro (Santander) 21. Mediante la Resolución N°1 de enero de 1937, se reorganizó el servicio de lucha antilarvaria en el territorio nacional, que creó el servicio anti-Aedes aegypti con la misión de prevenir la fiebre amarilla. Esta sería una dependencia del Departamento Nacional de Higiene, con autonomía técnica del Instituto Finlay para su ejecución 24. Un hecho fundamental que serviría de evidencia para apoyar la decisión de erradicar A. aegypti en las Américas, fue el éxito logrado en Brasil, donde se erradicó el mosquito en 1942, utilizando la tecnología disponible en ese momento 25,26. Pero, en el contexto regional, se mantenía la transmisión endemo-epidémica en la mayoría de los países endémicos. Entre 1941 y 1946, se registraron brotes epidémicos de dengue en el Caribe, México, Panamá, Bermudas, Cuba y las Bahamas. Se publicó el primer reporte de DENV-2 en Panamá y prueba epidemiológica de DENV-1. En Estados Unidos se registró una prolon225

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R gada epidemia en el delta del Misisipi, en el estado de Luisiana 14,15. A partir de la XI Conferencia Sanitaria Panamericana, que se llevó a cabo en 1942, la Organización Sanitaria Panamericana instó a los gobiernos de los países infestados por A. aegypti a que organizaran proyectos de erradicación del vector, siguiendo los planes adoptados en el Brasil 18,27. La iniciativa tuvo una acogida entusiasta por parte de la delegación colombiana que asistió a dicho evento. Posteriormente, en la primera reunión del Consejo Directivo de la OPS, celebrada en Buenos Aires en 1947, los gobiernos miembro de esta organización en el continente americano adoptaron la decisión y el compromiso de erradicar el mosquito A. aegypti de sus territorios, con el fin de librar a los países de enfermedades trasmitidas por este vector, como la fiebre amarilla y el dengue 27. A partir de ese momento, aunque era prioridad atender la amenaza de la reemergencia de la fiebre amarilla urbana, la lucha contra el dengue adquirió protagonismo e importancia.

Eliminación y erradicación de Aedes aegypti En las primeras décadas de la segunda mitad del siglo XX, todos los esfuerzos se encaminaron a lograr la erradicación continental de A. aegypti en los países infestados; se trató de mantener los resultados alcanzados y evitar la reinfestación en los territorios inicialmente libres. La Organización Sanitaria Panamericana (OSP) asumió y lideró el apoyo y la cooperación técnica requeridos por los países para la implementación de la campaña. Esta se fundamentó en el empleo del insecticida DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), por el método de aplicación perifocal, el cual se consideraba una técnica intermedia entre el rociamiento intradomiciliario y el método larvicida para controlar la infestación de A. aegypti. Hacia 1949, la UNICEF (United Nations International Children’s Emergency Fund) convino en cooperar con la OSP en una campaña encaminada a erradicar en el Caribe los vectores de la fiebre amarilla urbana y del paludismo, utilizando DDT a gran escala 28. La OSP lideró y asumió el papel para la cooperación y el apoyo técnico requeridos con base en objetivos, métodos y estructuras operativas que garantizaran la operatividad de dichas campañas 27. La campaña de erradicación de A. aegypti se inició oficialmente en Colombia a finales de 1950, y la responsabilidad de la operatividad del plan fue delegada al servicio anti-A. aegypti con sede en Barranquilla 28. En la campaña se aplicó la tecno226

logía recomendada por el comité de expertos de la OPS/OMS. La operación técnica consistía en la aplicación focal del larvicida temefos y el insecticida de acción residual fentión, para destruir la forma adulta del vector. Se definió como unidad operativa de trabajo al municipio y se avanzaba por áreas contiguas progresivamente crecientes, con lo cual, en 1951, se eliminó el vector en el departamento del Atlántico y parte del de Bolívar. Se llevó a cabo una encuesta entomológica en áreas presumiblemente infestadas en el país y se encontró que 12 (23 %) de las 26 divisiones político-administrativas (departamentos, intendencias y comisarías) estaban infestadas por A. aegypti: el 47,9 % de la población vivía en áreas infestadas, en un área de 323.507 km2, con una población en riesgo de 7’193.310 habitantes; 1,6 % en áreas presumiblemente no infestadas y 50,6 % en áreas con alturas mayores de 1.300 msnm. En áreas presumiblemente infestadas, se hacía cobertura total con DDT, incluidas casas rurales no infestadas que posteriormente fueron excluidas por estar cubiertas por la campaña de erradicación de la malaria. Las ciudades más grandes se trataban parcialmente cuando la infestación estaba localizada. Las evaluaciones eran totales y múltiples hasta alcanzar tres o más resultados negativos en forma consecutiva 28. En 1952, la campaña pasó a ser administrada por el Servicio Interamericano de Salud Pública (SISP), en el marco de un convenio tripartito suscrito entre el gobierno nacional, la OPS y la UNICEF, cuyo objetivo era controlar la malaria en el área del Caribe y erradicar el vector de la fiebre amarilla y el dengue. Estas actividades se integraron al proyecto regional “Control de insectos en el área del Caribe” 28 . De 1956 a 1962, mediante un nuevo acuerdo tripartito, se transfirió la operatividad de la campaña anti-A. aegypti al Centro de Higiene del departamento de Norte de Santander, y continuó con autonomía técnica del Instituto Carlos Finlay, dando cubrimiento a la ciudad de Cúcuta, a los puertos de la Costa Atlántica y Pacífica, y a los principales aeropuertos del país 28,29. En el informe de 1954 sobre la situación de las campañas anti-A. aegypti en las Américas, en el análisis del estado de la campaña en Colombia se resaltaban las dificultades administrativas existentes que habían retrasado la marcha de la campaña y que, a la fecha, debía estar en la fase final. Los resultados del empleo del DDT perifocal en las ciudades y el rociamiento intradomiciliario para combatir la malaria en las zonas rurales, habían sido eficaces en ambas situaciones. De las 296 localidades del país inicialmente positivas, a finales de 1954 sólo una seguía

Capítulo 11 - Medidas de intervención positiva y dos quedaban pendientes por verificar 30. En 1958, el Consejo Sanitario Panamericano declaró libre de A. aegypti a Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú, Guyana, Paraguay, Uruguay, Panamá y Belice, y exhortaba a los otros países infestados a intensificar sus actividades 31,32. Al comenzar los sesenta, en el informe del estado de la erradicación de A. aegypti en las Américas, en relación con Colombia se planteaba que las últimas verificaciones confirmaban la erradicación. Cúcuta fue el único lugar en el país en donde se había encontrado resistencia de A. aegypti al DDT, pero en la fecha de la evaluación era negativa por el empleo perifocal de dieldrín. Igualmente, se reorganizaron e intensificaron las actividades de vigilancia epidemiológica en el área de la frontera con Venezuela. En el resto del territorio, la campaña anti-A. aegypti trabajó con éxito en los primeros siete años, obteniendo resultados satisfactorios con el empleo del DDT, y entre 1961 y 1968, el país estuvo libre del vector 33. Este optimismo impulsó al país a solicitar a la OPS la declaratoria de eliminación de A. aegypti en el territorio nacional. Hasta antes de este periodo, al parecer las actividades de control del vector en el país lo habían mantenido libre de casos de fiebre amarilla urbana y de epidemias de dengue 34. En octubre de 1961, durante la 13ª reunión del Consejo Directivo y Comité Regional, se declararon libres de A. aegypti a Costa Rica y Chile. Se recomendó a los países y territorios aún infestados y que no habían iniciado la campaña, empezar lo antes posible y, a aquellos donde se desarrollaba la erradicación del A. aegypti satisfactoriamente o se encontraban en su fase final, que aceleraran la campaña con el fin de que todos pudieran completarlo en cinco años para dar cuenta de la erradicación en el XVII Comité Sanitario Panamericano de 1966. A los países que habían terminado la erradicación se les insistió en la necesidad de mantener una estricta vigilancia en puertos y aeropuertos, interviniendo las localidades fronterizas para evitar la reinfestación de sus territorios 35. La reaparición del dengue en las Américas estuvo precedida de dos amplias pandemias que afectaron al Caribe y Venezuela. La primera, producida por dengue 3, fue declarada en 1963 y azotó a países del Caribe como Jamaica y Puerto Rico, y las islas de las Antillas Menores, después de casi 20 años de inactividad. La segunda epidemia se produjo a finales de los años sesenta 36. En el territorio nacional, entre 1963 y 1969, ya se venían detectando reinfestaciones paulatinas en las áreas portuarias de Santa Marta (Magdalena), Barranquilla (Atlántico) y Cartagena (Bolívar) 37.

Durante este periodo, las actividades de control habían mantenido libre al país de la transmisión de fiebre amarilla urbana y no se habían registrado epidemias de dengue en el país. A finales de los sesenta se produjo la transmisión reemergente del dengue, ocasionada por las reinfestaciones sucesivas tanto del área urbana de Cúcuta como de las localidades colombianas fronterizas, a partir de otras áreas venezolanas infestadas a causa de la intensa migración de población en la frontera, la resistencia de A. aegypti al DDT y el antecedente de una pandemia producida por DENV-2 que había afectado a Venezuela y a los países del Caribe 15,38. En la inspección de las localidades se encontró el vector en toda la región colombiana del Caribe y en las principales urbes de esta región. En consecuencia, en los inicios de los años setenta se presentó transmisión epidémica reemergente de dengue que afectó una población aproximada de 700.000 personas. La onda epidémica se expandió a ciudades de los valles medio y alto del río Magdalena 37. Durante la reunión del Consejo Directivo y del Comité Regional en 1967, se evaluó el estado de la erradicación de A. aegypti en las Américas. Se consideró que la demora en lograr la erradicación de A. aegypti en áreas extensas del hemisferio originaba, no sólo un riesgo de transmisión urbana de fiebre amarilla y otras enfermedades transmitidas por vectores, sino que también continuaba siendo la causa de la reintroducción del mosquito en áreas donde se había logrado la erradicación. Además, en los últimos cinco años la campaña había logrado progresos sólo en áreas bastante limitadas, y en varios países y territorios la situación había empeorado. A los países infestados se les recomendó acelerar sus programas de erradicación para eliminar rápidamente las fuentes de reinfestación, cumplir sus compromisos para erradicar A. aegypti y prestarse ayuda recíproca entre ellos. A los organismos internacionales de crédito se les instó a disponer fondos para la erradicación y, a la OPS, a buscar fondos adicionales para consolidar la campaña y a coordinar esfuerzos en casos especiales que tuviesen objetivos similares en programas de erradicación. También, a los países y territorios libres del mosquito se les recomendó mantener la vigilancia epidemiológica estricta para evitar la reinfestación y limitar la erradicación de Aedes a un periodo de tres años 39,40. En 1969, el Comité Ejecutivo de la OPS, en la Resolución CE61.R9, le pidió al director que alertara a los gobiernos que habían suspendido sus programas de erradicación sobre la gravedad de la situación, que recomendara a los países la erradicación de A. aegypti lo antes posible y que enfati227

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R zara la necesidad de que los países libres del vector mantuvieran la vigilancia 41. Igualmente, el Consejo Directivo, en la Resolución CD19.R12, reiteró que los países debían cumplir con los estándares para eliminar todas las colonias de A. aegypti, excepto en los centros científicos que ofrecían condiciones ecológicamente favorables para el vector; además, debían garantizar que las colonias no impidieran declarar la erradicación del vector en un país 42. En la Resolución CD19.R23 se le solicitó al director patrocinar un estudio sobre la estrategia y los métodos de prevención de las enfermedades transmitidas por A. aegypti, y recomendar a los países continuar sus esfuerzos para erradicar y prevenir la reinfestación 42. En 1970, la Conferencia Sanitaria Panamericana, en la Resolución CSP18.R43, recomendó a los países libres de A. aegypti, entre otras medidas, fortalecer su vigilancia y, a los países reinfestados, adoptar medidas para la erradicación del vector lo antes posible para prevenir la propagación del vector a los países libres de éste 43. En 1973, 1975, 1977 y 1978 se emitieron resoluciones del Comité Ejecutivo y del Consejo Directivo de la OPS, en las que se reiteraba la necesidad de intensificar las actividades de vigilancia de las enfermedades transmitidas por A. aegypti, continuar la búsqueda de otras medidas de control, evaluar los avances de la política por los expertos, mantener las políticas existentes de erradicación, alentar a los países para superar cualquier obstáculo que impidiera la erradicación y a definir las necesidades de insecticidas, equipos, vacuna antiamarílica y el entrenamiento de personal en vigilancia para apoyar a los países 44. La introducción del DENV-1 en 1977 marcó un hito en el resurgimiento del dengue en las Américas, seguida de una pandemia que se prolongó hasta 1980. Este virus se detectó en Jamaica, donde posiblemente fue importado de África, y desde donde la epidemia se propagó a todas las islas del Caribe. En Suramérica, la epidemia comenzó en 1978 y afectó a Venezuela, Colombia, Guyana, Surinam y la Guayana Francesa. Esta misma epidemia también se detectó en Centroamérica, donde afectó inicialmente a Honduras y luego a El Salvador, Guatemala y Belice. Se extendió a México a finales de 1978 y llegó al estado de Texas (Estados Unidos) en la segunda mitad de 1980 45. En la reorganización del Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria, realizada por resolución ministerial N° 052 de 1969, la campaña anti-A. aegypti pasó a depender técnica y administrativamente de la Sección de Epidemiología de la División de Campañas Directas 46. En Colombia, a comienzos de la década de los setenta, las coberturas operativas de la campaña 228

se desarrollaron en un plan de acción que contemplaba actividades como la aplicación de medidas de ataque contra el vector en ciclos bimestrales, utilizando fenitrotión y temefos para los tratamientos focales y perifocales en las áreas infestadas. Además, se mantuvo la intensificación de la vigilancia de Aedes spp. en las áreas libres del vector, con énfasis en las ciudades portuarias, los aeropuertos y en otras que, por su situación geográfica y vías de comunicación, presentaban riesgo importante para la reintroducción del vector, y se mantenía la vigilancia e inspección del territorio nacional no reinfestado, donde las áreas inspeccionadas y encontradas negativas (Antioquia, Boyacá, Caldas, Cundinamarca, Nariño y Valle) se incluían en el sistema regular de vigilancia. Durante ese año, se hicieron algunos esfuerzos para erradicar el vector; no obstante, por limitaciones financieras y administrativas, no se logró ningún resultado, sino, por el contrario, la reinfestación se extendió a todas las áreas con ecología favorable 47. Durante el proceso de reinfestación se presentaron epidemias de dengue en el Litoral Atlántico, valle medio y alto del río Magdalena. En 1971-1972, una epidemia por DENV-2 afectó 500.000 personas residentes en Barranquilla, Cartagena y Santa Marta; una epidemia de mayor extensión se registró en 1978 en la Costa Caribe, la cual afectó a todos los departamentos de esa región y, además, originó brotes en las ciudades de los valles de los ríos Magdalena y Cauca y en las poblaciones limítrofes con Venezuela en Norte de Santander y Arauca 48. En 1979, frente a la reemergencia e intensa propagación que había presentado la transmisión del dengue en el territorio nacional, y a partir de los resultados de una evaluación de la campaña anti-A. aegypti llevada a cabo por OPS/OMS y el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria del Ministerio de Salud, se decidió reorganizarla en el país. Estaba encaminada a mantener bajos índices de infestación con medidas simultáneas contra el mosquito adulto, por medio de la aplicación de insecticidas a volumen reducido, y contra su fase acuática, mediante el uso semestral de larvicidas. Se fundamentó esta iniciativa en el riesgo potencial de la urbanización de la fiebre amarilla con graves consecuencias económicas para el país y por la potencial peligrosidad que entrañaba la presencia del mosquito vector en áreas urbanas con posibilidades de desarrollar epidemias de dengue, fiebre amarilla y otras virosis transmitidas por este vector. Igualmente, por la necesidad de acabar los focos urbanos de reinfestación existentes en ese momento en el país y por existir una tecnología eficaz para controlar el vector, erradicarlo o ambas cosas.

Capítulo 11 - Medidas de intervención La estrategia empleada para hacer el diagnóstico consistía en delimitar el área infestada, aplicar encuestas entomológicas en las localidades urbanas con ecología favorable para el vector, y estudiar su biología y ecología para ejercer un mejor control. Se planteaba priorizar las actividades y los recursos en las localidades urbanas infestadas, como los puertos marítimos, fluviales, aéreos y terrestres, los barrios marginales urbanos de otras localidades, las ciudades turísticas y fronterizas, las localidades vecinas a las áreas endémicas de fiebre amarilla selvática o las ciudades con ecología favorable al vector, con el fin de prevenir las enfermedades transmitidas por A. aegypti 49. En la ejecución de la estrategia se aplicaron insecticidas, mediante variados sistemas, con el fin de controlar el vector en sus diferentes fases y complementar los otros métodos de ataque para mantener baja la densidad del vector, a saber: la vigilancia epidemiológica y entomológica permanente; la aspersión intradomiciliaria y peridomiciliaria de insecticidas de volumen ultrabajo en las localidades programadas para reducir la población adulta del vector; la dosificación de larvicidas químicos en los criaderos positivos y potenciales en todas las viviendas de la localidades programadas; la reducción de los criaderos potenciales mediante acciones de saneamiento ambiental con participación social y sectorial; el control biológico mediante la siembra de peces larvívoros en los depósitos de agua para consumo humano; la educación sanitaria para fomentar la participación de la comunidad en el desarrollo de las actividades; el diseño de una encuesta entomológica periódica para evaluar las medidas de ataque aplicadas y tratar las localidades con índices indicativos de la transmisión del dengue y fiebre amarilla urbana; el análisis de la morbilidad por la demanda de consulta de los casos sospechosos de dengue y por los egresos hospitalarios por esta causa, y la vigilancia virológica por muestreo de la población sospechosa. Durante la década de los años setenta, siguió predominando el control de contingencias como intervención fundamental 50. Durante los años ochenta, en la región de las Américas se registraron epidemias explosivas causadas por el DENV-1 y DENV-4 en países como Brasil, Bolivia, Paraguay, Ecuador y Perú, que no habían sufrido de dengue o que se habían visto libres del mismo por varios decenios 51. Se inició la emergencia de la forma complicada y se registró en Cuba el primer brote importante de dengue hemorrágico en las Américas, vinculado a una cepa de DENV-2, constituyéndose en el acontecimiento histórico más importante de la historia del dengue en

la región 47,52. A partir de ese momento se siguieron notificando casos de dengue hemorrágico en el continente. En 1989 se produjo una epidemia nacional en Venezuela producida por DENV-2, constituyéndose en la segunda epidemia más grave de dengue hemorrágico que haya sido registrada 51-53. En Colombia se registraron brotes de dengue en 1981, 1984 y 1987 (capítulo 2). Al finalizar la década de los ochenta se evidenció la aparición del primer caso de dengue hemorrágico (ahora, dengue grave) confirmado en el país, en Puerto Berrío (Antioquia) 54 y, en 1990, se registró transmisión epidémica de dengue con la emergencia de sus formas complicadas 55. Entre los factores que contribuyeron a la expansión del brote, se encontró que no existía un adecuado plan de emergencia para atender una posible epidemia con casos de dengue hemorrágico, ni un ágil y eficaz sistema de vigilancia para la enfermedad, y que había pobre infraestructura sanitaria que limitaba el diagnóstico por laboratorio por la existencia de una red deficiente, insuficiente capacidad asistencial para el manejo de pacientes con dengue complicado, y carencia de equipos, materiales, personal capacitado y recursos financieros que permitieran disminuir rápidamente la población vectorial infectada 56. En 1981, el Consejo Directivo de la OPS, consciente de la presencia endémica de A. aegypti en muchos países de las Américas, de la aparición de formas hemorrágicas de dicha enfermedad, de la persistencia de la fiebre amarilla selvática y de la intensificación de los movimientos de personas y de bienes dentro de los países y entre ellos, factores que entrañaban un verdadero riesgo de que se produjeran epidemias de dengue y se propagaran a zonas indemnes y reapareciera la transmisión de fiebre amarilla urbana, recomendó al Director organizar un grupo técnico para estudiar el problema y proponer posibles alternativas de solución 57. En la XXI Conferencia Sanitaria Panamericana de 1982, considerando la situación del programa de erradicación de A. aegypti en las Américas, los graves problemas por la reinfestación a que se enfrentaban numerosos países con el riesgo de que la fiebre amarilla selvática diera lugar a la transmisión urbana, el empeoramiento de la situación del dengue en las Américas, la recrudescencia de la actividad del virus en muchos países, la extensión de la enfermedad a nuevos territorios y las manifestaciones de la forma hemorrágica con los consiguientes casos mortales que denotaban una grave amenaza para el hemisferio, resolvió mantener la política de erradicación de A. aegypti en el hemisferio. Además, optó por mantener vigente la decisión de la I Reunión del 229

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R Consejo Directivo de 1947: erradicar el vector en las Américas 58. La OPS recomendó a los países y territorios que aún estaban infestados, adoptar las medidas necesarias para eliminar las dificultades económicas y administrativas que estaban impidiendo el progreso de la campaña; a los países libres del vector, intensificar las actividades de vigilancia para poder detectar precozmente una eventual reinfestación y realizar su eliminación oportuna; a los países que habían sido reinfestados, adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar el vector; a los países infestados, otorgar la prioridad necesaria a la aplicación de medidas que impidieran la propagación del vector a otros países. Finalmente, teniendo en cuenta que la erradicación no se alcanzaría a corto plazo en todos los países de las Américas, y ante el peligro de nuevas epidemias de dengue y la amenaza de fiebre amarilla urbana, recomendó a los gobiernos que prepararan un plan de contingencias para intervenir oportunamente la aparición de una epidemia de dengue 58. En 1985, el Consejo Directivo de la OPS aprobó una resolución sobre el control o la erradicación de A. aegypti que se interpretó como el fin de la política de erradicación del vector en la región. Al hacer una síntesis de los logros y de los fracasos de la campaña, se encontró que después de que más de 20 países habían logrado la erradicación en 1962, tan sólo tres países más habían logrado eliminar el vector, y en los sesenta se habían vuelto a infestar. Un aspecto que se resaltaba era que no todos los países habían estado dispuestos a erradicar el vector. Precisamente, los países que permanecieron infestados se convirtieron en fuentes de reinfestación para aquellos que habían erradicado el vector 59 . Con las campañas se había logrado erradicar la transmisión de la fiebre amarilla urbana desde hacía varias décadas; sin embargo, la creciente infestación mantenía el riesgo latente de fiebre amarilla urbana. En la mayoría de los países que lograron la erradicación, el tema perdió importancia y apoyo político, el programa se vino a menos y la vigilancia de la reinfestación disminuyó gradualmente, lo cual trajo como consecuencia la reinfestación de casi todos los países de las Américas 59. Entre 1986 y 1988, en los Estados Unidos y en Brasil, la introducción y el establecimiento de A. albopictus –vector eficiente de la fiebre amarilla y de otras encefalitis víricas– en neumáticos usados provenientes de Asia y ante el riesgo inminente de su propagación al resto de países de la región dado el deterioro de los programas nacionales de control o erradicación de A. aegypti, motivaron a la OPS/ 230

OMS para recomendar a los países intensificar la vigilancia de A. albopictus, estableciendo las medidas destinadas a prevenir su propagación mediante la movilización de recursos y buscando los mecanismos intersectoriales que facilitaran el control o la erradicación de este vector. Igualmente, este tema fue discutido en la 101a reunión del Comité Ejecutivo y reafirmado en la resolución de 1988 60-62. Al finalizar la década de los ochenta, cuando aún no se había detectado la introducción de A. albopictus en el territorio nacional, se planteó intensificar la vigilancia epidemiológica por parte de los servicios seccionales de salud y de la Dirección de Campañas Directas, intensificar la búsqueda de A. albopictus, motivar y fortalecer a las organizaciones comunitarias con el objeto de conseguir la participación activa de las comunidades en alto riesgo para su detección, y el control físico y biológico del vector en su domicilio y peridomicilio, y establecer la coordinación interinstitucional o intersectorial en el control de A. aegypti 63. En la década de los noventa, la región se caracterizó por la expansión y aparición de epidemias explosivas en las subregiones, que afectaron a la mayoría de los países del continente. En esta década, circularon todos los serotipos del dengue. Se resalta la pandemia ocurrida en 1998, que afectó a Colombia, República Dominicana, El Salvador, Honduras, Jamaica, Nicaragua, Puerto Rico, Saint Vincent, Grenada, Trinidad y Tobago, Argentina y Brasil, entre otros 64. La OMS, consciente de que el dengue epidémico seguía constituyéndose en un problema con enorme aumento de casos y riesgo extremado de brotes rápidos y graves, de que la fiebre hemorrágica dengue y el síndrome de choque se estaban extendiendo con la consiguiente mortalidad y las consecuencias económicas y sociales, de la rápida propagación de A. aegypti y A. albopictus, y de la debilidad institucional por las dificultades para organizar, vincular y mantener personal y financiar programas de lucha contra el dengue, la 46a Asamblea Mundial de la Salud, celebrada el 14 de mayo de 1993, instó a los estados miembro a fortalecer los programas nacionales y locales de prevención y lucha contra el dengue, la fiebre hemorrágica y el síndrome de choque por dengue, garantizando su seguimiento y evaluación por parte de los servicios generales de salud y otras instituciones apropiadas, y reforzando la vigilancia de la población de vectores, la prevalencia del virus y el número de casos registrados en las zonas urbanas y entre poblaciones muy expuestas, como los sectores pobres de las zonas urbanas y periurbanas.

Capítulo 11 - Medidas de intervención Además, solicitó priorizar los métodos eficaces en relación con el costo y las medidas que pudieran reducir apreciablemente la densidad de vectores y la transmisión del dengue, en particular, el mejoramiento y la ampliación de la vigilancia de los vectores, la lucha antivectorial apropiada y la gestión adecuada de los desechos; la ampliación de la capacidad de diagnóstico y el reforzamiento de la vigilancia clínica y epidemiológica del dengue y de la fiebre hemorrágica dengue para establecer mejor su distribución y carga; el establecimiento de medidas inocuas y económicas de prevención y lucha contra el dengue y la reducción de la mortalidad mediante un buen tratamiento clínico; el reforzamiento de las investigaciones sobre la fisiopatología de las infecciones por dengue; el mejoramiento de la educación sanitaria de la comunidad; el fomento de la salud y la higiene; el aumento de la sensibilización y la capacidad de acción en el plano comunitario. Finalmente, recomendó facilitar la prueba de eficacia sobre terreno, ensayando vacunas experimentales contra el dengue 65. Entre 1994 y 1997, en Colombia se produjeron cambios políticos y estructurales importantes en el sector salud que facilitaron el desmonte de las campañas desde el Ministerio y su descentralización a los entes territoriales. Durante este periodo se llevó a cabo un proceso de descentralización de responsabilidades y recursos en el manejo de las enfermedades transmitidas por vectores, a los entes departamentales y distritales 66,67. En 1994 se evaluaron las actividades de los programas de control del dengue en los departamentos endémicos en el país, con el propósito de actualizar y adecuar las intervenciones para ajustarlas a las necesidades. Se pudo determinar que, entre las acciones que se llevaban a cabo en los departamentos con transmisión endémica de dengue, predominaban la vigilancia entomológica puntual, el control químico espacial con adulticidas, el control focal de formas inmaduras mediante el uso de larvicidas químicos, la recolección y eliminación de desechos sólidos, y las actividades de información a la comunidad. También, se encontraron problemas relacionados con el apoyo del laboratorio para el diagnóstico y la vigilancia de los casos probables de dengue, y limitaciones en la estructura para adelantar acciones de vigilancia entomológica; además, no se hacían evaluaciones antes de las intervenciones y después de ellas, se aplicaba el control químico rutinario como intervención fundamental, y no existían programas de educación continua 68. Se consideraba que esta situación se debía a la persistente aplicación empírica de medidas de vigilancia y control heredadas de las campañas de erradicación.

Con base en los hallazgos, se estableció un plan de mejoramiento y fortalecimiento institucional de los diferentes componentes del programa, con lo cual se pretendía desarrollar y consolidar una red de vigilancia serológica en los laboratorios departamentales, basada en las pruebas IgM anti-dengue; esto, con los objetivos de: apoyar la vigilancia, la divulgación y el uso de las guías técnicas de prevención y control del dengue de la OPS/OMS; mejorar la información epidemiológica de casos; desarrollar en los departamentos las unidades básicas de entomología para fortalecer las acciones de vigilancia y control de vectores, y mejorar la vigilancia aeroportuaria en los principales puertos del país 69. Uno de los avances que se logró con la implementación de este plan, fue la consolidación de una red de vigilancia serológica que apoyaba la vigilancia y el diagnóstico de los casos de dengue; además, se crearon y se empezaron a desarrollar las unidades departamentales de entomología en la mayoría de los departamentos. Sin embargo, el modelo de intervención por contingencia persistió y, por ende, existía poca sostenibilidad de las acciones de vigilancia y control del dengue 70,71. En 1995, y ante el mantenimiento del deterioro de la situación del dengue, el Consejo Directivo de la OPS/OMS aprobó la creación de un Grupo Técnico para estudiar la factibilidad, oportunidad y conveniencia de elaborar un plan continental para la erradicación de A. aegypti en los países de la región. Durante la XXXIX Reunión del Consejo Directivo de la OPS, en 1996, los ministros de Salud de las Américas reconocieron la gravedad que representaba la situación del dengue en la región y aprobaron una resolución que establecía el mandato a los gobiernos miembro para que colaboraran en la definición de las directrices generales para elaborar un plan continental de ampliación e intensificación del combate contra A. aegypti, con miras a su erradicación futura en las Américas. Se conformó un grupo de trabajo constituido por expertos para la elaboración del plan, tomando como marco de referencia los planes nacionales, el análisis de los factores de riesgo que existían antes de las campañas de erradicación en la región y los factores que habían determinado el fracaso de estas campañas 72,73. En 1997, se discutieron con la OPS/OMS la factibilidad y la viabilidad de implementar en el territorio nacional el plan de intensificación del combate para la eliminación de A. aegypti. El Ministerio de Salud de Colombia consideró que no era factible implementar esta estrategia en su totalidad, debido a que los recursos disponibles no garantizaban la ejecución y sostenibilidad de los resultados obtenidos. El 231

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R problema era mayor: la población se encontraba en un intenso proceso de urbanización, existía una gran debilidad institucionalidad y pobre capacidad de respuesta técnica en los entes territoriales, y resultaba mucho más costo-efectivo manejar el problema en forma integral para tratar de incidir en los principales factores determinantes del dengue. Se requería mejorar los diferentes componentes operativos, como la vigilancia epidemiológica, las actividades de manejo del medio ambiente, un verdadero control integrado y selectivo de los vectores, educación médica, y acciones de información, educación y comunicación. Los costos totales para su implementación en el país se estimaban en US$ 4’635.580 74. En 1998, se registró transmisión epidémica de dengue en el país y se implementaron planes de emergencia para el control y eliminación del brote. Una vez controlada la epidemia, el Ministerio de Salud estableció el plan de acción intensificada integral para la prevención y control social del dengue, con mayor énfasis en los sitios donde existía evidencia de transmisión. El plan hacía énfasis en las acciones intensivas encaminadas a comprometer a todos los estamentos sociales en el control del dengue y en el uso racional de los recursos de control 75. Las actividades desarrolladas en el plan comprendían acciones intensivas de información sanitaria por medios masivos, a través de la radio y la televisión nacional y regional, encaminadas a lograr la participación comunitaria y de la sociedad en general en las acciones de control, brindar información sobre los modos de transmisión del virus del dengue, involucrar a la población escolar en la identificación y control de criaderos, orientar sobre el uso adecuado y oportuno de los servicios de salud, y dimensionar la gravedad de la epidemia del dengue. Además, se consideraron acciones de participación comunitaria para el control social del dengue mediante el compromiso gubernamental en la gestión intersectorial y el mejoramiento de los servicios públicos, la acción comunitaria para la movilización social en acciones concretas de control de vectores, las estrategias de escuelas y hospitales sin mosquitos, el control de vectores mediante el uso racional de adulticidas y larvicidas de uso en salud pública, según las características epidemiológicas de cada localidad, y el cumplimiento de las recomendaciones y normas técnicas para uso y manejo de insecticidas 75,76. Sin embargo, volvió a predominar la tendencia a mantener un control de contingencias, basado en la utilización del control químico espacial y el control alrededor de los focos en las principales ciudades afectadas por la epidemia de dengue de ese año. 232

Al finalizar la década, en 1999, en el programa de enfermedades transmisibles de la OPS se concluyó que las estrategias de control que habían funcionado en el pasado, cuando se logró la eliminación del vector en la mayoría de países de las Américas, ya no eran aplicables a la realidad de la situación social, demográfica, económica y política de los países debido a los grandes cambios demográficos que dieron como resultado la ampliación de las zonas urbanas marginales y la concentración de población rural en primitivos asentamientos de tipo urbano. Igualmente, los elevados costos laborales de los programas tradicionales de control de vectores y los procesos de ajuste económico, limitaron la capacidad de los estados de acelerar la cobertura de saneamiento básico y la distribución de agua en la población. Otro factor determinante fue la falta de aceptabilidad social de las intervenciones de los programas oficiales y el proceso de reforma del sector salud. La OPS recalcaba, además, que los programas formulados recientemente estaban fracasando por la poca participación y falta de pertenencia de la comunidad en la prevención y control, los programas locales no estaban suficientemente establecidos, las estrategias para lograr el cambio a nivel doméstico y comunitario eran débiles o no estaban integradas a los programas, existían graves deficiencias de los servicios de agua y disposición de desechos en áreas de alto riesgo, y no había un claro liderazgo para conducir la coordinación intersectorial, la sostenibilidad y la continuidad de las acciones de control 77.

Iniciativas integrales de prevención y control del dengue basadas en la promoción de la salud Durante el periodo 2000-2011, en la región de las Américas circularon todos los serotipos del dengue, tanto que en países como Barbados, Colombia, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, México, Perú, Puerto Rico y Venezuela, circularon simultáneamente los cuatro serotipos durante un mismo año. Esto hizo que la transmisión se propagara produciendo grandes pandemias que afectaron a la mayoría de países. La situación del dengue se deterioró por el acentuado incremento de la incidencia de la enfermedad en los países de las Américas, que mantenían programas nacionales verticales de control y capacidad de respuesta limitada, con intervenciones basadas fundamentalmente en el uso de insecticidas, y con énfasis en manejar situaciones de emergencia 78. La descentralización de los servicios sanitarios, la vasta infestación por A. aegypti, la falta de abas-

Capítulo 11 - Medidas de intervención tecimiento de agua y la limitada gestión de residuos sólidos, se discutieron en la 128ª sesión del Comité Ejecutivo de la OPS/OMS en 2001. Se puso en consideración una propuesta encaminada a buscar mecanismos para aumentar eficazmente el compromiso político para prevenir el dengue, incluyendo disposiciones intersectoriales enérgicas, promoción para que se comprometieran más recursos financieros por parte de los gobiernos y del sector privado para controlar el dengue, hacer uso racional de insecticidas, buscar la participación comunitaria, y favorecer la educación sanitaria y la comunicación social enfocadas al cambio de comportamiento para la reducción de criaderos. A partir de esta iniciativa, se estableció el plan detallado de acción para afrontar la amenaza del dengue 79. En 2001, el Consejo Directivo de la OPS aprobó una declaración política que se constituyó en un nuevo marco de referencia para la generación de programas de prevención y control del dengue, fundamentado en la promoción de la salud, bajo el principio de que la salud es un recurso fundamental para el desarrollo social, económico e individual, y una importante dimensión para la calidad de vida. En otras resoluciones, desde 2003, se insiste y se mantienen estas recomendaciones 80-82. A nivel nacional, en los primeros años del nuevo milenio, el Ministerio de Salud, considerando las debilidades observadas en la gestión técnica y operativa de los programas de control del dengue en los departamentos y distritos endémicos, y las enormes dificultades para consolidar y darle sostenibilidad a los componentes del programa de control, replanteó el enfoque de intervención que se venía utilizando e hizo una nueva propuesta de programa. Ésta se concibió a partir de los planteamientos de la estrategia global de prevención y control del dengue y el decálogo del dengue, impulsados por la OPS/OMS. Se adecuó y estableció un plan nacional para la gestión integrada de la prevención y el control del dengue en Colombia, 2001-2005, que pretendía lograr la sostenibilidad de las acciones regulares del programa. Entre los objetivos propuestos, se buscaba: promover la participación y sensibilización de individuos, familias y comunidades para la apropiación del problema del dengue mediante la reducción y la eliminación de las fuentes de contagio; generar cambios en el comportamiento humano, y fortalecer los diferentes componentes de la vigilancia en salud pública de dengue 83. Para lograr lo anterior, se plantearon las siguientes estrategias: estratificación epidemiológica del riesgo de dengue; control selectivo e integrado de vectores; planes de control de contingencias y vigilancia en salud pública; información, educación

y comunicación; apoyo y cumplimiento de la legislación sanitaria; coordinación e integración intrasectorial e intersectorial; participación comunitaria y promoción de la salud, y educación continua 83. No obstante, dada la intervención debida al comportamiento epidémico registrado a finales de 2001 y en 2002, se desarrollaron algunas acciones, como la vigilancia epidemiológica, entomológica, la vigilancia virológica centinela, la educación médica y las medidas puntuales de información, educación y comunicación 84. A comienzos de 2004, en el marco de un taller internacional sobre movilización y comunicación social para el cambio conductual en el control del dengue, realizado en Barranquilla (Atlántico) y auspiciado por la OPS/OMS y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se dio un impulso a la planificación, ejecución y evaluación de la comunicación para el impacto conductual (Communication for Behavioural Impact, COMBI), cuyo enfoque pretendía contribuir de forma estratégica y estructurada a poner en práctica y a vigilar la movilización y comunicación social, para lograr y mantener resultados conductuales específicos relacionados con la prevención y el control del dengue 85. Los países participantes, incluida Colombia, elaboraron y acogieron una declaración en la que se comprometían a desarrollar este componente de movilización y comunicación para el cambio conductual en dengue en los próximos años, como uno de los componentes esenciales del programa de prevención y control del dengue en los países andinos 86. Los representantes colombianos elaboraron un plan COMBI dirigido a los responsables del nivel nacional para movilizar y coordinar los recursos necesarios, con el fin de lograr y mantener un impacto conductual entre las poblaciones en riesgo de dengue 87. Por petición de los ministros de Salud de las Américas, la OPS/OMS viene impulsando una estrategia de gestión integrada para la prevención y el control del dengue, a partir de la promoción de la salud y de la generación de programas con énfasis en la coordinación de acciones entre el gobierno, el sector salud, los sectores económicos y sociales, y las organizaciones no gubernamentales, en busca de cambios de conductas individuales y colectivas 88 . En 2006, el Ministerio de la Protección Social, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud y las Direcciones Territoriales de Salud, y con el apoyo y la cooperación técnica del grupo técnico de la OPS/OMS, elaboró la estrategia de gestión integral para la prevención y control del dengue 20062010. El objetivo era contribuir a la reducción de la 233

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R morbilidad, la mortalidad y la carga socioeconómica causada por el dengue en la población en riesgo de Colombia, y estaba orientada a fortalecer el trabajo intersectorial, multidisciplinario y comunitario, para desarrollar acciones de alto impacto en la prevención y control del dengue en el país. Los resultados planteados pretendían: mejorar la gestión técnica y operativa de las actividades de prevención y control del dengue; disponer y consolidar un sistema de vigilancia integral; garantizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento oportuno de los pacientes con dengue, y desarrollar metodologías de información, educación y comunicación para buscar el cambio conductual 89. En este lapso, dicha estrategia se ha venido adoptando y adaptando por parte de la mayoría de los entes territoriales, con variados grados de desarrollo en su implementación y consolidación. Se han evidenciado avances importantes en los componentes de vigilancia clínica, epidemiológica, virológica y entomológica, y en el fortalecimiento del recurso humano operativo en el país. Se dio inicio a diversos proyectos para la difusión e implementación de la estrategia de movilización y comunicación social para obtener cambios de conductas en algunos departamentos. Hubo pocos adelantos en los procesos para la implementación del trabajo intersectorial y la participación social, y se evidenciaron problemas en la atención de pacientes 90. La prioridad del dengue como enfermedad de importancia en salud pública, quedó ratificada con la inclusión de metas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en el Plan Nacional de Salud Pública que buscaba reducir la letalidad y las complicaciones producidas por la enfermedad en la población. Este aspecto se venía cumpliendo adecuadamente hasta la aparición de una intensa y prolongada epidemia

de dengue que afectó al país, iniciada a finales de 2009 y que se mantuvo hasta noviembre de 2010 91. Durante su desarrollo, se dio prioridad a la atención de la contingencia para controlar oportunamente la situación. Las lecciones aprendidas de esta experiencia de control y eliminación, resaltaron barreras importantes para llevar a cabo acciones oportunas y efectivas para el control y la eliminación de la transmisión epidémica 92. A partir de las experiencias y lecciones aprendidas, en 2011, se planteó y caracterizó una propuesta de intervención más dinámica, integral, integrada y flexible, adecuada a las necesidades y circunstancias reales. La nueva estrategia para la prevención y el control del dengue en Colombia, comprende un componente transversal o de respuesta que incluye la gerencia del programa y el apoyo de la inteligencia epidemiológica (vigilancia clínico-epidemiológica, serológica, virológica y entomológica) y la gestión del conocimiento para apoyar la toma de decisiones: atención de pacientes (detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y remisión); control integrado de vectores (control rutinario y de contingencias); prevención; promoción de la salud (políticas públicas, participación social, participación intersectorial, reorganización de servicios y fortalecimiento de aptitudes) 93. Este plan pretende mantener acciones sostenidas de promoción, prevención, vigilancia y control del dengue, según la dinámica de los procesos específicos de transmisión, partiendo de una verdadera voluntad política y de una sólida capacidad de respuesta local que cuente con la participación permanente de individuos, familias y comunidad, las instituciones y sectores responsables del problema, y con el liderazgo y conducción del Ministerio de Salud y Protección Social.

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Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R

Capítulo 12 Conclusiones y reflexiones finales

Resumen Frente a la grave situación del dengue en el país y la crisis del modelo de intervención que se ha venido utilizando tradicionalmente, se requiere la implementación de programas integrales de promoción, prevención y control, que tengan un enfoque intersectorial, interdisciplinario y social, integrado en su planificación, seguimiento y ejecución. Simultáneamente, se le debe dar toda la prioridad política a la intervención del problema, garantizando el liderazgo y la conducción de una estrategia de gestión para la prevención y el control del dengue. Es precisamente en esta línea en la que el país, en los años más recientes, se ha venido fortaleciendo, mediante el diseño y el desarrollo de la estrategia nacional de gestión integral para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el control del dengue, que fue concebida como un modelo integral, dinámico y flexible que responde a las diferentes formas de transmisión prevalentes en Colombia. El liderazgo y la conducción de la estrategia de gestión integrada es el pilar fundamental de la gerencia del programa y se apoya en la información que genera la inteligencia epidemiológica y la gestión del conocimiento resultante de la investigación aplicada. Estos componentes se consideran transversales para el desarrollo de las actividades de los componentes fundamentales y específicos de la promoción de salud y la prevención de la enfermedad, el manejo integrado de vectores y la atención integral de los pacientes. Entre las medidas de prevención primaria, la que ha generado una gran expectativa y que cambiaría el curso del problema, es la disponibilidad, a corto plazo, de una vacuna contra el dengue, que contenga los cuatro serotipos del virus, de gran eficacia, que sea segura, de bajo costo, de fácil aplicación, transporte y almacenamiento, y que produzca una baja viremia para evitar la transmisión viral de la vacuna por los mosquitos. Además, el cubrimiento y la calidad de la atención se pueden mejorar con el desarrollo de la atención primaria en salud.

La descripción y el análisis de toda la información general y específica presentada en los diferentes capítulos de este libro, evidencian en forma objetiva la magnitud e importancia del dengue como problema preocupante, persistente y creciente de salud pública en Colombia. Preocupa por la multiplicidad y enorme variabilidad de los factores que interactúan en las diferentes dimensiones y dominios de los procesos socioeconómicos, políticos y culturales que se han desarrollado históricamente y producen perfiles diferenciales de riesgo y alta carga social y económica por la morbilidad, complicaciones y mortalidad que imponen. Persiste porque desde su reemergencia el problema ha adquirido dimensiones de alarma y se mantiene en expansión. Y su intensidad es creciente dado el aumento en la transmisión en las áreas con mayor concentración de población, que afecta principalmente a la población infantil colombiana en riesgo. 238

Queda claro que en el país existen cinco patrones prevalentes de transmisión del dengue: 1) hiperendemia en las regiones Centro-Oriente, CentroOccidente y el departamento del Valle del Cauca (región de la Costa Pacífica); 2) endemo-epidemia en la Costa Atlántica, Orinoquia y el departamento de Putumayo (región de la Amazonia); 3) reemergencia en el departamento del Vaupés (región de la Amazonia) y en el departamento del Guainía (región de la Orinoquia); 4) emergencia en el departamento Amazonas (región de la Amazonia); y 5) hipoendemia en la Costa Pacífica, con excepción del departamento del Valle del Cauca, y en el departamento de San Andrés y Providencia (región de la Costa Atlántica). Esto nos indica que el problema del dengue requiere una mirada dinámica y diferencial partiendo del análisis y de la caracterización de los procesos específicos que prevalecen y favorecen la aparición de cada patrón prevalente. En el abordaje

Capítulo 12 - Conclusiones y reflexiones finales se deben considerar la dinámica y la variabilidad de cada foco, para plantear soluciones estratégicas, muy particulares y específicas. Factores demográficos determinantes, como el crecimiento y la urbanización de las tres cuartas partes de la población colombiana en las cabeceras municipales de las principales ciudades del país, han generado condiciones inequitativas de vida que determinan la aparición y presencia de causas del problema en el entorno inmediato. Entre éstas, están: los problemas de saneamiento peridomiciliario, el suministro inadecuado de agua para el consumo humano y uso personal, la deficiencia en la recolección de los residuos sólidos, el arraigo en la población de conductas y prácticas de riesgo que favorecen la persistencia y el aumento de criaderos de Aedes aegypti, la disponibilidad de cohortes con alta proporción de población vulnerable y otras con infecciones secundarias, debido a la circulación simultánea de los diferentes serotipos del dengue que favorecen la creación de patrones de transmisión variables, dinámicos y focales. Además, contribuyen a la gravedad del problema: la falta de voluntad política de quienes toman las decisiones en las instituciones y sectores responsables en los diferentes territorios; el bajo compromiso de participación social en la solución permanente del problema; la evidente debilidad institucional, y la pobre capacidad de respuesta de las direcciones territoriales de salud para liderar y conducir las acciones rutinarias de promoción, prevención y la atención de eventualidades por brotes epidémicos. A su vez, la dinámica e intensidad de la transmisión predominante en cada uno de estos focos, se traduce en el mantenimiento o en el incremento de la incidencia de la morbilidad, de las complicaciones y de la mortalidad producidas por el dengue. A pesar de los esfuerzos e iniciativas de lucha desplegados durante el pasado y el presente siglo, que han pretendido controlar, eliminar y erradicar el mosquito A. aegypti para causar un impacto en la transmisión del dengue, la situación continúa siendo extremadamente grave. En diferentes épocas se ha tratado de dar respuesta efectiva al problema del dengue utilizando estrategias de intervención, fundamentadas en la tecnología disponible, los paradigmas imperantes y los intereses comerciales. Se han desarrollado iniciativas de control puntual y control extendido hacia áreas de interés (Fundación Rockefeller), y campañas de eliminación y erradicación lideradas por organismos internacionales, como la OPS/OMS, a partir de las cuales se han obtenido éxitos temporales, pero con enormes dificultades

para mantenerlos y que, finalmente, no han evidenciado la contención o la eliminación de la expansión de la transmisión en la región y el país. En Colombia se logró erradicar el vector A. aegypti en la mayor parte del territorio nacional entre mediados de los cincuenta y mediados de los setenta. Sin embargo, las estrategias para garantizar la sostenibilidad de los logros no fueron efectivas y, a partir de los setenta, se produjo la reinfestación del vector. Esto contribuyó a la reemergencia de la transmisión del dengue en todo el país, la que ha mantenido una persistente e intensa expansión en toda el área endémica, hasta adquirir el carácter hiperendémico actual. El fracaso de la campaña de erradicación de A. aegypti tiene su explicación en las limitaciones inherentes al modelo, el énfasis “biologista” del mismo, fundamentado prioritariamente en una estrategia de intervención poco costo-efectiva y sostenible en el tiempo, la apuesta a resultados definitivos y ambiciosos (eliminación y erradicación) a corto plazo, y la estructura operativa enfocada en una campaña vertical, rígida y jerarquizada. Al priorizar como objetivo de la campaña al vector y abordar tangencialmente las causas que producen la proliferación del mosquito, era reducido el espacio de intervención del modelo y, por ende, no se consideraba la participación integral e integrada de los esfuerzos y recursos de los diferentes actores, responsables sociales e institucionales que garantizaran acciones sostenibles y el impacto real sobre las causas estructurales e inmediatas del problema. Una de las consecuencias importantes que dejó el modelo de campaña fue la atención del problema con predominio de medidas empíricas de contingencia y aplicadas mecánicamente ante todas las situaciones presentadas. Esta forma de trabajo dio origen a la falsa creencia –bastante arraigada en la población y en las instituciones– de que la única alternativa de intervención era el control químico de los vectores, de responsabilidad exclusiva del sector salud, lo cual generó dependencia o paternalismo social. Asimismo, el uso intensivo y extensivo de insecticidas produjo una importante presión de selección que ha ocasionado problemas de resistencia vectorial a los principales plaguicidas de uso en salud pública. Desde los inicios de la primera década del presente siglo, en el país se adecuó y adoptó una nueva perspectiva para la gestión de los programas de prevención y control del dengue con una visión más dinámica, integral e integradora, cuyo enfoque apuntaba a las causas y los factores determinantes socioeconómicos, políticos, culturales, ambientales 239

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R y biológicos que favorecían la transmisión endémica del dengue. En una fase inicial, la adecuación y aplicación de la estrategia produjeron como resultados el fortalecimiento de algunos componentes de la vigilancia epidemiológica, virológica y entomológica, un adecuado respaldo de los laboratorios a la vigilancia y el diagnóstico clínico, y el ensayo de modelos de comunicación y participación social. Sin embargo, se evidenciaron debilidades institucionales y baja capacidad de respuesta, debido a que este nuevo modelo se instrumentalizó sobre las mismas estructuras tradicionales de campaña que no resolvieron los problemas de sostenibilidad, dado que se continuó dando énfasis a las acciones de contingencia. Tampoco hubo avances significativos en el trabajo intersectorial. Observando los resultados obtenidos y con una mejor comprensión del problema, en 2006 se evolucionó a una propuesta más dinámica e integral que consideró las múltiples causas y la complejidad de la situación para hacer un abordaje más efectivo y sostenible. Este proceso de cambio, de manera paulatina, se ha venido consolidando con avances en el abordaje y en la modificación de las prácticas tradicionales. El país se encontraba en este periodo de ajuste, cuando ocurrió la más prolongada e intensa epidemia de dengue en toda la historia, la de 20092010. La experiencia y las lecciones aprendidas de esta situación, mostraron la realidad del problema y la verdadera capacidad de respuesta que existe en el país para enfrentar este evento. Se resalta que el sector salud no puede, de manera solitaria, asumir el control de todas las causas y factores determinantes para prevenir una epidemia de dengue. Se requiere el compromiso y la participación efectiva a nivel individual, familiar, comunitario, institucional e intersectorial, con un trabajo interdisciplinario y transdisciplinario. La disponibilidad de recursos e insumos críticos suficientes no garantiza una respuesta oportuna y sostenible, si no se gestionan su incorporación y la programación de su ejecución. Existió improvisación en la preparación y en la ejecución oportuna de los planes de contingencia para la atención de la emergencia y, en la mayoría de los casos, las acciones que se llevaron a cabo fueron solamente las ejecutadas por el sector salud. La letalidad producida por el dengue grave evidenció fallas en la calidad de la atención de los pacientes con formas complicadas, debido a vacíos en la formación básica de los profesionales de la salud y a la falta de aplicación de las guías de atención relacionadas con enfermedades transmitidas por vectores como el dengue. 240

Además, el control químico vectorial de contingencia por sí solo, no garantiza el control efectivo y la sostenibilidad de las acciones. Las estrategias de promoción, prevención, vigilancia y control deben ser integrales. Entre lo aprendido, debe resaltarse la importancia que pudo haber tenido un mejor uso de la información para la toma oportuna y adecuada de decisiones; la transparencia ante los medios de comunicación es una oportunidad para educar a la población en forma práctica y sencilla, y para que los comunicadores entiendan la complejidad del problema. Finalmente, quedó demostrado que un buen programa de prevención y control del dengue, con acciones regulares y sostenibles, es mucho más costo-efectivo que la atención como contingencias de los brotes epidémicos. Se pudo estimar que sólo los gastos institucionales directos por la atención de pacientes con dengue, durante la epidemia de 2010, desde el sector, le costaron al Estado US$ 80’123.744,61 1, once veces más que en épocas sin epidemias. Considerando las situaciones anteriores y los resultados de las experiencias regionales específicas, se evidenció la necesidad de plantear estrategias encaminadas a intensificar y mantener acciones de intercesión y movilización administrativa en los diferentes sectores y la sociedad, y canalizar los esfuerzos para lograr una visión integral más holística para abordar el problema desde diferentes puntos de vista.

Retos y perspectivas El enfrentar los retos que representa la situación del dengue en el país, requiere la consolidación de una estrategia nacional con enfoque social, intersectorial e interdisciplinario, que permita la gestión integral y sostenible de las acciones de promoción, prevención, vigilancia y control de la enfermedad. Ésta necesariamente sería horizontal e interprogramática, para permitir la creación de asociaciones y alianzas estratégicas fuertes que garanticen esa sostenibilidad, a partir de cambios de conducta en el liderazgo y la conducción de los programas, así como el mejoramiento de las prácticas y comportamientos de la población para enfrentar el problema. Un aspecto fundamental, que cada día es más entendido, es que la responsabilidad no es exclusiva del sector salud y que no existe una única forma de abordar la prevención y el control del dengue; las acciones son múltiples y, en un principio, conllevan costos elevados que deben ser compartidos, pero que a largo plazo son costo-efectivos. Esto implica

Capítulo 12 - Conclusiones y reflexiones finales que se necesitan respuestas integradas que apunten finalmente a la reducción de las desigualdades y de las deficiencias en la atención. Para abordar la problemática, se hace necesaria la aplicación de un enfoque que busque el fortalecimiento y la integración de los diferentes niveles, con énfasis en el desarrollo y el fortalecimiento de los locales pues, por la cercanía de los actores involucrados, representan la mejor oportunidad de establecer acuerdos, consensos y alianzas. Además, debe buscarse una articulación de las políticas y los esfuerzos dentro de un contexto económico, social y político más amplio, para posibilitar el trabajo entre disciplinas y sectores. Bajo esta perspectiva, el enfoque requerido para abordar en forma integral y sistémica el problema del dengue, debe estar fundamentado en la promoción de la salud. Este jerarquiza la coordinación intersectorial, delimita la responsabilidad del sector salud en el problema, estableciendo claramente que el sector salud no puede, por sí mismo, garantizar todas las condiciones necesarias para promover la salud de la población, dado que requiere de la acción coordinada de numerosas políticas públicas: educativas, ambientales, laborales, recreativas, comerciales, turísticas y en desarrollo y vivienda, entre otras. Con ello, se lograría avanzar hacia una mayor equidad en salud y se incorporaría el concepto de salud positiva y, por ende, la necesidad de actuar sobre los factores determinantes de la salud. Es así como se reafirmarían los derechos de la sociedad, pero también, se necesitaría el cumplimiento de los deberes en salud de cada individuo, lo que llevaría a un uso óptimo de los recursos existentes en cada sector y contribuiría a lograr un mayor impacto con las acciones tomadas.

Necesidad de consolidar una estrategia efectiva y sostenible de gestión integral para la prevención y el control del dengue El sector salud necesita una capacidad de respuesta técnica fuerte que oriente y conduzca las acciones que deben implementar todos los sectores y para ello debe plantear un desarrollo institucional que garantice dicha fortaleza. Se debe retomar y revaluar la aplicación de los aspectos estratégicos contenidos en el decálogo para la prevención del dengue, que incluyen: vigilancia integrada epidemiológica y entomológica; cabildeo e implementación de acciones intersectoriales entre salud, ambiente y educación, además de otros sectores como industria y comercio, turismo, legislativo y jurídico; una efectiva participación comunitaria; manejo ambiental

y atención a los servicios básicos, como abastecimiento de agua, evacuación de aguas residuales, y gestión de residuos sólidos y neumáticos usados; atención del paciente dentro y fuera del sistema de salud; sistema de información para la notificación y el ajuste de casos; incorporación del tema del dengue en los currículos del sistema formal de educación; análisis crítico de la función y el uso de insecticidas; capacitación formal de profesionales y trabajadores de la salud; preparación para emergencias e implantación de mecanismos para hacer frente a brotes o epidemias 2. Teniendo en cuenta que el dengue es una preocupación mundial y regional que afecta muchos países, incluido Colombia, existen consensos políticos y técnicos para abordar el problema. Es así como la OPS/OMS ha venido instando y apoyando a los países endémicos de las Américas, para que adopten y adapten la implementación de los diferentes componentes de una estrategia de gestión integrada para la prevención y el control del dengue. Colombia redefinió una nueva estrategia de gestión integrada para la prevención y el control del dengue para el periodo 2012-2021, a partir de lo aprendido de la implementación de la estrategia de gestión integrada 2006-2010, de la oportunidad coyuntural de reorganizar el sector debido a la creación de un nuevo Ministerio de Salud 3, y de la necesidad de buscar un modelo de intervención más integral, dinámico y flexible, que incorpore diversos enfoques, como el entorno saludable, la atención primaria en salud, la atención primaria ambiental, la comunicación y la movilización social 4-7. De esta manera, se replanteó una estrategia de gestión integrada renovada más dinámica, flexible e integral, para enfrentar en mejores condiciones el gran reto que representa el dengue. En concordancia con lo anterior, el Ministerio de Salud y Protección Social formuló en el Plan Decenal de Salud Pública, 2012-2021, como marco general de las intervenciones prioritarias en salud, de las metas de reducción de la letalidad, detección y control precoz y oportuno de los brotes de dengue, y de la contribución a la contención de la morbilidad por dengue. Estas metas específicas están soportadas en la nueva Estrategia de Gestión Integrada para la promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores en Colombia, en el mismo periodo 8. La nueva Estrategia de Gestión Integrada está concebida como un proceso que comprende diferentes momentos o fases, interrelacionadas en su diseño, ejecución y evaluación. Utiliza un enfoque integral de la realidad e integra los componentes 241

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R estratégicos de la gerencia, incorporando el conocimiento de las ciencias sociales y las necesidades de quienes intervienen en el proceso. Está constituida por seis componentes: unos son transversales y comunes, como la inteligencia epidemiológica, la gerencia del programa y la gestión del conocimiento, y otros son componentes fundamentales y específicos, como la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el manejo integrado de vectores y la atención integral de pacientes.

Componentes transversales y comunes de la estrategia de gestión integrada Los componentes transversales pretenden mejorar y optimizar el liderazgo y la conducción del sector salud mediante una sólida capacidad de gestión y una respuesta técnica y operativa basada en información oportuna, confiable y de calidad, que hagan viable, en forma eficiente y costo-efectiva, el uso de los recursos disponibles para el logro de los objetivos sociales planteados. Este liderazgo requiere capacidad de persuasión, cooperación, concertación, negociación y consenso en la toma de decisiones. Además, requiere el diseño y la aplicación de normas, reglamentos y rutinas que orienten el accionar de la estrategia de gestión integrada y su estructura. La integración e interacción de los diferentes componentes de una vigilancia integral del dengue, requieren introducir un concepto de mayor dinamismo y complementariedad entre sus diferentes componentes, que resulten en el uso oportuno e inteligente de la información para la acción. Esta inteligencia epidemiológica, derivada de la interacción de una vigilancia activa de los componentes epidemiológico, virológico, serológico, entomológico y ambiental, aporta información científica confiable y oportuna a la gerencia del programa para la toma adecuada de decisiones. Éste es precisamente el componente que en los últimos años ha logrado un mayor avance y consolidación en el país, con el desarrollo de los sistemas de información para la vigilancia de eventos de interés en salud pública (Sivigila), para la vigilancia entomológica (Sivien) y para la vigilancia virológica. Otro componente transversal es la gestión del conocimiento, que contribuye al escalonamiento de los resultados de la investigación científica, para garantizar: su inclusión en políticas y programas aplicados a la solución del problema; el impulso y apoyo de la búsqueda de nuevos conocimientos científicos sólidos que surgen como respuesta al desarrollo de los diferentes componentes de la estrategia de ges242

tión integrada; las intervenciones intersectoriales para lograr un impacto en los factores determinantes del ecosistema; y el fortalecimiento de las capacidades institucionales e individuales, con el fin de contribuir a mejorar las condiciones de salud de las poblaciones vulnerables y lograr ecosistemas más saludables. A partir de 2011, el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias) le ha dado gran importancia al uso de los resultados de las investigaciones aplicadas en proyectos nacionales e internacionales, y ha definido directrices políticas claras para la financiación de programas y proyectos 9 encaminados a brindar alternativas de solución al problema de las enfermedades transmitidas por vectores, incluido el dengue. El tener en mente que la gerencia es un elemento esencial que implica la administración y la conducción del programa para el logro de los objetivos institucionales, es el punto de partida req uerido para reorganizarlo y actualizar la estrategia nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud y Protección Social ha venido realizando esfuerzos encaminados a mejorar y fortalecer en forma unificada la capacidad de respuesta operativa de los trabajadores del programa, para lo cual se han definido e implementado procesos exitosos de formación, capacitación, evaluación y certificación de este recurso en los departamentos, basados en la titulación de técnicos operativos en prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores a partir de las normas de competencia laboral definidas para tal fin en la mesa sectorial. En adelante, las direcciones territoriales de salud tendrán la obligación de garantizar la vinculación de personal que cumpla con este requisito en todos los programas de prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores en el país. El siguiente paso, a corto plazo, es la definición del perfil gerencial que se requiere para los programas territoriales y para iniciar un consecuente proceso de capacitación y formación.

Componentes fundamentales y específicos de la estrategia de gestión integrada Los componentes fundamentales y específicos de la Estrategia de Gestión Integrada para el dengue son la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, el manejo integrado de vectores y la atención integral de los pacientes. Estos componentes constituyen las medidas de intervención en salud pública dirigidas a causar un impacto en los

Capítulo 12 - Conclusiones y reflexiones finales factores determinantes socioeconómicos, políticos y culturales que originan las causas del dengue. Estas medidas pretenden evitar el surgimiento y la consolidación de patrones o condiciones de vida social, económica y cultural, que contribuyen a elevar el riesgo de la enfermedad. Los procesos que determinan la transmisión del dengue no se distribuyen al azar; su magnitud, trascendencia y distribución son variables. Sus causas inmediatas están vinculadas al saneamiento del medio domiciliario, y a la existencia y persistencia de criaderos asociados a las conductas y el comportamiento individual, familiar, comunitario e institucional 10. Lo anterior plantea la necesidad de adoptar bases y estrategias de promoción de la salud, para garantizar respuestas sociales en salud, sostenibles por parte de las diferentes instituciones, los sectores de gobierno y la sociedad en general. La OPS/OMS ha planteado, desde hace más de una década, que los nuevos programas de prevención y control del dengue deben basarse en la promoción de la salud, la cual es vista como un bien social colectivo necesario para el desarrollo social, económico y personal, y que influye en la calidad de vida 10. La promoción de la salud puede considerarse como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva 11. Otra perspectiva es la que asume que la promoción de la salud es un proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un mayor control y mejoría de su propia salud 12. El desarrollo de una política basada en la promoción de la salud requiere la elaboración de políticas favorables a la salud, a la creación de medios ambientes favorables, al desarrollo de aptitudes individuales, a la potenciación de la acción comunitaria y a la reorientación de los servicios sanitarios 13. La elaboración e implementación de políticas intersectoriales favorables posibilitan un abordaje desde diferentes enfoques. La promoción, prevención y control integral del dengue, requieren un enfoque intersectorial efectivo mediante el ajuste y la coordinación de las políticas públicas de otros sectores con responsabilidad en el problema, como Planeación Nacional y los ministerios de Obras Públicas, Ambiente y Desarrollo Sostenible, Vivienda, Ciudad y Territorio, Educación, Comercio y Turismo, que contribuyan a reducir la alta carga social y económica que producen las complicaciones, mortalidad y morbilidad por dengue en la población. Entre los aspectos que requieren el desa-

rrollo de acciones de cabildeo y negociación con los sectores señalados, para ajustar e incluir en sus políticas las metas de salud relacionadas con el suministro de sistemas confiables y seguros de abastecimiento de agua, sanidad y manejo de desechos sólidos, están los que contribuyan a: reducir la disponibilidad de hábitats potenciales para la producción larvaria; adoptar e implementar códigos y normas reguladoras sobre el diseño y construcción de casas, edificios y lugares de trabajo saludables a prueba de mosquitos, y urbanizaciones con adecuados servicios públicos; recopilar y suministrar información sobre ecosistemas y hábitats en las ciudades y sus alrededores, y en comunidades pequeñas en alto riesgo de dengue; evaluar el impacto de las repercusiones de las diferentes estrategias de control de A. aegypti en el ambiente; apoyar la investigación formativa de tipo cualitativo sobre identificación de patrones de conductas y prácticas de riesgo de la población; elaborar, probar y poner en práctica modelos de educación sobre salud en diferentes segmentos de la población, a partir de las líneas de base; aumentar las capacidades y oportunidades de los miembros de la comunidad educativa para mejorar la salud, la calidad de vida y las oportunidades de desarrollo humano y social; facilitar la comunicación oportuna de mensajes de alerta de brotes a los turistas y a la industria hotelera, para reducir el riesgo de exposición a la infección de personas vulnerables que procedan de áreas no endémicas; fomentar la fabricación y utilización de recipientes para almacenar agua y de sistemas de aire acondicionado diseñados a prueba de mosquitos; mantener programas regulares para la inspección, vigilancia y control en puertos y aeropuertos, para la desinfección de naves, y para certificar que los neumáticos importados estén secos y libres de plagas a su llegada a los puertos y aeropuertos; recolectar y disponer de los automóviles inservibles y la chatarra doméstica, y promover la recolección y el reciclaje de llantas usadas, y de recipientes de plástico, aluminio, vidrio y otros 14,15. La creación de ambientes saludables es uno de los elementos esenciales en la promoción de la salud, dado que repercuten en las causas ambientales que producen el daño. Uno de ellos es la estrategia de entornos saludables, centrada en la promoción, prevención y protección de la salud, con enfoque diferencial y con carácter participativo, que contribuye al mejoramiento de las condiciones de salud de las poblaciones y su entorno, al promover estilos de vida saludables complementados con intervenciones individuales, familiares, sociales e institucionales para el mejoramiento del entorno. Estas 243

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R intervenciones deben desarrollarse y consolidarse en los hogares, barrios, localidades, escuelas, sitios de trabajo, lugares de esparcimiento y otros, para ofrecer protección a las personas frente a las amenazas para su salud y, a su vez, amplían los conocimientos y capacidades para identificar los riesgos y actuar oportunamente frente a ellos 16,17. El abordaje integral de la estrategia contempla el saneamiento ambiental, el abastecimiento de agua, la higiene e infraestructura física, el fortalecimiento de principios y valores para vivir en sociedad, y el desarrollo de habilidades y competencias para la toma de decisiones favorables para la salud y el bienestar. La estrategia en el país se ha enfocado hacia una vivienda saludable, para el mejoramiento del entorno ambiental de la familia, y hacia la escuela saludable 17. El Consejo Nacional de Salud Ambiental (CONASA) y los Consejos Territoriales de Salud Ambiental (COTSA) son espacios legales para la elaboración, ejecución y evaluación de políticas públicas intersectoriales que contribuyen al mejoramiento de los entornos saludables en el país 18 . Este abordaje favorece la implementación de medidas sostenibles de prevención primaria, dirigidas a reducir las causas y los riesgos ambientales que favorecen la transmisión del dengue. También, se constituye en la herramienta básica para la planeación, ejecución y evaluación de las acciones regulares de prevención y control de los factores de riesgo. Las medidas de manejo ambiental son uno de los métodos para prevenir y controlar los vectores. Buscan cambiar el ambiente con el fin de prevenir o minimizar la propagación de los vectores y el contacto humano con el vector infectado, destruyendo, alterando, eliminando o reciclando los recipientes no esenciales que sirven de hábitats larvarios 19. Los métodos recomendados son la modificación ambiental, la manipulación ambiental y los cambios en la conducta humana. En la modificación ambiental está la instalación de sistemas confiables para el suministro de agua, incluyendo conexiones a la vivienda. La manipulación ambiental comprende el manejo de recipientes esenciales, con acciones como vaciar, limpiar y restregar frecuentemente los tanques de almacenamiento de agua, floreros y equipos de aire acondicionado en las habitaciones, y en el peridomicilio, manejar o eliminar las plantas ornamentales o bromelias que acumulan agua en las axilas de las hojas, reciclar o eliminar los recipientes desechables, limpiar las canales y proteger las llantas almacenadas contra la lluvia. Finalmente, otro método es el cambio en la conducta de los seres humanos, aspecto sobre el cual se han desarrollado 244

experiencias exitosas en el país 20, a partir de la identificación de las conductas relevantes de riesgo de dengue, sus barreras y factores facilitadores, para influir en la transmisión de la enfermedad. Este cambio conductual debe ser individual, comunitario e institucional, mediante la movilización y comunicación social, enfocado a reducir en forma permanente los hábitats larvarios de A. aegypti 7. Otras medidas factibles de prevención primaria que se deben considerar, son el uso de cortinas tratadas con insecticidas para las ventanas, mallas y cortinas de puertas de entrada o de armarios para el control del vector en el hogar, el trabajo, las escuelas, hospitales y otros sitios, y las cubiertas de tejido de larga duración en los recipientes domésticos de almacenamiento de agua. En el desarrollo de aptitudes individuales, se debe considerar como prioritaria y permanente la capacitación del personal médico. Se deben incluir en el currículo de estudios de pregrado y posgrado de profesionales de salud, los temas esenciales para la detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del dengue, además de acciones integrales en salud pública; además, para todo profesional de la salud que vaya a trabajar en áreas endémicas, la obligación de recibir cursos de inducción certificados que incluyan el manejo clínico integral, la evaluación de la calidad de la atención, la vigilancia epidemiológica y las acciones en salud pública necesarias en este evento. La capacitación de los gerentes que lideran y conducen los programas en el nivel territorial, es fundamental para el fortalecimiento de una capacidad de respuesta técnica operativa eficiente y efectiva, y para el trabajo interdisciplinario y multisectorial. Esta es una estrategia fundamental que debe impulsar prioritariamente el Ministerio de Salud, para mejorar y consolidar la capacidad institucional de las direcciones departamentales y distritales de salud. La participación comunitaria es un eje fundamental para la sostenibilidad de las acciones de promoción, prevención y control del dengue. Este es un proceso social en virtud del cual grupos específicos de población, que comparten algunas necesidades, problemas o centros de interés y viven en una misma comunidad, tratan activamente de identificar esas necesidades, problemas o centros de interés, toman decisiones y establecen mecanismos para atenderlos. Es necesario que este proceso se convierta en una actividad regular y rutinaria 21. Se puede potenciar la participación de la comunidad mediante procesos de movilización y comunicación social, que permitan reunir a todos los aliados sociales intersectoriales, factibles y prácticos, con un enfoque

Capítulo 12 - Conclusiones y reflexiones finales conductual que logre un vínculo entre la conducta y los comportamientos sobre la prevención y el control del dengue; además, ayudar en la prestación de recursos y servicios, y fortalecer la participación comunitaria para la sostenibilidad y autosuficiencia 22 . Esto requiere el concurso de profesionales de las ciencias sociales en el equipo técnico del programa, que incluyan y consoliden en la rutina los procesos de movilización y comunicación social, a partir de la investigación cualitativa para conocer las conductas y comportamientos de individuos, familias, comunidades e instituciones para la prevención y el control del dengue. Para garantizar el éxito de la implementación de la Estrategia de Gestión Integrada para el dengue, se requiere no sólo la reorientación técnica y estructural de los programas en todos los niveles, sino también, el manejo regionalizado y descentralizado de los municipios para fortalecer las capacidades regionales y locales. Para que sean eficaces, estos programas deben tener apoyo político y financiero, coordinación intersectorial eficaz, liderazgo político adecuado, investigación en ciencias sociales centrada en la modificación del comportamiento, preparativos para atender situaciones de emergencia y respuesta adecuada, y conciencia sobre las repercusiones económicas de los distintos componentes del programa 23. La sostenibilidad de la estrategia de gestión integrada únicamente es posible si existe una sólida y persistente voluntad política, coordinación y trabajo intersectorial y multidisciplinario, participación social, aplicación y reforzamiento de la legislación sanitaria y el soporte técnico necesario. Se debe apoyar el desarrollo de la asistencia sanitaria integral, basada en metodologías y técnicas sencillas, prácticas y con pruebas científicamente sólidas, socialmente aceptadas y aceptables, que estén al alcance oportuno de los grupos familiares y la comunidad, que sean costo-efectivas y que incentiven la autorresponsabilidad y la autogestión de la comunidad 24. El segundo componente fundamental de la Estrategia de Gestión Integrada es el manejo integrado de vectores. Este es un proceso que pretende reducir o interrumpir la transmisión de A. aegypti y que consiste en la utilización de métodos diversos que combinados producen sinergias para impactar las poblaciones vectoriales y la transmisión de la enfermedad, incluido el uso racional de insecticidas. Se debe tener en cuenta que en la dinámica de la transmisión del dengue hay que diferenciar las acciones regulares de control vectorial de las acciones de control de brotes epidémicos (contingencias).

Precisamente, unas de las grandes debilidades operativas de los programas en las direcciones territoriales de salud, son la inexistencia de actividades de prevención y control regular de la transmisión del dengue, y el uso indiscriminado y persistente del control de contingencias como única alternativa, lo que explica la ausencia de sostenibilidad de las acciones regulares. El manejo integrado de vectores debe partir de un proceso de focalización y estratificación, con el fin de que los equipos responsables estén mejor preparados para planificar y evaluar los resultados de las diversas estrategias de control, a corto, mediano y largo plazo. Las actividades seleccionadas deben ser costo-efectivas, intersectoriales y con participación comunitaria, relevantes desde la ecoepidemiología local, sustentables, soportadas y reguladas en un marco legal adecuado 25. Igualmente, para el control oportuno de brotes, se deben tener preparados planes que incluyan acciones de prevención secundaria, la detección precoz de la situación, el tratamiento apropiado de los enfermos y los planes de contingencia hospitalarios. Además, se debe garantizar la recopilación de la información necesaria para la toma de decisiones en el sector y para que la población pueda informarse sobre las medidas de prevención de la enfermedad 26. El tercer componente fundamental y específico de la Estrategia de Gestión Integrada para el dengue, es la atención integral de pacientes. Uno de los objetivos prioritarios incluidos en la estrategia de gestión integrada para la prevención y control del dengue en el país, es la reducción de la letalidad producida por dengue a menos de 2 %. La atención clínica integral de casos, basada en un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, es la estrategia de intervención más costo-efectiva para prevenir y reducir las complicaciones y la mortalidad por el dengue. Por tales razones, se considera que la mortalidad por dengue es evitable, lo cual depende del acceso oportuno de la población a los servicios de salud y de la calidad de la atención médica. Ésta determina en gran medida la ausencia o poca frecuencia del evento, y depende de un conjunto de medidas organizativas y de capacitación que se deben diseñar y adecuar para cada lugar. Una buena inversión para garantizar el adecuado manejo clínico integral del dengue, es la capacitación del personal médico y paramédico que atiende esta enfermedad en las áreas endémicas; es la medida más valiosa e importante. Esta actividad se debe programar, cuantificar, controlar y evaluar. Debe estar dirigida a todo el personal médico y de 245

Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R enfermería que trabaja en la red de atención, y debe enfocarse en mejorar el diagnóstico clínico y la detección precoz de la enfermedad, fortalecer las habilidades y destrezas del recurso humano para hacer un buen diagnóstico diferencial y aplicar una adecuada clasificación clínica 27. Las decisiones de gestión, clasificación y tratamiento que se tomen en los niveles primario y secundario de atención, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente, determinan el resultado clínico del dengue 28. Una buena atención primaria no sólo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de los pacientes. La notificación temprana al sistema de vigilancia en salud pública de los casos de dengue atendidos en atención primaria y secundaria, es crucial para la identificación de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna 29. Existe la necesidad de priorizar la toma de decisiones y el reconocimiento de las diferentes fases de la enfermedad en todo el país. Esto plantea la conveniencia de generar políticas en las instituciones prestadoras de servicios de salud, mejoramiento continuo, capacitación y reevaluación de los conocimientos de estas fases, y tomar una adecuada decisión al momento de dar de alta a los pacientes mediante el cumplimiento de las guías de manejo y de los protocolos estandarizados a nivel nacional. Igualmente, es importante disponer de espacios adecuados donde puedan atenderse los pacientes con dengue, según la clasificación actual y su nivel de complejidad, lo cual garantiza la disminución de las complicaciones, la mortalidad y la estancia hospitalaria por dengue grave 28. La disponibilidad de guías de atención clínica integral de dengue es esencial para establecer pautas comunes de manejo, así como para la distribución funcional de las actividades del equipo médico que atiende los casos de dengue, lo cual disminuye hasta niveles científicamente fundamentados la variabilidad de la práctica clínica. Se deben integrar las áreas de calidad y prestación de servicios, inclusive dentro de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS). Son necesarias la vigilancia y la evaluación de la instauración y la aplicación de las guías de manejo mediante auditorías médicas 30. Una gran oportunidad para mejorar el acceso y la calidad de la atención del dengue en el país, la presenta la estrategia de atención primaria en salud, la cual no se había considerado en el desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fortalecería el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sis-

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tema de salud, llevando la atención al lugar lo más cerca posible al sitio donde residen y trabajan las personas, y constituyendo el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Sin embargo, se debe tener claro que, para alcanzar un desarrollo adecuado de la atención primaria en salud a mediano y a largo plazo, se deben ir introduciendo modificaciones progresivas en la actual red de prestación de servicios. Finalmente, se debe tener en cuenta que la implantación de una verdadera atención primaria en salud no se resuelve únicamente con la promulgación de disposiciones legales y normas administrativas de mayor o menor rango, sino que es una construcción paulatina y constante con los actores del sistema 31. La forma ideal de control o interrupción de la transmisión de una enfermedad, es la prevención primaria mediante la vacunación. Es probable que a corto plazo se disponga de una vacuna contra el dengue que incluya los cuatro serotipos del virus, tenga una respuesta balanceada de capacidad inmunógena y de reacción para los serotipos, buen perfil de seguridad y protección duradera, que permita esquemas de inmunización cortos y prácticos, de fácil aplicación, transporte y almacenamiento, y con costos accesibles para su implementación y sostenibilidad en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Una vacuna para la prevención del dengue no debe ocasionar interferencia con otras vacunas en niños, no debería producir viremia o, en caso de producirla, ésta debe ser aceptable y de replicación útil para una adecuada respuesta inmunológica, pero limitada en su capacidad de replicación en el vector para evitar la transmisión viral por vacuna por los mosquitos 32-34. Esta sería una estrategia fundamental que contribuiría a complementar y fortalecer las estrategias sostenibles de prevención y control del dengue en Colombia, para que tenga un impacto en la morbilidad, las complicaciones y la mortalidad por este evento en los grupos vulnerables y en la población procedente de regiones no endémicas que viajen a regiones endémicas, entre otras situaciones 35. La introducción de una vacuna contra el dengue plantea una serie de inquietudes y es necesario prepararse: no se conocen los costos que tendrá el producto biológico, ni el abastecimiento y disponibilidad de la vacuna, ni la población objeto de la vacuna ni otros aspectos fundamentales para viabilizar su introducción. Esto requeriría el desarrollo de investigaciones operativas realizadas en las áreas endémicas del país que respondan a las inquietudes anteriores.

Capítulo 12 - Conclusiones y reflexiones finales

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Glosario

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Este libro se terminó de imprimir y encuadernar en Julio de 2012, en Bogotá, D.C., Colombia. Se compuso en la fuente Arial MT de cuerpo 10 puntos.